张杰教授辨治郁证经验探析

刘沁源 邢赛伟 洪靖 唐胜强 张杰

摘要 ：中医郁证分为广义郁证和狭义郁证，广义郁证是由于七情不遂、气机郁滞所导致的一类病证，狭义郁证包括西医学的抑郁症、焦虑症等疾病，其患病率、致残率均高，对患者身心和社会均造成影响，故探索狭义郁证的治法非常重要。 从病因病机、辨治思路、临证分型等方面系统阐述张杰教授治疗郁证的学术思想和临床经验。张杰教授认为郁证以情志失调为主，六郁互杂为辅，肝脾失调为本；治疗上理气开郁，虚实分治，肝脾建中。

关键词：  张杰；郁证；中医；经验；肝脾建中；医案

中图分类号 ：R749.4+1    文献标志码 ：A    文章编号 ：1007-2349（2023）08-0011-03

中医郁证分为广义郁证和狭义郁证，广义郁证是由于七情不遂、气机郁滞所导致的一类病证；狭义郁证一类以心情抑郁，烦躁不安，胸满闷，胁肋胀痛，或喜怒易惊，或咽中如有异物梗阻等症为临床表现的一类病证  ［1］，现代西医学之神经衰弱、焦虑抑郁症、癔症等疾病可以参考郁证进行辨治  ［2］。中医治疗郁证历史悠久，郁的概念始于《黄帝内经》的“五气之郁”。东汉张仲景首次记载“脏躁”和“梅核气”并创甘麦大枣汤和半夏厚朴汤两个方剂治疗这两种病证。元代医家朱丹溪立六郁汤、越鞠丸以治疗“六郁”。明代虞抟在《医学正传》首载“郁证”作为篇名。随着人们日常压力大，严重影响其正常生活，郁证患者逐渐增多。笔者侍诊于张杰教授，对治疗郁证经验进行总结，遂撰此文以飨同道。

张杰，主任医师，教授，国家级名老中医，安徽省国医名师，全国第三批、第五批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局名老中医药专家传承工作室指导老师。从事中医临床、教学五十余年，医术精湛，医德高尚，具有深厚的理论功底和丰富的临床经验。

1 病因病机

张杰教授认为郁证总以情志失调为主，六郁互杂为辅，肝脾失调为本。（1）“惊恐忿怒伤气，气伤脏。”张杰教授认为情志失调易伤及人体气机。由于先天禀赋为肝旺体质以及性格内向易受刺激或后天五志过极，均会导致肝失条达，疏泄失司。（2）《丹溪心法》：“气郁而湿滞……此六者相因为病也  ［3］。”张杰教授认为六郁互为因果，肝失条达，气郁进而化火、酿痰、生湿、积食和血瘀。（3）张杰教授推崇“郁病虽多，皆因气不周流”  ［4］，认为临证要重视调畅气机，肝主疏泄，调畅气机，脾胃为气机之枢纽，肝脾相互为用，促进饮食消化、气机升降、血液统摄。

2 辨治特色

2.1 以人为本 张杰教授认为诊断必须严谨，不能妄加判定，临床上当有情志不舒、气机不畅的症状和情志所伤史并且经过检查，排除器质性病变，才能诊断为郁证  ［5］。张杰教授坚持以人为本的原则，凡事须从患者角度出发，部分患者仅因近期学习、工作、生活压力大而致焦虑、烦躁、失眠等临床症状时，不可随意诊断为“抑郁症”，否则会加重其心理负担，甚至导致病情恶化。《临证指南医案》指出需要患者自己调节，“郁证全在病者能移情易性”  ［6］。张杰教授以患者为本，在治疗中配合调节患者情志，常听其心结，慰其心忧，开其心志。

2.2 调达气血 张杰教授认为治疗郁证首先是治气，理气开郁是治疗郁证的基本原则，如《素问·至真要大论》“疏其气血，令其调达而致和平”，疏其气血，气血通畅，则郁无所存，亦须分虚实而治。实证可根据其证候的不同，用活血、祛湿、化痰、消食、降火等分以治之。如《证治汇补》里面提到郁证治法当先顺气，次开提， 在降火化痰消积方面，应根据偏重治疗。虚证应分脏腑论治以疏肝、健脾，宁心，滋肾。虚实夹杂应该虚实兼顾，此时病程比较长，治疗时应当随时顾护正气，缓缓图之。

2.3 肝脾建中 张杰教授认为，应重视肝脾建中，肝脾同处膈下，共居中焦，相互协同、相互为用，促进气机升降和血液正常运行  ［7］。“凡郁皆在中焦。”中焦脾胃在调畅气机中具有枢纽作用，因脾胃输布气血津液的功能失常导致湿、热、痰、瘀等导致郁证诸病理因素的产生，所以调理中焦脾胃对治疗郁证极为重要。张杰教授将肝脾作为一个矛盾的整體纳入辨治过程，肝脾同治，调和气血，健运中焦，以协调上下，通达内外以治郁证  ［8］。

3 临证分型

3.1 肝气郁结 张杰教授认为该型可见精神抑郁，情绪不定，胁肋胀痛，嗳气，脘痞，舌苔腻，脉弦。情志抑郁，致使肝失条达，气机不畅而成肝气郁结，遵《素问·六元正纪大论》“木郁达之”之旨，调理肝之气血，畅达肝性  ［9］，治宜疏肝理气，畅中解郁，方取柴胡疏肝散或越鞠丸加减。临证合佛手、旋覆花、梅花、郁金助疏解肝郁；合代赭石、半夏降逆和胃治嗳气；合川楝子、当归、郁金、延胡索治胁痛。

3.2 痰气郁结 张杰教授认为该型可见精神忧郁，胸闷胁痛，咽中如有异物梗塞，苔白腻，脉弦滑。忧思伤脾，脾失健运，津液不调，聚湿成痰  ［10］，痰气互结则“咽中如有炙脔”，治宜行气化痰，散结开郁，方取半夏厚朴汤加减。临证方合浙贝母、陈皮化痰；方合温胆汤加瓜蒌清热涤痰；方合越鞠丸治诸郁夹杂。

3.3 痰气郁火 张杰教授认为该型可见急躁易怒，胸胁胀满，口苦咽干，失眠耳鸣，或者嘈杂吞酸，大便干结，尿黄，舌苔黄，脉弦。痰气互结必生郁热，有碍肝胆疏泄  ［11］，治宜疏肝解郁，清热化痰，方取逍遥散合温胆汤，二方均为张杰教授肝脾建中法之常用方剂。临证方合左金丸、瓦楞子制酸；方合丹皮、栀子、夏枯草、龙胆草、黄芩泻肝火；方合增液汤滋阴增液以通便；合酸枣仁、夜交藤以宁心安神治失眠。

3.4 气滞血瘀 张杰教授认为该型可见精神抑郁急躁，头痛失眠健忘，胸胁疼痛，舌质黯，脉弦涩。气行则血行，气滞则血瘀。治宜活血理气，行瘀开郁，方取血府逐瘀汤。临证合郁金行气解郁，清心凉血，青皮疏肝理气，行气开结，治气滞甚；合牡丹皮、延胡索散瘀止痛治血瘀甚。

3.5 心神失养 张杰教授认为该型可见心神不宁，多疑易惊，悲忧欲哭，少寐，舌质淡，脉弦。五志过极伤心，心神失常，此恰合《金匮要略》脏躁病  ［12］，张杰教授认为本证治法重点在“缓”字，治宜养心安神，甘润缓急，方取甘麦大枣汤。临证合酸枣仁、柏子仁、合欢皮宁心安神，合龙骨、牡蛎镇惊安神、平肝潜阳治失眠甚  ［13］。

3.6 心脾两虚 张杰教授认为该型可见头晕心悸，面色无华，失眠健忘，食少，舌淡苔薄白，或者是薄黄，脉细。治宜健脾益气，补血养心，方取归脾汤。张杰教授强调运用归脾汤时，患者舌苔不能厚腻，须舌质淡红，脉象虚才可使用。临证合川芎气血并行治头痛甚。

3.7 肝肾阴虚 张杰教授认为该型可见心烦抑郁，头晕耳鸣，头疼且胀，急躁易怒，肢体麻木，五心烦热，小便赤或黄，舌红，脉弦。郁火伤阴，肾阴亏耗，乙癸同源，肝肾阴亏，治宜滋阴补肾，养阴解郁，方取滋水清肝饮。临证合五味子益气生津，补肾心治失眠甚。

4 典型病案

4.1 病案1 患者吴某，女30岁，2019年4月2日初诊。刻下：情怀抑郁，肝气不舒，胸闷憋气，心烦易怒，倦怠，面色无华，大便干结，舌质黯，苔薄白，脉弦。西医诊断：抑郁状态，中医诊断：郁证，证属肝气郁结，宜疏肝理气，畅中解郁。拟方：柴胡10 g，当归15 g，党参20 g，炒白芍15 g，茯苓20 g，薄荷10 g，炒苍术 15 g，炒白术15 g，炙甘草10 g，麦冬30 g，郁金10 g，姜半夏15 g，川芎15 g，香附15 g，益母草15 g，五味子10 g。共7剂，水煎服，日3次，餐后服用。

二诊（2019年4月9日）药中病机，诸恙皆轻，前方加菟丝子15 g，白芷10 g，制何首乌6 g，共14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

三诊（2019年5月19日）诸恙皆轻，伴头晕，前方加生黄芪30 g，生地15 g，熟地15 g，共14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

四诊（2019年6月30日）前方效著，原方生地加至20 g，熟地加至20 g，加淫羊藿30 g，巴戟天15 g，共14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

按：肝喜条达恶抑郁，其为刚脏，体阴而用阳，为藏血之脏。患者情志不畅，肝不条达，则肝体失于柔和，以致肝郁血虚，则面色无华。气郁则诸郁随之而起，肝血郁结，则舌淡黯。郁久则化火以致伤阴耗气，故见倦怠、心烦。本方以逍遥散合越鞠丸、生脉散加减。方中柴胡引药入肝，川芎、香附、郁金活血行气解郁，使肝郁得以条达；柴胡、当归、白芍三药同用，补肝体而助肝用，血和则和肝，血充则柔肝。“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”患者已有气阴不足，不能过于或大量使用疏肝理气药，恐防耗气伤阴  ［14］，故以茯苓、白术、炙甘草健脾益气，不仅实脾土以防肝木乘之，还使营血生化有源。白术以补脾为主，苍术以醒脾为要，二药一散一补，一胃一脾，则中焦得健，脾胃纳运如常，湿无所聚  ［15］。薄荷透达肝经郁热，疏散郁遏之气。党参、麦冬、五味子三药相合，补润敛三法合用，使津气复生。全方疏肝解郁，气血并调，滋阴生津，而收全效。

4.2 病案2 患者李某，男，28岁，2012年6月22日初诊。刻下：郁闷烦躁，五心烦热，口苦，眠差，大便干结，舌红苔黄厚腻，脉弦。西医诊断：抑郁状态，中医诊断：郁证，证属痰火郁结，宜疏肝解郁，清热化痰。拟方：川芎10 g，柴胡10 g，生甘草10 g，陈皮10 g，黄芩15 g，炒栀子15 g，姜半夏15 g，焦大黄10 g，香附15 g，炒苍术15 g，白芍10 g，茯神15 g，神曲15 g，枳实10 g，郁金 15 g，知母15 g。共7剂，日3次，餐后服用。

二诊（2012年6月29日）诸症为轻，前方加龙胆草10 g，车前子包煎30 g，生地30 g。共 14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

三诊（2012年7月10日）内火清，诸症皆轻，前方继服。共 14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

四诊（2012年7月24日）诸症皆轻，前方继服。共14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

五诊（2012年8月10日）诸症皆轻，但仍有急躁烦闷不安，手心出汗，苔黄厚腻，脉弦滑，此痰火扰心，心神失养。前方去龙胆草、车前子、知母，加炒黄 连15 g，百合20 g，石菖蒲10 g，茯神加至30 g。共 14剂，水煎服，日3次，餐后服用。

按：愤懑郁怒伤肝，肝病克脾，而脾失健运，水液代谢失常，痰湿中生，痰郁日久化热化火，“气有余便是火”，故患者烦躁，口苦，大便干结，苔黄腻。本已脾失健运，痰邪加重阻碍津液运行，火热煎灼津液，致使阴液亏虚，阴虚内热则五心烦热。“善治痰者，不治痰而治气。”本方以柴胡疏肝散合温胆汤、越鞠丸加减。方中以柴胡味苦辛而入肝胆，条达肝气疏郁结，香附、川芎、郁金行气活血，白芍、甘草敛阴柔肝，助柴胡疏肝解郁。半夏、苍术燥湿化痰，陈皮、枳实理气除痰，茯苓、神曲健脾以防生痰。黄芩、栀子、知母三药并用，清实热退虚火。全方疏肝解郁，清热化痰，以收全效。

5 小结

综上所述，张杰教授认为郁证以情志失调为主，六郁互杂为辅，肝脾失调为本；辨治要以人为本，调理气血，治气为本，肝脾建中。临床分为7型，肝气郁结以柴胡疏肝散或越鞠丸加减；痰气郁结以半夏厚朴汤加减；气郁痰火以逍遥散合温胆汤加减；气滞血瘀以血府逐瘀湯加减；心神失养以甘麦大枣汤加减；心脾两虚以归脾汤加减；肝肾阴虚以滋水清肝饮加减。张杰教授的学术思想为现代中医辨证论治郁证提供思路，值得在临床中推广。

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（收稿日期：2022-10-24）