主动脉夹层术后并发急性呼吸窘迫综合征病人俯卧位通气护理的研究进展

王宏雄，谢仙萍

1.山西医科大学护理学院，山西 030001；2.山西白求恩医院 同济山西医院

主动脉夹层（aortic dissection,AD）是主动脉疾病中的常见疾病之一，有疾病进展快、病情复杂、死亡率高的特点，已成为对居民健康造成严重损害的常见疾病[1]。主动脉夹层形成原因为主动脉腔内的血液经过内膜的破口进入主动脉壁中层，从而形成血肿。由于累及的范围不同，主动脉夹层根据Stanford 分型可分为A 型和B 型，其中累及升主动脉的主动脉夹层称为A 型，起源于胸降主动脉但未累及升主动脉的主动脉夹层称为B 型[2]。研究报道，主动脉夹层发病后48 h 内死亡率为50%～68%[3]。随着医疗水平的提高，经过手术治疗病人的病死率显著降低，但病人术后因并发症造成的病死率仍处于较高水平[4]，其主要并发症为神经系统并发症、低氧血症、出血、急性肾功能不全等。病人常会发生进行性呼吸窘迫和顽固性低氧血症，即急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）[5]。机械通气是主动脉夹层术后病人呼吸支持的关键手段，而俯卧位通气（prone position ventilation，PPV）使机械通气的病人呈俯卧式体位[6-7]，此类特殊的通气形式能够使ARDS 病人的氧合得到大幅度改善[8]，其产生效果的机制是由于体位的变化，使重力依赖区萎陷的肺泡得以再次开放[9]，肺组织水肿液重新分布，促进通气/血流比例更加协调，进而使ARDS 病人肺部病变的不均一性有所改善[10]，最终提升病人的氧合情况。PPV 对病人氧合功能的改善有着积极作用，因此，广泛应用在并发ARDS 病人中，但是目前对于俯卧位通气是否有助于改善主动脉夹层术后并发ARDS 病人的通气和氧合功能[11-15]，相关研究并不完善。现将从主动脉夹层术后并发ARDS 的病因、护理措施以及临床实践效果等方面进行综述，指出未来的研究热点，以期为临床实践提供借鉴。

1 主动脉夹层术后ARDS 及其病因

1.1 主动脉夹层术后ARDS

研究显示，主动脉夹层术后低氧血症发生率约为51%[16]。严重的低氧血症不仅会造成病人呼吸障碍，还会引发其他系统的功能衰竭。低氧血症的诊断标准为动脉血氧分压(PaO2)/吸入氧浓度(FiO2) ≤200 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），若PaO2/FiO2≤150 mmHg 则为严重的低氧血症，病人出现低氧血症会延长病人的住院时间，降低病人生存率，严重影响病人的预后[17]。

1.2 病因

1.2.1 疾病自身因素

主动脉夹层由于撕裂导致机体产生剧烈的疼痛，从而导致应激反应的发生，使体内的炎性因子被激活，诱发全身的炎性反应。炎性反应发生后，肺部血管的通透性增加，使肺部发生进一步的损伤，降低肺顺应性，从而增加发生低氧血症的概率[18]。

1.2.2 体外循环因素

在主动脉夹层手术中，主动脉夹层需要在深低温停循环下的条件下完成手术，此手术方案会导致肺组织缺血再灌注，从而使肺损伤加重。体外循环还会影响肺泡通气，进而使肺泡萎缩，肺泡的萎缩造成肺不张，从而使通气/血流比值降低[19]。以上过程都会造成低氧血症。

1.2.3 大量输血因素

由于主动脉夹层术中出血多，而大量失血会造成贫血，故需要输入大量库存血来进行纠正，大量输血会损伤肺功能，极易发生低氧血症[20]。

1.2.4 其他因素

长期吸烟会导致病人咳痰较多，无法排出，进而发生下呼吸道感染。此外，肥胖、肾功能异常等原因以及D-二聚体的升高，都将会造成病人发生低氧血症[21]。

2 护理措施

应密切监测血氧饱和度、心率、呼吸、血气分析以及痰液的颜色、量、性状、肺部呼吸音，及时评估病人谵妄状态，做好镇静护理，及时调整用药。

2.1 肺保护性通气

2.1.1 俯卧位通气

通常病人术后会采取30°～45°半卧位，每隔2 h 翻身1 次预防并发症发生，近年来早期采取俯卧位通气已成为术后改善低氧血症的有效手段，但对于存在颅内高压及全身多发性骨折的病人应禁用。当俯卧位时间＞12 h/d 时，会降低病人的死亡率[22-23]。对病人进行俯卧位通气治疗时应成立护理小组，密切观察病人的生命体征，做好管路管理，及时清除气道分泌物，保持传感器在正确位置，心率、血压变化幅度过大时应尽快停止俯卧位通气。

2.1.2 机械通气策略

一般为同步间歇指令-容量控制通气(VC-SIMV)模式，根据生命体征和血气分析结果及时调整呼吸机参数，无创正压通气（NPPV）可改善氧合指数,一定程度改善心功能，预防肺不张, 缩短病人的住院时间[24]。

2.1.3 呼气末正压通气(positive end expiratory pressure，PEEP)

较高的呼气末正压是ICU 标准的治疗方法，PEEP 设置为5～10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）较为安全，不建议超过15 cmH2O，可使病人呼气末肺泡扩张，改善通气血流比例，从而改善氧合状况[25]。

2.1.4 肺复张

肺复张手法可以有效治疗肺不张及急性呼吸功能不全，可提高通气期间的氧合，改善肺顺应性，每隔30 min进行1次持续气道正压（CPAP），其压力设定为40 cmH2O,维持15 s 可降低炎性细胞因子水平，在肺复张过程中会增加气道和胸腔压力[26]，因此护士应密切关注有创动脉血压、心率、中心静脉压等血流动力学情况，遵医嘱使用血管活性药物，血流动力学条件不充分时应停止肺复张。针对肥胖病人，可采取逐步肺复张治疗[27]。

2.2 气道护理

2.2.1 湿化治疗

经鼻高流量湿化氧疗，可迅速改善氧合，减少鼻咽阻力，也可对气道起到保护作用，促进病人咳出痰液。应主动、被动湿化相结合，维持气体流量在40～60 L/min，温度37 ℃，维持氧浓度在60～100 mmHg，血氧饱和度在88%～98%[28]。

2.2.2 清除痰液

不间断式负压密闭式吸痰，吸痰压力调节为80～120 mmHg，能降低病人对吸痰导致的不适，还可减轻气道黏膜损伤，预防呼吸道感染，按需吸痰，操作应保持无菌，每次以彻底吸尽气道内分泌物为准，同时不影响病人生命体征。可进行声门下吸引，持续声门下吸引可及时清除声门下滞留物，条件允许时应持续吸引，声门下予以5 mL 生理盐水注入，5 min 后予以负压连接，维持负压在40～50 mmHg[29]。还可进行翻身、叩背，利于痰液排出。

2.2.3 预防感染

危重症病人口腔环境差，黏膜抵抗力弱，因此发生感染的风险增加，研究表明氯己定可有效降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率[30]。口腔护理频率每日3次，棉球不可过湿，防止病人误吸。此外，还可以预防性使用抗生素避免发生肺部感染。

2.3 拔管

当病人达到拔管条件时应先充分评估病人血气分析值、血流动力学情况是否稳定，呼吸道是否通畅，呼吸功能是否恢复，拔管后持续面罩吸氧，进行雾化吸入，指导病人缩唇呼吸、有效咳嗽训练，密切观察低氧血症先兆症状，及时给予对症处理，避免病情复发导致再次插管。

3 俯卧位通气的临床效果

3.1 有利于改善病人的通气及氧合功能

付祥真等[31-32]研究结果显示，俯卧位通气病人的pH、PaO2、二氧化碳分压（PaCO2）和PaO2/FiO2与常规仰卧病人相比均有明显改善，且随着时间的变化，俯卧位通气病人PaO2、PaO2/FiO2的升高较常规仰卧组更明显，表明俯卧位通气对病人氧合功能的改善有着积极影响；主动脉夹层术后出现二氧化碳（CO2）潴留的原因主要为通气功能暂时受损，随着时间的延长加上通气体位的改变，促进病人通气功能的恢复，使PaCO2逐渐降低至正常水平，由此更加证明俯卧位通气对此类病人的通气功能改善有着促进作用。从俯卧位的生理角度来分析其改善原因，病人通气功能的障碍主要是由于CO2呼出不畅且氧气供应不足，从而导致缺氧以及CO2潴留；换气功能的障碍主要由肺内炎性渗出增多导致气体交换受损引起，氧气在气体交换过程中出现障碍，从而导致低氧血症的发生，病人实施俯卧位通气后，因为体位的变化，重力依赖区萎陷的肺泡得以再次开放[7]，重新分布肺组织水肿液，使得通气/血流比例恢复正常，ARDS 病人肺部病变的不均一性有所改善[8]，提高病人氧合指数。

3.2 有利于病人康复

此外，体位的改变对肺部分泌物引流有促进作用[9]，可使肺部感染风险减弱[10]，还能够减轻腹部器官以及心脏结构对于肺部的压力，降低呼吸做功，使得病人消耗减少，可有效避免由PEEP 导致的肺部损伤，对病人的康复有所帮助；从力学角度来看，俯卧位通气存在着明显的重力影响，加上机械辅助排痰等物理治疗使得引流效果更显著，使得病人的肺通气功能与换气功能得到改善[33]，使机械通气治疗效果更加明显，从而纠正了低氧血症及高 CO2状态，使得病人的呼吸系统症状得到有效改善，降低了因呼吸机依赖而导致脱机困难的发生，甚至避免气管插管[34]。

3.3 有利于缩短机械通气时间及住院时间

机械通气辅助治疗是改善病人缺氧和CO2潴留的重要手段，现今临床应用较广泛。有研究认为，长时间采取单一体位会影响病人肺部血液循环，且容易导致痰液聚集，从而影响治疗效果。Douglas 等[35]首次报道了俯卧位对于急性呼吸衰竭病人动脉氧分压的影响，其研究结果发现俯卧位可以显著提高气管插管和自主呼吸的急性呼吸衰竭病人的动脉氧分压，同时使得病人的吸入氧浓度下降。此后，俯卧位通气作为辅助治疗策略以及肺保护通气措施，被普遍用在成人ARDS病人中，大量随机对照研究的结果显示，俯卧位通气可以使病人的氧合得到显著改善，降低肺损伤的严重程度，并可能降低死亡率[36-39]。Koulouras 等[40-42]研究结果显示，俯卧位通气能够缩短ARDS 病人的机械通气时间和ICU 住院时间。通过将俯卧位通气用于主动脉夹层术后并发ARDS 病人，对比俯卧位通气对主动脉夹层术后并发ARDS 病人的机械通气时间以及ICU住院天数的影响，结果发现俯卧位组病人的机械通气时间低于常规卧位组机械通气时间, 提示在俯卧位通气过程中，病人的通气以及氧合功能皆获得了提升，且有利于分泌物的引流，从而更好地增加了病人的氧疗效果，削弱了对病人血流动力学以及呼吸的影响，最终实现了尽早拔管的目的，为后续治疗赢得宝贵时间，提高生存率[43]，救治成功率，减少病人的治疗费用，减轻家庭负担。因此,俯卧位通气有助于缩短主动脉夹层术后并发ARDS 病人的机械通气时间和ICU 住院时间。

4 小结

随着医学技术的发展和进步，主动脉夹层手术成功率逐步增高，但并发症发生率也处于较高水平，护理人员面对主动脉夹层术后并发症，应做好护理评估，争取早发现、早诊断、早护理，在做好基础护理的同时应重点关注病人的生命体征、意识及四肢的活动情况，以及病人出血量以及尿量等指标，熟练掌握多种仪器的使用，发现异常情况后应及时向医生进行汇报，同时兼顾意识清醒病人的心理护理，增加病人战胜疾病的信心。由于疾病的复杂性、危险性、紧急性，目前护理领域尚未形成统一的护理模式。我国有学者采用集束化干预策略对主动脉夹层病人进行护理，已取得一定成效[44]，但仍有待进一步改进和提高，未来对主动脉夹层病人应努力探寻高质量的护理模式。