经鼻持续气道正压通气与经鼻无创高频振荡通气在新生儿胎粪吸入综合征机械通气撤机中的应用

刘 洪 王欣睿 李 帅

安徽省阜阳市妇女儿童医院，安徽阜阳 236322

胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS）主要是由于胎儿在宫内或分娩过程中有胎粪混入羊水中，诱发肺组织炎症，导致患儿出生后出现呼吸窘迫，严重时可引发呼吸衰竭甚至死亡[1-2]。机械通气是改善MAS 早期患儿通气障碍的有效方式，能明显降低患儿的病死率[3]。对于新生儿MAS 患儿机械通气撤机后的序贯治疗以无创呼吸支持为主[4-5]，经鼻持续气道正压通气（nasal continuous positive airway pressure，NCPAP）能提高撤机成功率，但该方式易导致鼻损伤、肺出血等并发症的发生，不利于患儿预后恢复[6]。经鼻无创高频振荡通气（nasal non-invasive high-frequency oscillatory ventilation，NHFOV）是近年来兴起的一种新型无创通气模式，其结合了高频通气和NCPAP 的优势，能迅速清除肺部CO2，但其在MAS 患儿中的治疗效果是否优于NCPAP 尚不明确[7]。目前，临床上关于NHFOV 和NCPAP 对新生儿MAS 患儿机械通气撤机中的应用效果及对血气指标的差异研究较少，故本研究对此展开研究，为新生儿MAS 患儿机械通气撤机后的序贯治疗方案制订提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019 年5 月至2022 年5 月安徽省阜阳市妇女儿童医院（以下简称“我院”）新生儿科收治的80例新生儿MAS 患儿为研究对象。纳入标准：①符合新生儿MAS 的诊断标准[8]；②符合《新生儿机械通气常规》[9]中的机械通气指征；③孕龄≥37 周；④患儿家属知情同意。排除标准：①伴有先天性膈疝、先天性心脏病或肺发育不良；②伴有先天性大脑发育畸形；③伴有重度窒息并缺氧缺血性脑病。所有患儿按照抽签法分为NCPAP 组和NHFOV 组，各40 例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本研究经我院伦理委员会批准同意（AHFY129-13）。

表1 两组一般资料比较

1.2 治疗方法

所有患儿均给予抗感染、维持肺功能、吸痰、改善循环、心电监护、机械通气等治疗。机械通气撤机标准[9]：吸入氧浓度（inspired oxygen concentration，FiO2）＜0.40，经皮血氧饱和度＞90%，平均气道压＜8 cmH2O，停止吸入NO 后＞6 h 呼吸平稳，血气无异常。

所有患儿在符合机械撤机指征后采用无创呼吸模式进行治疗：NHFOV 组实施NHFOV 呼吸模式，通气设备选用深圳市科曼医疗设备有限公司的VS-20型呼吸机，参数设置：吸入FiO2浓度在原有基础上增加5%～10%，平均气道压在原有基础上增加2 cmH2O，频率为6～12 Hz，振幅为平均气道压的2～3 倍，具体以看见胸廓震荡为基础。NCPAP 组实施NCPAP 呼吸模式治疗，通气设备选用深圳市科曼医疗设备有限公司的NV8 型呼吸机，仪器初始参数设置：FiO2为0.30～0.40，呼气末正压（positive end-expiratory pressure，PEEP）为4～6 cmH2O，流量为8～10 L/min。参数调节：PEEP 为1～2cmH2O，FiO2为0.05。当PEEP 为2cmH2O，FiO2＜0.30，无呼吸困难表现，血氧饱和度＞90%可考虑无创呼吸机撤机。

1.3 观察指标

①在撤机前和撤机后1、12、24 h 记录两组患儿血气指标，包括动脉血氧分压（partial pressure of oxygen in arterial blood，PaO2）、动脉血二氧化碳分压（partial pressure of carbon dioxide in arterial blood，PaCO2）、PaO2/FiO2。

②统计两组患儿72 h 内撤机失败情况。撤机失败标准[10]：撤机72 h 内，患儿反复呼吸暂停（24 h 内＞4 次），或无创呼吸支持仍呼吸困难，且血氧饱合度不能维持在90%～95%，动脉血气提示PaO2＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），伴或不伴PaCO2＞60 mmHg。计算撤机失败率，统计两组患儿无创呼吸时间、达到全胃肠营养时间。

③统计两组患儿无创呼吸支持期间鼻损伤、腹胀、新生儿持续性肺动脉高压（persistent pulmonary hypertension in newborns，PPHN）、肺出血、颅内出血、气胸等并发症发生情况，根据超声结果，肺动脉血压＞35 mmHg 即判定为PPHN。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计学软件进行数据分析。计量资料用均数±标准差（±s）表示，比较采用t 检验；不同时间点比较采用重复测量方差分析。计数资料用例数或百分率表示，比较采用χ2检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组不同时间点血气指标比较

整体比较：两组PaO2、PaO2/FiO2时间比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步分析，组内比较：撤机后1、24 h，两组PaO2高于撤机前；撤机后24 h，两组PaO2/FiO2高于撤机前，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：撤机后1、12、24 h，两组PaO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组不同时间点血气指标比较（±s）

表2 两组不同时间点血气指标比较（±s）

注 与本组撤机前比较，aP＜0.05；与NCPAP 组同期比较，bP＜0.05。NCPAP：经鼻持续气道正压通气；NHFOV：经鼻无创高频振荡通气；PaO2：动脉血氧分压；PaCO2：动脉血二氧化碳分压；FiO2：吸入氧浓度。1 mmHg=0.133 kPa。

整体比较：两组PaCO2时间、组间、交互作用比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。进一步分析，组内比较：撤机后12、24 h，NCPAP 组PaCO2低于撤机前；撤机后1、12、24 h，NHFOV 组PaCO2高于撤机前，差异有统计学意义（P＜0.05）。组间比较：撤机后1、12、24 h，NHFOV 组PaCO2低于NCPAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.2 两组撤机失败率、无创呼吸时间、全胃肠营养时间比较

NHFOV 组撤机失败率低于NCPAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组无创呼吸时间和全胃肠营养时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组撤机失败率、无创呼吸时间、全胃肠营养时间比较

2.3 两组并发症发生情况比较

NHFOV 组并发症总发生率低于NCPAP 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组并发症发生情况比较[例（%）]

3 讨论

目前，气管插管呼吸机机械通气是改善MAS 患儿通气，促进氧合的有效方式，能明显降低MAS 患儿的病死率[11-13]。但因机械通气需行气管插管，实际应用中易造成呼吸机相关肺损伤，严重者可出现呼吸机相关肺炎等并发症[14-16]。选择合适的无创呼吸支持模式，适当减少机械通气时间和避免撤机失败在新生儿MAS 的治疗中显得尤为重要。

NCPAP 能有效避免气管插管的侵入性操作及人机对抗，提高撤机成功率，降低并发症的发生率[17-18]。高亚等[19]研究显示，NCPAP 呼吸支持可有效避免呼吸窘迫综合征患儿再次插管上机。NHFOV 呼吸模式主要是通过鼻咽管或经鼻气管、面罩将震荡压力波作用于肺部以改善患儿通气状态[20-22]。刘颖等[23]将NCPAP与NHFOV 用于早产儿呼吸窘迫综合征的初始治疗，结果显示NHFOV 对PaCO2的改善效果优于NCPAP。本研究结果显示，撤机后1、12、24 h，两组PaO2、PaO2/FiO2比较，差异无统计学意义（P＞0.05），但NHFOV组PaCO2低于NCPAP 组（P＜0.05）。NCPAP 与NHFOV两种呼吸模式在改善氧合及氧合指数方面的效果相当，但NHFOV 呼吸模式更有利于降低新生儿MAS患儿的PaCO2。可能是由于NHFOV 呼吸模式存在的气道压对支气管能起到机械性扩张作用，防止细支气管的气道陷闭，增大功能残气量，改善通气/血流比值，提高氧分压，更好地促进CO2的排出。

机械通气撤机失败可延长新生儿MAS 的治疗时间，加重患儿身体的生理负担，因此，提高新生儿MAS撤机成功率对改善患儿预后具有重要意义。李欢欢等[24]研究显示，NHFOV 呼吸模式可降低早产儿机械通气撤机失败率。本研究结果显示，NHFOV 组撤机失败率低于NCPAP 组。提示NHFOV 呼吸模式应用于新生儿MAS 能提高撤机成功率。分析原因：NHFOV 呼吸模式在气管分叉处的压力较高，但对肺泡的压力较小，且能够抑制肺内炎症细胞因子的表达[25-26]。另外，两组无创呼吸时间和全胃肠营养时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。提示两种呼吸方式的临床疗效相当。NHFOV组鼻损伤发生率低于NCPAP 组，提示NHFOV 能减少患儿鼻损伤的发生，且不增加其他副作用。

综上所述，与NCPAP 比较，NHFOV 应用于新生儿MAS 患儿机械通气撤机中更有利于降低患儿PaCO2，减少撤机失败率。本研究亦存在一定的局限性：①本研究纳入样本量较小，后续尚需扩大样本量进行多中心研究，进一步验证上述两种无创呼吸机对新生儿MAS 治疗的影响。②本研究缺乏长期安全性的论证，后续可通过增加随访，探究无创呼吸机对新生儿MAS 的影响。