U形骶棘韧带固定术治疗盆腔器官脱垂的疗效分析

徐春焕, 吴 嘉, 阳金英, 岳艳玲

(邵阳学院附属第一医院 妇科, 湖南 邵阳, 422000)

盆腔器官脱垂(POP)是指盆腔器官下降移位于阴道内或阴道外,并引发器官功能异常的妇科疾病。人口老龄化发展,绝经后妇女雌激素水平、盆腔肌肉组织支持力下降等因素,使得POP在中国中老年妇女群体中的总体患病率约为30%[1-2]。Ⅲ～Ⅳ度POP患者可采用手术治疗,而中盆腔缺陷顶端支持是手术成功的关键。骶棘韧带固定术(SSLF)是广泛应用的顶端脱垂矫正术[3], 可经阴道完成,是一种简单微创的顶端支持方法,是POP金标准术式之一[4]。但传统的SSLF存在术后阴道轴向侧偏、复发率相对较高等问题。一项随访36个月的研究[5]中, SSLF术后客观治愈率为73.3%。有学者[6-8]对SSLF进行改良,即在SSLF基础上叠加使用网片,该方法解剖复位率高,可降低复发率,但同时也存在网片侵蚀、暴露的风险,并且会使医疗费用增加。为了减少网片使用相关并发症,本研究参考改良SSLF置入的U形网片,将缝线呈U形固定在双侧骶棘韧带和宫颈/阴道残端之间,并与改良SSLF进行比较,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2021年8月邵阳学院附属第一医院收治的77例Ⅲ～Ⅳ度POP患者的资料。采用POP定量评价系统(POP-Q)对患者的脱垂情况进行评价。纳入标准: ① 符合Ⅲ～Ⅳ度POP的诊断标准,经沟通选择手术治疗者; ② 合并阴道溃疡及炎症者; ③ 治疗后再手术者; ④ 合并高血压、糖尿病者; ⑤ 术前控制血压、血糖达手术标准者。排除标准: ① 有麻醉禁忌证者; ② 合并严重内科疾病者; ③ 对手术不耐受者; ④ 失访者。所有手术均由同一名有经验的盆底手术医师实施,并经过医院伦理委员会批准。

1.2 方法

告知患者各种术式的利弊,手术方式由患者自愿选择,知情同意书由患者自愿签署,根据手术方式不同分为U形固定组(42例)和网片组(35例)。U形固定组年龄(59.19±8.81)岁,孕次(4.26±1.48)次; 产次(2.74±1.21)次; 糖尿病7例,高血压12例。网片组年龄(61.57±6.39)岁,孕次(4.46±1.12)次; 产次(2.63±0.77)次; 糖尿病3例,高血压10例。U形固定组采用经阴道U形SSLF, 网片组采用网片置入的SSLF。2组患者年龄、孕产次、糖尿病及高血压患病率、POP程度等术前情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。2组患者均取膀胱截石位,行气管内插管全身麻醉,均无麻醉并发症发生。患者术前POP-Q分期情况见表1。

表1 2组患者术前 POP-Q分期比较 例

2组手术均采取从阴道前壁入路,于膀胱阴道间隙及膀胱宫颈间隙注射生理盐水,于膀胱沟下方1 cm处横弧形切开阴道前壁,分离膀胱宫颈间隙,分离膀胱阴道间隙上至膀胱颈处,两侧向盆壁侧后方分离至坐骨棘及骶棘韧带,使用专用的骶棘韧带缝合器将W6977不可吸收线从骶棘韧带中段穿出,两侧穿刺完成后,需切除子宫者行阴式子宫切除术,若合并阴道前壁膨出则行阴道前壁修补术,阴道前壁予桥式缝合[9]。U形固定组: 将骶棘韧带悬吊线缝合在两侧骶主韧带附着处并打结,使宫颈(或阴道残端)距处女膜缘约5 cm。将左右两侧的悬吊缝线在宫颈(或阴道后壁)前方对应打结,让缝线包绕宫颈(或阴道残端)前方,缝线在两侧骶棘韧带与宫颈(或阴道残端)之间呈“U”形固定,再缝合阴道壁切口。网片组: 裁剪网片呈“U”型,两侧臂为4 cm×1.5 cm, 横臂为3 cm×1.5 cm。将网片横臂固定在宫颈前壁肌层(保留子宫者)或阴道后壁及骶主韧带附着处(切除子宫者),采用骶棘韧带悬吊线将网片两臂固定在骶棘韧带处。根据患者情况行SSLF的同时进行其他相关手术。U形固定组经阴道子宫全切术23例,附件切除术(双侧或单侧)11 例,输卵管切除(双侧或单侧)3例,阴道前壁修补42例,阴道后壁修补42例,会阴裂伤修补39例,经闭孔无张力尿道中段悬吊术5例,宫颈部分切除1例; 网片组经阴道子宫全切术17例,附件切除术(双侧或单侧)9 例,输卵管切除(双侧或单侧)2例,阴道前壁修补35例,阴道后壁修补35例,会阴裂伤修补28例,经闭孔无张力尿道中段悬吊术3例,宫颈部分切除2例。

1.3 观察指标

观察2组患者围术期的各项指标: 手术时间、术中出血量、术后自主排尿时间、肛门排气排便时间,并采取视觉模拟评分法(VAS)评分对疼痛进行评价。术后门诊复查及专人电话随访,随访包括脱垂复发、排尿排便障碍、性交痛、缝线及网片暴露或侵蚀等内容; 术前、术后6个月及12个月采用POP-Q评价复发情况,脱垂程度为Ⅱ度及以上判定为复发。当向下用力屏气时时,以脱垂最大限度出现的最远端部位距离处女膜的正负值计算POP-Q分期。应用盆底功能障碍量表 (PFDI-20)、盆底障碍影响简易问卷(PFIQ-7)[10]评估患者生活质量, PFIQ-7、PFDI-20 总分均为0～300分,评分越高对生活质量影响越大。应用盆底脏器脱垂/尿失禁性功能问卷(PISQ-12)评估患者性生活质量,满分48分,得分越高性功能越好[11]。观察盆腔器官脱垂情况,记录常用的量化指标阴道前壁中线距处女膜3 cm处(Aa)、阴道顶端或前穹隆到Aa点之间阴道前壁上段中的最远点(Ba)、宫颈或子宫切除后阴道顶端所处的最远端(C)、阴道后壁中线距处女膜3 cm处(Ap)、阴道顶端或后穹窿到Ap点之间阴道后壁上段中的最远点(Bp)、阴道总长度(TVL)。

1.4 统计学方法

2 结 果

2.1 2组患者围术期指标比较

网片组术后中重度疼痛7例, U型组术后疼痛5例。2组术中出血量、手术时间、尿管拔除时间、术后肛门排气、排便时间比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表2。

表2 2组患者围术期相关指标比较

2.2 POP-Q评估指标比较

2组术后6个月及12个月的POP-Q各项指标与术前比较,差异均有统计学意义(P<0.05); 2组间术前、术后6个月及12个月 POP-Q各项指标比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表3。

表3 2组手术前后POP-Q各项指标比较 cm

2.3 生活质量及性生活评分比较

2组患者术后6个月及术后12个月PFDI-20评分、PFIQ-7 评分、PISQ-12评分与术前比较,差异有统计学意义(P<0.05); 2组术后12个月的PFDI-20评分、PFIQ-7 评分、PISQ-12评分与术后6个月比较,差异有统计学意义(P<0.05); 2组术前、术后6个月及术后12个月的PFDI-20评分、PFIQ-7 评分、PISQ-12评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05), 见表4。

表4 2组患者手术前后生活质量及性生活评分比较 分

3 讨 论

目前国内外对于POP尚无公认的最佳手术方式[11-12], 如何降低术后复发率及网片暴露一直是一个热点问题。据文献[13]报道, SSLF术后大部分患者半年肛门检出有悬吊缝线松弛问题,能扪及瘢痕,而1年后基本上不能触及悬吊线形成的瘢痕,阴道壁薄复发风险增高,远期效果欠佳。骶棘韧带坚韧牢固、无伸展性,不会因牵拉而松弛延长[14], 是阴道残端悬吊的有力附着点[15]。本研究创新性地将悬吊缝线包绕宫颈或阴道壁呈U形固定在坚韧的骶棘韧带上,此操作方法简单可行,可缓冲悬吊缝线在宫颈及阴道壁组织内的张力,避免缝线切割组织并减少复发的发生。本研究42例患者行U形固定, 35例行网片改良SSLF, 平均随访1～2年,均无复发病例。2组患者均合并阴道前后壁膨出,对其采用膀胱筋膜缝合及阴道壁“桥式”缝合方法,术后随访中发现5例患者Ⅱ度阴道前壁膨出,其中网片组2例, U形组3例,这可能与术后阴道轴偏向后方,导致前盆腔更容易受到的腹压增大有关[16]。合并阴道后壁膨出的患者采用自体组织“桥式”缝合及会阴体修补方法,术后随访无复发病例。

网片暴露侵蚀是应用网片的盆底手术特有并发症,孙玉菡等[6]报道改良SSLF网片暴露率为5.88%, 不可吸收缝线在阴式手术中约有30%的暴露风险[17]。本研究网片组1例糖尿病患者发生网片暴露,经阴道剪除暴露网片并予以雌激素乳膏外用后未再出现网片暴露。U形固定组术后未发生缝线暴露,将悬吊线固定在距阴道壁切缘至少1 cm处,可以降低缝线暴露率。本研究结果表明,术后PFDI-20、PFIQ-7评分优于术前, PISQ-12评分升高,提示手术改善了患者生活质量,这可能与POP症状的改善、手术修复后解剖学复位改变了身体结构,使性生活质量得到改善有关[18-19]。本研究术前U形组轻度便秘26例,网片组20例,术后便秘均有不同程度缓解。研究早期U形组2例患者新发中度便秘,经膳食、运动、建立良好的排便习惯[20]及口服麻仁润肠丸[21]等生活方式及习惯改变后, 2例患者分别在术后2个月及4个月逐渐恢复正常。便秘可能是骶棘韧带悬吊线牵拉过紧,导致直肠受压而排便困难,后期研究中施行了两侧缝线同时打结,调整两侧的缝线长度约4 cm, 避免张力过大,使顶端有一定活动度且处于中线位置不偏移。本研究后期未再出现新发便秘病例。本研究12例患者出现术后臀部及腰骶部疼痛,其中U形固定组7例,网片组5例,予以双氯芬酸钠栓塞肛镇痛治疗2～7 d后患者疼痛消失。本研究观察到穿刺深度不应超过骶棘韧带全层,悬吊线张力不应过大,术后患者疼痛发生情况减少。

综上所述,网片置入的改良SSLF和经阴道U形SSLF均是治疗中重度中盆腔器官脱垂的有效方式。SSLF中使用网片虽然降低了复发率,但存在网片暴露的可能。U形SSLF是用缝线代替U形网片,短期观察能达到MSSLF的手术效果,避免了网片使用的并发症,是值得推荐的手术方式。但本研究样本量偏小,中远期疗效还有待进一步随访总结,未来将通过改善样本选择、增加对照组、延长随访时间等方法,提高研究的科学性和可靠性。