开展预立医疗照护计划服务项目成本核算必要性探析

何春菊，谭 瑾，董粜霞，邓仁丽*

1.遵义医科大学附属医院（护理部），贵州 563000；2.遵义医科大学护理学院

预立医疗照护计划(advance care planning，ACP)作为安宁疗护的核心环节，指支持任何年龄或健康阶段的成年人理解和分享他们的个人价值观、生活目标和未来医疗照护偏好的沟通过程[1]。有研究表明，ACP 是控制医疗支出和更好地利用资源的一种手段[2]，但目前国内外关于ACP 的经济成本分析较为零星且不确定。医疗服务项目成本核算是以各科室开展的医疗服务项目为对象，归集和分摊各项支出，计算出项目单位成本的过程[3]。我国公立医院的医疗服务价格是以医疗服务项目为基础，项目的成本核算是制定收费价格和政府财政补偿的量化依据[4-5]。目前，国内尚未检索到涉及ACP 成本的研究，即无法衡量ACP的经济影响。开展项目成本核算能对ACP 项目成本进行精细估计，益于厘清ACP 定价机制，并以此量化形成ACP 医疗服务项目的支付价格，产生可衡量的经济价值，助力医院精细化管理。

1 国外ACP 成本研究现状

1.1 美国

美国学者就ACP 的经济影响开展了多项研究，Dixon 等[2]系统评价显示，实施ACP 的试验组较对照组可以节省5.67 万～6.49 万美元的医疗保险费用，除医疗成本的减少外，ACP 在减少院内死亡率、30 d 再入院率、ICU 使用率及缩短住院时长等方面均发挥重要作用。Klingler 等[6]纳入的7 项研究中有6 项结果表明，实施ACP 后每例病人的护理费用可降低1 041～64 827 美元，实现净成本的节约。Luta 等[7]纳入了各种环境下涵盖姑息治疗和临终关怀干预措施的经济价值的证据，发现了ACP 在减少资源使用方面的有效性，结果显示使用ACP 等姑息性干预措施可以改善病人的治疗效果、医疗保健利用率和成本。此外，Patel 等[8]开展了一项高质量的随机对照试验研究，以病人死亡前30 d 的直接医疗费用为评价依据，结果发现实施ACP 干预的试验组在费用支出上较对照组低近2.2 万美元，且差异有统计学意义。

1.2 澳大利亚

Nguyen 等[9]利用马尔可夫模型，分析ACP 干预对65 岁以上的有痴呆风险的老年人群是否存在成本效益，通过构建为期1 年的马尔可夫队列模型，研究表明，与常规病情沟通方案相比，为65 岁以上的有痴呆风险的人提供3 次或4 次（每次30～40 min）的ACP 干预具有成本效益，可节省40%的医疗成本，但该研究指出节省成本的前提是ACP 的采用和临终愿望的遵守率至少达到50%和75%。Sellars 等[10]开展一项回顾性病例对照研究，通过估计生命最后12 个月肾脏病病人在医院的费用，得出为病例组病人提供ACP 的平均成本等于病人生命最后12 个月的平均住院成本的0.5%。

1.3 新加坡

Teo 等[11]通过实施老年之家计划（Project CARE）为养老院中1 年内有死亡风险的居民提供ACP 干预和姑息治疗，并选取无任何临终关怀计划的养老院居民匹配对照，分析两组在生命最后3 个月及1 个月内的成本差异，结果显示使用Project CARE 计划的居民在生命最后3 个月的成本费用节省45%，为7 129 新元，最后1 个月成本费用节省48%，为3 703 新元。表明这项有关养老院的临终关怀计划降低了临终时的医疗保健费用，节省了医疗资源。

1.4 爱尔兰

Sullivan 等[12]采用让我决定（Let Me Decide,LMD）评估在爱尔兰的3 所长期护理机构（long-term care，LTC）系统实施LMD-ACP 计划后的总成本分析，该研究的成本分析采用了标准技术对资源进行识别、测量和估值，确定的资源是住院病人住院（按事件和住院时间）和救护车转运；结果表明，实施LMD-ACP后，住院率有所下降，住院事件从27.8% 下降到14.6%，医院死亡百分比从22.9%下降至8.4%，经济分析表明，如果将在机构里实施LMD-ACP 的结果推广到爱尔兰全国范围内，有可能大幅降低住院和救护车转移成本，预计住院成本的减少幅度为每年1 000万～1 780 万欧元，救护车转移成本大约每年减少40 万欧元。

以上各项研究均指出ACP 在降低家庭和政府过度医疗支出上发挥重要作用。但多项研究采用回顾性病例对照设计，无法获得微观的成本数据估计每项资源的使用情况，且大多都侧重于以住院时间或医疗保险费用的利用等作为成本降低的指标，没有完整提出ACP 的成本和资源使用情况。故可采用系统的成本核算方法，明确ACP 的成本核算对象，测算出ACP 医疗服务项目的全部成本，为医疗机构、医护人员及病人与家属提供更大的透明度，让他们了解实施ACP 所涉及的各项成本，使他们在考虑自身需求的前提下，选择是否开展或使用ACP 服务。

2 成本核算

2.1 成本核算方法

国际上使用的成本核算方法主要涵盖以下4 种，成本费用比（RCC）、相对价值单位（RVU）是传统的成本核算方法[13-15]。

2.1.1 RCC

RCC 是通过总成本除以总费用确定的，单个服务的成本可以通过将成本费用比乘以给定服务的费用确定。但是RCC 不能为单个项目的成本提供充分的依据，没有考虑时间和人员方面的差异。

2.1.2 RVU

RVU 是根据所需的技能和所涉及的人员或设备，为每个程序或服务分配多个相对价值单位，用总成本除以总相对价值单位，得出每个相对价值单位的成本。例如病人的住院费用可以通过将病人在每个科室使用的项目的RVU 值相加，将得出的总和乘以每个RVU的科室成本，然后求和估计。RVU 是基于美国医疗保险和救助服务中心（CMS）确定的程序或服务的相对价值，没有考虑整个护理周期的直接和间接成本，可能并不表示服务的真实成本。

2.1.3 作业成本法（ABC）

ABC 指在作业消耗的基础上，采用多步骤分配程序将资源成本分配给产品，并按照成本（即服务或产品）消耗作业、作业消耗（资源）成本的原则分配成本[16]。ABC 和传统方法的显著区别在于间接成本的分配，传统的成本核算主要使用一个成本驱动因素（如直接劳动力或产出量）分配间接成本，无法给出准确的成本，而ABC 侧重于3 个基本前提衡量作业的成本和绩效，即总费用、特定作业或程序的数量以及在每项作业上花费的时间百分比，ABC 方法已被证明比传统成本会计系统更有价值[17]。

2.1.4 时间驱动的作业成本法（TDABC）

由于ABC 过程复杂，需要大量数据收集和分析资源，核算成本费用高昂且方法较为主观，在开展大规模成本核算时可能有些限制，所以Kaplan 等[18]改良了此法并提出TDABC，根据活动实际消耗的时间进行成本估算，以时间为主要成本驱动因素，主要由完成工作所需要的时间、每单位时间的成本两部分组成，将成本归因于一次护理中的每项活动，然后将这些活动成本相加，获得该项服务的成本[18-19]。作为一种微观成本法，它将准确性置于精度之上，即“近似正确而非精确错误”，准确度是成本估算与实际成本的接近程度，而精确性是估算中包含的小数位数[20]。通过关注病人在一个护理周期内实际的花费，对成本进行更精确的估计。TDABC 是ABC 的简化，与传统方法相比，它提供了更精细的成本差异，减轻了风险，并为提高运营效率和减少浪费创造了机会[21]。Koolmees 等[13]在骨科手术领域将TDABC 与传统会计方法进行比较，结果显示，TDABC 是一种功能强大的成本分析方法，这种方法使全髋关节置换术和全膝关节置换术的平均成本分别降低了10 万～12 万美元。

国内用于医疗服务成本核算的方法主要有收入系数法、成本当量法、ABC 和时间驱动作业成本法等[22]。成本当量指各服务项目的成本点数，即同科室各医疗服务项目之间的比价关系，即某服务项目单位成本=[该项目所在科室成本×某服务项目成本当量(点数)]/∑[该科室各服务项目成本当量(点数)×服务例数][23]。收入系数法是将服务项目收入占科室总收入的百分比作为业务费、管理费成本分摊系数从而进行间接成本分摊的方法[24]。目前作业成本法和时间驱动作业成本法因其精细化的特点在我国医疗服务领域应用较多，李丹娅[25]将ABC 引入医院的成本核算中，结果表明，ABC 的应用有助于反映医院项目产品的真实消耗，减少不必要的成本支出，提高成本信息的准确性。高彦兵等[26]将TDABC 引入病理项目的成本核算，建立医疗服务成本核算模型，核算了某医院病理科所开展的医疗服务项目成本，为优化医疗服务流程和资源配置提供依据。北京市早在2018 年就聚焦TDABC 模型开展新增医疗服务项目的申报和成本核算，并将核算的成本数据作为定价的依据[27]。陈恕等[28]将TDABC与传统ABC 成本核算方法进行比较分析，二者核算结果无统计学差异，但是TDABC 在成本结果准确性、运算的便利性和有效配置资源等方面更符合医院实际，这与张伯平等[29]研究结果一致。

2.2 我国医疗服务领域内ACP 的成本核算现状

虽然成本核算方法在我国医疗服务领域已经比较成熟，但对于ACP 和安宁疗护项目的相关研究较为缺乏[30]。ACP 作为安宁疗护的关键组成部分，目前尚未检索到公开文献开展ACP 服务成本研究，因此暂不能为我国验证ACP 成本效益与经济价值提供基础。通过文献检索发现，我国关于安宁疗护的成本研究从2019 年起开始有比较具体的分析。林功晟等[31]通过调查社区安宁疗护服务的数量、费用与成本构成,计算出居家安宁疗护服务的医疗费用各项成本。曹文群等[32]以社区卫生服务中心为据点，开展安宁疗护服务项目成本数据的采集与测算，得出安宁疗护服务的总成本，为安宁疗护的合理补偿提供参考；此外，他们收集了社区开展安宁疗护服务项目所消耗的人力资源、耗费时间、技术难度、风险程度和医务人员工资,计算出安宁疗护项目所涉及的直接人力成本，突显人员技术劳务价值的重要性[33]。

3 我国开展ACP 项目成本核算的必要性

3.1 重视医护人员技术劳务价值，建立正向激励的报酬体系

ACP 服务在应用过程中较少借助医疗器械和医用耗材，主要依靠医护人员的临床经验和知识技术水平。因此，人力成本的核算是ACP 价格形成的关键。通过文献回顾了解到其他医疗服务项目在进行成本核算与分析时忽视了人员的技术劳务价值[33]，从而影响了医护人员开展项目的态度和积极性，也无法保障病人接受医疗服务项目的公平性，导致项目难以落实。ACP 项目的开展更多的是依靠医护人员的专业知识和沟通能力，重视人力资源的消耗，可以更切实地核算成本，进而合理配置人力资源。2012 年我国发布的新《全国医疗服务价格项目规范》，将体现医护人员开展医疗服务的技术难度和风险程度作为医疗服务项目价格形成的因素之一，客观地体现了医护人员开展医疗服务项目时的“含金量”[34]。医护人员作为实施ACP干预的重要组成部分，扮演着教育者、干预者等多重角色[35]。故开展ACP 成本核算要重点关注医护人员的知识水平和技术劳务价值，应将技术难度、风险程度等定价要素纳入ACP 成本核算，激发医护人员开展ACP 项目的活力，通过关注实际的人力消耗，建立正向激励且合理的报酬体系，提高ACP 服务效率。

3.2 建立ACP 项目定价体系，助力医院精细化管理

目前，公立医院补偿主要由政府补助和医疗服务收费弥补，在财政补助不显著的情况下，医疗服务价格的价值尤为明显[36]。ACP 服务作为安宁疗护的延伸，能够将关于临终护理讨论这种非正式形式具体化为医疗机构能广泛开展的ACP 服务项目，从而创造出更大的经济价值。合理的医疗服务价格是保证公立医院正常运营、稳定发展的基础，也是保障病人医疗服务利用公平性和可用性的关键。医疗成本是制定医疗服务项目价格的首要关键因素，医疗服务定价主要基于可靠、透明的医疗服务成本核算数据[37]。自ACP 引入以来，我国就ACP 的应用进行了多次修改与调整。由于ACP 服务所针对的人群特殊性及我国文化的复杂性，我国尚未制定规范的ACP 成本核算系统，暂无科学、合理的ACP 支付价格。在新医改形势下，成本核算有助于加强成本管控，优化医院资源配置，为医疗收费项目的定价提供参考[3]。若没有ACP 项目的成本核算数据，对于应用ACP 服务的医疗机构来说，无法弥补医院成本支出，也无法帮助管理者明确各种成本的占比，从而不能为ACP 的定价提供决策依据。故本研究建议开展ACP 成本核算，使ACP 医疗服务项目成本真实化，ACP 支付价格合理化，医疗机构运营管理精细化，从而推动医疗服务实现良性发展。

4 对我国建立ACP 医疗服务项目成本核算体系的启示

4.1 以信息技术为支撑，构建我国ACP 医疗服务项目成本核算系统

互联网、大数据等信息技术的出现为医疗服务领域增添了新的活力。医院信息系统（HIS 系统）是整合医院成本核算工作的一项数字化管理手段[38]。信息技术能将医院的各种信息和资源整合起来，达到最大化的分配和利用[39]。进行成本核算需要准确的数据录入和统计分析，利用信息系统，将实施ACP 所涉及的每种资源进行数据的归集与分摊，以这些高质量的数据信息为依托，帮助决策制定者评估ACP 服务项目的绩效，以便提供证据证明ACP 服务在提升医院技术内涵、改善医院管理方面的价值。

4.2 制定规范的ACP 使用标准，准确评估项目成本

国内ACP 暂无规范化的执行标准，没有形成通用共识，各种存在异质性的ACP 干预可能会导致ACP服务的成本核算存在差异与不完整。故应以市场需求为导向，建立ACP 实施标准，制定ACP 使用流程，规范医护人员实施ACP 的行为，减少异质性的影响。另外，采用标准的ACP 方法评估该项目的成本，能在医疗资源有限的前提下，以统一的技术管理ACP 的成本支出与成本控制，并通过标准的编制与学习，加大人才培养力度，提升医护人员的标准化意识，进一步推动ACP 服务的宣传贯彻和监督评价。

5 小结

我国暂无ACP 项目的成本核算体系，我国学者可以参考国内外研究成果和经验，开发适合我国ACP 医疗服务项目成本核算系统，厘清ACP 项目的成本构成，制定科学合理的ACP 支付价格，以衡量经济的影响，为我国ACP 服务医保政策制定提供数据依据，促进ACP 在我国的全面发展。