浅析新医改背景下公立医院内部控制的问题及解决措施

祁 爽 临汾市妇幼保健院

市场经济发展使得医疗改革持续深入，致使公立医院被动进入市场化环境，加上公立医院内部结构复杂，即使将公立医院财政纳入政府财政预算体系，仍然存在自身投入产出比较低的可能，因此，加强公立医院内部控制、规避行业风险成为未来工作重点。

如果公立医院仍然延续以往的内部控制手段，很难满足公立医院创新发展需求，所以需要结合新医改背景进行创新，并依据相关法律法规完成经营环节的整体优化，进一步梳理财务与业务流程，实现资源合理分配，将管理风险降至最低。

一、公立医院内部控制概述

(一)概念

以公益性原则为基础，根据市场现状建立可持续发展、合理合法、风险可控、优质高效的运营目标，结合医院内部运营与管理情况形成相互监督的业务组织形式与职责分工制度，一般被称之为公立医院内部控制。

(二)性质

内部控制在现代医院管理中扮演着重要角色，是一种具有内部约束作用的新型管理机制。内部控制机制形成复杂，需要与上级主管部门、财政部门以及审计部门商议，明确相关要求后，再结合自身运营状况建立。要想在激烈的市场竞争中长期稳定发展，必须意识到内部控制的重要性，不能简单地通过外部环境与政策扶持或督促完成，因此公立医院在看待内部控制时，必须保持积极主动。

公立医院性质特殊，属于非营利性医疗机构，所以需最大程度地发挥其公益属性，始终坚持以人民群众为中心，在开展内部控制工作时，需与营利性民营医院进行区分。

(三)内容

目前内部控制主要涉及两方面，即单位层面与业务层面，前者主要包括制度建设、机制建设、流程建设以及队伍建设等；后者包括预算管理、资产管理、合同管理、信息系统管理以及收支管理。在实施内部控制时，还需要定期对成本预算、财务状况等报告加以分析，保证数据真实有效。

公立医院内部控制涉及五点要素：内部控制监督、信息沟通、工作活动、行为风险评估以及环境氛围。实施内部控制时，需要加强各部门、科室之间联系，建立氛围良好的医院内部控制环境，就可能潜在风险的问题进行评估，做好信息沟通，创建信息化控制体系，审计部门需做好内部控制监督，实现内部控制效果最大化。

二、新医改背景下加强公立医院内部控制的重要性

首先，内部控制可以规范会计行为。公立医院财务收支复杂，数据繁多，稍有不慎便会出现疏漏，通过实施内部控制能够使财务流程更严谨、财务会计行为更规范，使得各项数据更加真实可靠、完整全面，为后续发展目标建立与重大决策提供依据。

其次，内部控制能够规避各类风险。受市场机制变化影响，许多民营医院进入医疗市场，在一定程度上给公立医院业务开展与制定经营决策带来了冲击，通过完善内部控制体系，有助于提高自身软实力，加强风险控制与预防，确保相关工作有序进行。

再次，内部控制有助提高经济效益。完整的内部控制有助于公立医院及时发现自身潜在的风险，建立应对方案，从容应对，避免产生资源浪费，提升整体经济效益。

最后，内部控制可为医院发展指明防线。内部控制在一定程度上可以约束、规范经营行为，便于相关政策与法律法规落实，形成严格高效的管理制度，规范财务管理工作流程，实现资源合理分配，提高医疗服务质量与核心竞争力。

三、新医改背景下公立医院内部控制潜在问题

(一)相关人员内部控制意识淡薄

为顺应市场变化，许多公立医院尝试结合自身情况建立内部控制制度，但受经济、地域以及观念等方面差异影响，造成内部控制制度实际落实情况参差不齐，甚至有些公立医院内部控制制度缺乏实际效用，仍然沿用以往管理理念。还有些公立医院虽然落实了内部控制制度，但多数工作人员无法深入理解与认知，造成其内容与财务部门工作内容混淆，简单地认为内部控制仅由财务与审计部门负责即可，其他部门及员工无需参与。部分基层工作人员认为所谓内部控制应由管理层执行，长此以往，公立医院内部控制便会变得淡薄，出现员工无法配合的现象，对相关问题漠不关心，严重影响内部控制有效性。

(二)缺乏完整的内部控制体系

从整体上看，部分公立医院在落实内部控制时，缺少与之匹配的科学内部控制体制，在出现问题后，发现无据可依。加上公立医院性质特殊、人流量加大、数据繁杂，出于对工作效率的考量，常选用上传下达的方式进行反馈，缺乏规范化内部管理体系，容易产生纰漏。有些公立医院内部并未设置科学合理的内部控制机构，致使在实际开展工作时，无法对职责权限进行划分，缺少相对应的岗位设置，在缺乏明确、清晰的职能部门情况下，一旦出现问题，将无法第一时间落实相关责任，存在多方推责的现象，严重影响内部控制效率与质量，内控工作有效性与执行力也会受到影响，所以公立医院结合实际情况构建完整、全面的内控制度势在必行。

(三)缺乏专业内部控制人才

从实际应用来看，多数公立医院管理部门工作人员是从其他岗位调度而来，如临床医生，这些人在管理领域上的知识密度相对欠缺，管理经验匮乏，无法结合实际情况选用新型管理模式，许多医院依旧沿用传统管理模式，重点对收支情况、资产、人事等工作进行常规管理，缺乏管理科学性，造成工作质量与效率无法保证。另外，公立医院在开展内部管理时，务必督促相关工作人员深入了解医院内部各类事务，具备一定的组织与管理能力和专业常识，从而深度挖掘潜在问题，建立符合医院发展趋势的内部管理体制，保证各项工作有序进行，但多数医院在人员设置上还有待提高。

(四)内审机构建设有待提高

内审作为公立医院内部控制的重要环节，应受到高度关注，只有保证内部审计工作的有效性，才能提升院内相关工作的规范性。从实际上看，多数医院内部审计工作落实不到位，效果无法达到预期标准，原因在于医院还未意识到内部审计工作的实效性与实际作用，也没有结合院内实际情况构建内部审计机构或部门，有些医院即使建立了内审机构，也没有严格依照相关管理标准开展工作，做事敷衍、流于表面，内审相关工作仍然由财务部统筹监管，不仅增大财务部与审计部门工作压力，还无法保证效率、精准度以及可靠性，部分缺乏职业素养的工作人员便会出现舞弊、谋私利等行为，影响审计效果。不仅如此，如果公立医院实施内部审计时，缺乏与之对应的准则，或缺乏有效的监督管理，将严重降低审计工作质量，甚至影响医院整体经济效益。

(五)风险评估机制有待完善

由于公立医院性质特殊，内部结构相对复杂，潜在的风险较多，若不加大防范力度，容易影响公立医院实际运营情况及经济效益。常见风险因素涉及管理、财务以及医疗等方面，要想做到科学防范，就必须深度挖掘风险因素，做好风险评估。而目前大多数医院缺乏相应的风险评估机制，即便风险评估完善，也会因人员专业性、资源分配等问题降低风险评估可行性与科学性，致使无法通过风险评估精准了解到公立医院运行中潜在的安全隐患。风险评估结束后，需要结合实际情况进行细致规划，构建与之对应解决方案，为后续遇到相似风险时提供依据。从实际来看，部分公立医院风险评估缺乏科学性，致使医院内部员工没有意识到潜在的风险，无法及时规避风险、建立相应解决方案，将重心放在后续控制上，不仅无法发挥内控有效性，还会造成内部控制体系失衡，甚至影响医院既定利益。

(六)信息化建设程度不高

我国正处于信息技术高速发展的时代，合理运用现代信息技术有助于推动医疗服务发展，提高工作效率与质量。目前，绝大多数公立医院意识到信息化建设的重要性，并结合自身运营情况构建信息管理系统，方便相关人员开展工作。但实际上，有些医院存在重业务、轻管理的现象，信息化系统更多用于医疗业务、患者信息汇总等工作中，未在内部控制中合理应用信息化建设，致使人力资源、财务等相关管理效果偏差，长此以往便造成部门间信息交流不全面、不通畅，增大医院内耗、资金管理等方面的风险。

四、解决新医改背景下公立医院内部控制现有问题的创新举措

(一)加强宣传，明确内部控制重要性

首先，公立医院管理层必须具备与时俱进的发展眼光，顺应时代发展趋势，明确内部控制的重要性，树立榜样意识，做好院内宣传，使全体员工思想上升到新高度，为内部控制管理有序开展提供保障。实施内部控制时，医院可结合实际情况建立奖惩机制，提升员工参与度，在强化自身意识的同时，配合相关部门开展内部控制。其次，管理层人员在进行重大抉择和相关问题管理时，务必意识到内部控制的重要性，提升执行力度，在确保原有经济效益的同时，尽可能提升经济收益，完成运营程序优化，提高整体质量。最后，开展内部控制时，必须反复强调全员参与，使全体人员形成合理，提高内部控制实效性。

(二)积极完善公立医院内部控制制度

由于公立医院结构复杂、性质特殊，所以形成的控制制度形式也比较复杂、范围更加广泛，加上公立医院带有公益性质，需要为全体人民群众提供优质的医疗服务，其服务质量直接影响医院口碑，所以建立内部控制制度时，应坚持以医疗业务为重心，综合分析各方面潜在的业务风险，完善内控体系，保证其科学性与合理性。建立内部控制体系时，务必明确划分各部门职能与权责，确保出现问题时，能够在第一时间发掘，了解实际情况，建立解决方案。各部门必须严格依照内部控制制度履行责任，部门间相互制约，将责任制度落实到实处。另外，完善公立医院内部管控制度时，还需要深入分析现行内控工作制度，合理优化，提升内控工作有效性。之后，注意落实新的内控制度，监测市场发展动向，做好随时优化的心理准备，使相关内容更贴近公立医院实际运营特点。

(三)多样化提升内部控制人员职业素养

由于公立医院内部控制相对复杂，所以管理人员专业水平必须过硬。首先，公立医院尽可能对相关管理职位进行划分，坚持“术业有专攻”的原则，提升内部控制管理人员专业性。医院可通过公开招聘的形式，吸纳高水平管理型人才，重点考量这类人才专业能力、发展眼光以及职业操守，从根本上减少管理不专业的现象。新人入职后，快速对其开展培训，使其尽快融入新环境，挖掘潜在问题，参与内部控制管理。其次，医院还需要加强对内部控制人员的管理，要求全体管理人员具备长远发展眼光，具备敏锐洞察力，分析行业与市场变化情况，掌握最新政策与规定，引导其摒弃传统思想，积极学习经济学、管理学以及财务学等相关学科知识，不断充实自己。定期开展思想教育培训，提升相关人员职业素养与内部管理严谨性，培养管理人员责任感与使命感，提高工作质量。最后，公立医院应结合实际情况建立考核制度，给予综合考评成绩高的管理人员实质性奖励，对成绩不好的员工进行访谈、问责，了解实际情况，给予科学合理化建议，充分调动工作积极性，保证工作质量与效率，坚决杜绝、抵制舞弊等不良行为出现。

(四)建立科学合理的内审机构

内审工作开展有效性直接影响内部控制，所以公立医院应结合现有人力资源建立内审机构或部门，明确其工作职责与权限，为内部审计工作有序进行夯实基础。在人力资源配置方面，需要注意所选人员业务能力与职业素养，确保其能够胜任该份工作。完成内审机构建立，应持续加大人员培养力度，确保其能够担负起主体责任与岗位职责，提高内审工作质量。除此之外，公立医院在设置内审机构时，需要让其与领导层直接联系，避免因逐层传达造成工作受扰，同时加强监督工作，确保内审工作独立性。

(五)持续加大风险管理力度

公立医院应积极建立风险管理制度，提高风险管理质量。实际管理时，既要完成内控方面的风险管理，还需要在院内全流程管理中持续全面的渗透风险管理，包括任何部门、任何员工、任何业务与程序等。风险评估属于风险管理的重要环节，只有全面开展风险评估才能有效识别各环节潜在的风险，深究其产生原因，有针对性的建立防范方案，将潜在风险分散开，逐一规避，将可能造成的损失降至最低，促进医院稳定运转。

(六)构建内部控制信息化系统

时代发展使得各类信息技术全面普及，已广泛用于众多领域，同时代替了传统媒体传播途径，如广播、电视、报纸等。公立医院属于社会人员密集场所，更需要结合实际情况巧用新媒体。在建设过程中，积极拓宽内部管理渠道，如创建公众号等官方管理平台，定期推送医疗常识、卫生安全知识以及医院文化建设等吸引群众关注，通过多渠道完成内部控制监督，扩大日常工作与监督范围，让人民群众参与进来，提升内部控制真实性与有效性，加大对违规操作、牟取私利等行为的惩处力度，强化公立医院廉政建设，推动医院长远发展。

五、结语

总而言之，公立医院加强内部控制势在必行，虽然许多医院在实际管理中开始尝试运用内部控制管理理念，但仍然存在诸多问题有待改进，常见的包括内部控制意识不强、管理人员职业素养与专业能力偏低以及内审机构与制度建立不完善等，这些问题严重影响内部控制的落实与发展，因此公立医院必须结合实际情况就相关问题进行排查，建立解决方案，统筹推进内部控制优化与创新，实现内部控制效用最大化，强化公立医院廉政建设，提高核心竞争力，顺应市场发展。■