呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤的危险因素分析

丁凯玲,刘 艳,王锦花

(义乌市中心医院 呼吸一科,浙江 义乌 322002)

呼吸衰竭是由于各种原因导致严重呼吸功能障碍而引起的动脉血氧分压降低,伴或不伴有动脉血二氧化痰分压增高而出现的一系列病理生理紊乱的临床综合征[1]。气管插管是临床上用于抢救呼吸衰竭患者的重要措施,主要以增加通气量,改善通气功能,减少呼吸耗氧为目的[2]。但气管插管在使用过程中由于强烈或长时间压力与剪切力会对周围皮肤组织造成局部损伤,且在临床上很难第一时间发现和处理,压力性损伤的发生增加了患者的痛苦,影响疾病的预后,甚至可能引起医患纠纷[3]。有关呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤危险因素尚未完全明确,研究[4]认为可能与患者自身因素、气管插管置留时间过久及环境因素有关。基于此,本研究探究呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤发生的危险因素,为其预防及干预提供指导,现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取义乌市中心医院2018年8月—2021年8月收治的83例呼吸衰竭患者为调查对象,其中男47例,女36例;年龄18～75岁,平均(57.61±5.29)岁;气管导管留置时间1～54 d,平均(8.21±2.37)d;经嘴气管插管80例,经鼻气管插管3例。纳入标准:符合呼吸衰竭的诊断[5];气管插管前没有发生压力性损伤;年龄≥ 18岁。排除标准:患者临床病例资料保存不完整;气管插管时间不足24 h;中途转院或发生死亡;观察期间进行2次或以上插管的患者。

1.2 临床资料收集 自行设计调查表收集患者入院资料,包括:年龄、性别、疾病诊断、气管插管方式、气管材料、留置时间、气管导管是否声门下吸引、气管插管固定装置以及是否有呼吸系统疾病、心血管疾病、消化系统疾病、其他系统疾病。

1.3 压力性损伤评估 记录患者插管时的Braden评分[6],该量表包括感觉、潮湿、活动力、营养、移动力、摩擦/剪切力6项内容,前4个条目1～4分,后2个条目1～3分,总分为6～23分,分值越低代表发生压力性损伤越严重,轻度危险>16分,中度危险13～16分,高度危险<13分。

1.4 气管插管相关性压力损伤(pressure injury,PI)发生情况 参考2016年美国NPUAP发布[7]的PI最新分期标准,包括发生部位、面积、分期。PI可分为1—4期、不可分期PI及深部组织PI。

2 结果

2.1 气管插管相关性压力性损伤发生情况 83例呼吸衰竭气管插管患者发生相关性压力损伤19例(22.89%),共发生相关性压力损伤25处,其中13例患者发生1处,6例发生2处;压力性损伤分期主要以Ⅰ期、Ⅱ期及不可分期为主,发生部位较多的为唇部及口咽部。见表1。

表1 气管插管相关性压力性损伤部位及分期[n(%)]Table 1 Sites and stages of tracheal intubation-related pressure injuries [n (%)]

2.2 气管插管相关性压力性损伤的单因素分析 单因素分析结果显示:年龄、是否使用一次性牙套固定器、气管插管置留时间、插管时活动力、插管时潮湿评分、插管时移动力评分、插管时摩擦/剪切评分与患者发生相关性压力损伤有关(均P<0.05)。见表2。

表2 呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤单因素分析[n(%)]Table 2 Univariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure [n (%)]

2.3 呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤的多因素分析 以发生气管插管相关性压力性损伤为因变量,将单因素分析有统计学意义的6个变量为自变量进行赋值(是否声门下吸引:是=1,否=0;固定器种类:普通针筒=0,一次性固定器=1,一次性牙套=2;插管时潮湿评分:<2分=1,≥2分=0;插管时活动力评分:<2分=1,≥2分=0;插管时移动力评分:<2分=1,≥2分=0;插管时摩擦/剪切力评分:<2分=1,≥2分=0;气管导管留置时间:≥7 d=1,<7 d=0;年龄评分≥60岁=1,<60岁=0),进行多因素Logistic回归分析。结果显示,声门下吸引、插管时潮湿评分<2分、插管时活动力评分<2分、插管时移动力评分<2分、插管时摩擦/剪切力评分<2分、气管导管留置时间≥7 d、固定器种类(一次性牙套)、年龄≥60岁为气管插管发生相关性压力损伤的独立危险因素(均P<0.05)。见表3。

表3 呼吸衰竭患者气管插管相关性压力性损伤的多因素分析Table 3 Multivariate analysis of tracheal intubation-related pressure injuries in patients with respiratory failure

3 讨论

早期调查显示,气管插管相关性PI高达23.73%[8],与本研究结果22.89%相似,说明气管插管患者容易发生医疗器械相关性压力损伤。本研究多因素分析发现,声门下吸引、潮湿<2分、活动力<2分、移动力<2分、摩擦/剪切力<2分、留置时间≥7 d、一次性固定器、年龄≥60岁是发生气管插管相关性PI的危险因素。年长患者机体能力减退,应激反应强烈,而气管插管作为强应激源,会增加相关性PI[9]。长时间气管留置会导致气道损伤及呼吸道感染,留置每增加1天,PI风险增加0.93倍[1]。带声门下吸引装置的气管导管管道较粗,对局部皮肤黏膜损伤加大,故气管插管相关性PI风险较高[10]。一次性固定器、一次性牙套固定使皮肤接触部位破损隐秘难以被及时发现,一旦发现已经形成水疱或破溃甚至溃疡。固定带多为棉带,使用时产生摩擦力,易导致局部皮肤PI[11]。当皮肤状态处于潮湿环境,会增加相关性PI风险;另外,当移动能力下降,无法改变体位缓解自身体重引起的垂直压力,会导致气管装置固定过紧造成垂直压力增加,最终损伤黏膜组织,同时在被移动时管道和皮肤会产生摩擦力,当固定方式不当会导致较大的剪切力,增加患者PI风险[12]。结合PI的危险因素,可从以下几方面加强针对性防御措施:加强医护理论学习;及时评估病情,尽早拔管;采用具备声门下分泌物引流装置的气管导管,改良固定装置使用“工”字发或“Y”发固定导管,选择合适的气管导管,固定导管时松紧适宜,移动患者时注意同步移动导管,减轻力学影响;加强皮肤管理;加强舌操及吞咽功能锻炼;重视患者心理干预。

综上所述,气管插管相关性PI发生率高,声门下吸引、潮湿<2分、活动力<2分、移动力<2分、摩擦/剪切力<2分、气管导管留置时间≥7 d、固定器种类(一次性固定器)、年龄≥60岁均是其危险因素。临床应予以重视,提升临床护士专业技能,采取针对性护理减少相关性PI。