基于压力应对理论的二元应对干预对乳腺癌患者体像水平的影响

周 玲, 马旦旦, 王亦雄, 钱红芳, 唐红琴, 征翠芳,韩 雪, 蔡君燕, 余章杰, 祝娉婷

(1. 扬州大学护理学院·公共卫生学院, 江苏 扬州, 225009;扬州市妇幼保健院扬州大学附属医院, 2. 乳腺科, 3. 妇科, 江苏 扬州, 225000)

乳腺癌是女性最常见的癌症类型之一[1]。女性乳腺癌患者治疗后乳房缺如、脱发、体型改变等会引起其体像水平的下降,从而引起抑郁等心理问题[2-5], 因此体像水平下降也成为影响患者生存质量的持续性压力源[6]。体像是通过自我观察及观察他人对自己身体反应而建立起来的对自我形象的主观印象,反映个体对自己身体外形、功能和能力的感觉、态度及评价[7]。压力应对由认知评价与应对过程组成,其中应对过程包括问题与情感应对2个部分[8]。二元应对是德国学者基于系统交互作用理论提出,认为疾病压力期配偶双方通过共同努力支持彼此,从而解决问题以维持关系稳定[9]。乳腺癌患者与配偶可通过对共同的内外环境认知与评价,在面对疾病带来的压力时,积极改变自身以支持彼此,进而保证各自健康及双方关系稳定[10]。

目前,中国有关乳腺癌患者体像的干预研究较少,且干预方案因缺乏理论框架支撑尚不成熟。本研究从积极心理学角度出发,以压力应对理论为基础,构建针对提高乳腺癌患者体像水平的二元应对干预方案,并探讨该方案对乳腺癌患者体像水平的影响,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据随机对照两样本所需样本量计算公式[11]n1=n2=2σ2(tα/2+tβ)2/(μ1-μ2)2估算样本量。本研究中双侧检验α=0.05, 检验效能β=0.10, 则tα/2=1.96,tβ=1.286,σ为两个总体的标准差,此处取较大者。依照预实验结果,σ=16.8,μ1-μ2=13.5,计算得出每组样本量至少33例。本研究采用方便抽样法选择2020年12月—2022年9月进行手术及化疗的乳腺癌患者103例作为研究对象,按照随机数字表法产生随机数列,采用信封隐匿法将研究对象分为对照组51例和干预组52例。

纳入标准: ① 女性; ②年龄为20～69岁; ③ 已婚; ④ 病理证实为乳腺癌者; ⑤ 已行手术及化疗者; ⑥ 言语表达能力正常者; ⑦ 对研究知情并签署同意书者。排除标准: ① 乳腺癌非原发性癌症者; ② 伴有其他系统严重疾病者; ③ 正在接受其他干预研究者。配偶纳入标准: ① 男性; ② 为主要照顾者; ③ 言语表达能力正常者; ④ 对研究知情并签署同意书者。配偶排除标准: 患有严重疾病者。剔除标准: ① 因各种原因主动退出研究者; ② 疾病复发或进展者; ③ 填写问卷不合格者。最终对照组49例完成研究,退出2例; 干预组48例完成研究,失访2例,退出2例。2组患者一般人口学与疾病资料比较,差异无统计学意义(P>0.05), 见表1。本研究已通过医院伦理委员会审批(伦理号2020058),内容符合《赫尔辛基宣言》的要求。

表1 2组患者一般人口学与疾病资料比较[n(%)]

1.2 方法

1.2.1 对照组: 进行常规治疗与护理,由责任护士在病房内根据患者不同治疗阶段进行8次健康教育,内容包括乳腺癌病因、治疗方案、术后化疗期用药与副作用的应对、饮食、运动、功能锻炼、预防复发、出院宣教及随访等。此外,责任护士积极主动关注患者心理变化,及时疏导不良情绪。

1.2.2 干预组: 在对照组基础上增加二元干预方案。① 干预方案制定的准备阶段: 成立干预团队,团队由多学科小组成员组成。小组成员为1名具有国外进修经历的肿瘤专家、1名心理学专家、1名乳腺外科医生、1名护士长及3名乳腺科护士(学历均为本科,乳腺科工作时间均达5年)。肿瘤专家为组长,护士长为副组长,组长负责干预方案的最终决策及过程实施的督导,副组长负责工作协调及质量监控。干预前,小组成员均接受干预方案的培训,经考核均合格。② 干预方案的制定: 经查阅国内外相关文献,结合8例预实验调查结果的反馈,小组成员集体商讨,设计出以“癌会止步,爱不会止步”为主题的二元应对干预方案。该方案共4个子主题,具体见表2。③ 干预方案的实施: 干预组患者及配偶签署知情同意书后,由研究组成员按照方案将患者及配偶视为整体进行一对一干预。化疗用药期干预时间为用药前1 d, 干预地点为病区学习室; 化疗间歇期干预时间为每周外周静脉置入中心静脉导管(PICC)门诊维护时间,干预地点为PICC门诊等候室。每周1次,共4周。每次干预时长30 min左右,结束后布置课后作业,下次干预前先回顾上次课程内容及关注课后作业完成情况,及时解决存在问题。④ 质量控制: 为保证干预效果,患者因疾病及治疗原因身体不适时,适当延迟干预时间,并采用“互联网+延续性”干预方式,最迟不超过1周。

表2 “癌会止步,爱不会止步”二元应对干预方案

1.3 评价工具

1.3.1 BIBCQ-C: 乳腺癌患者体像问卷是加拿大学者BAXTER N N等[12]于2006编制而成,中国学者杨玉玲[13]在此基础上翻译、回译等建立了BIBCQ-C。量表共6个维度,包括疾病易感、身体羞耻、功能受限、身体关注、透视及患臂关注; 总条目共53条,包括45个普通条目,6个用于评估保乳手术或乳房术后重建患者的可选条目及2个用于评估切除乳房但未重建患者的可选条目。采用 Likert 5级评分法,得分越高提示患者体像水平越低,说明其体像困扰越多。该量表已在2016年被《中国肿瘤心理治疗指南》推荐应用于乳腺癌患者的体像评估,并广泛应用于乳腺癌患者中,具有良好的信效度[14]。本研究中该量表的Cronbach′s α系数为0.83。

1.3.2 ENRICH: 该调查问卷共12个维度,各维度条目评分均为5级,Cronbach′s α系数为0.74[15], 重测信度为0.94,结构效度可靠。总分为所有条目得分之和,得分越高表明婚姻质量越高,能较准确地判断婚姻幸福情况,并能识别婚姻幸福原因。根据该问卷在中国乳腺癌患者中实际应用的情况,本研究选择姻姻满意度、夫妻交流、性生活这3个维度共30个条目进行婚姻质量评价。

1.3.3 SIRRS: 此量表是BARRY R A等[16]于2009年编制而成,用来测量乳腺癌患者能感知到来自配偶支持的水平。该量表包含4个维度,共25个条目,维度分别为肢体安慰、信息支持、自尊或情感支持、工具性支持。各维度分数为相应条目分数之和,量表总分为所有维度总分,总分范围为0～100分,总分越高表明患者能感知来自配偶的支持水平越高。张鹏[17]将该量表应用于203例乳腺癌患者调查研究中,并证实量表有良好的信效度。本研究中,该量表的Cronbach′s α系数为0.84。

1.4 资料收集

首次问卷收集在患者及配偶干预前1 d, 问卷包括BIBCQ-C、ENRICH、SIRRS。第2次问卷收集时间在第4次干预后1周,内容与之前相同。收集问卷时,由研究人员使用统一指导语进行指导。

1.5 统计学分析

2 结 果

2.1 干预前后2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较

干预组干预前后总分及各维度得分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。对照组干预前后疾病易感、身体关注及透视共3个维度得分比较,差异有统计学意义(P<0.05), 其余维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 干预前后2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较 分

2.2 2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较

2组患者干预前BIBCQ-C得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后, 2组疾病易感、身体羞耻、身体关注、透视维度得分及总分比较,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 2组乳腺癌患者BIBCQ-C得分比较 分

2.3 2组乳腺癌患者间ENRICH得分比较

2组患者干预前ENRICH得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,干预组患者ENRICH各维度得分及总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表5。

表5 2组乳腺癌患者ENRICH得分比较 分

2.4 2组乳腺癌患者SIRRS得分比较

2组患者干预前SIRRS得分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。干预后,干预组患者SIRRS各维度得分及总分高于对照组,差异有统计学意义(P<0.01)。见表6。

表6 2组乳腺癌患者SIRRS得分比较 分

3 讨 论

乳房是女性的第二性征,兼具哺乳与美学的重要功能。乳腺癌患者因治疗造成乳房缺失、脱发等,会使其体像水平严重下降[18]。本研究结果显示,干预前患者BIBCQ-C得分与王全兰[19]研究结果接近,提示本研究中乳腺癌患者体像水平处于中低水平,需要进行干预来提高其体像水平。本研究中,患者接受4周以压力应对理论为指导的二元应对干预方案后,其体像水平显著提高,与国内外相关研究[20-21]结果一致。本研究将乳腺癌患者与其配偶一起进行评估并感知压力源,了解各自对体像问题的需求,并帮助双方共同应对压力源。这样可分担患者独自应对体像时的压力,且可使配偶正确认知与接纳患者患病后的身体,并掌握应对技能,同时为双方增加共情体验的机会,为其在抗癌过程中共同解决体像问题提供契机[22]。本研究中,干预组患者干预后体像水平显著提升,但2组患者功能受限、患臂关注维度得分比较,差异无统计学意义(P>0.05), 可能与本研究选取的患者多为诊断治疗后2～6个月有关。该时期乳腺癌患者大多已度过患臂功能锻炼最艰难的时期,其关注点聚焦于接受疾病与身体残缺方面[18], 易忽视对患臂的持续关注,提示医务工作者应关注其患臂情况,以免因其关注不够而影响后期恢复。

婚姻质量是生活质量重要的组成部分,与患者身体、心理健康密切相关,已逐渐成为评价癌症患者诊疗效果的指标之一。在4周干预结束后,干预组乳腺癌患者婚姻质量较对照组显著提高。研究[23]发现,积极的二元应对干预可提升癌症患者的婚姻质量。确诊乳腺癌对患者及其配偶而言是突发的压力性事件,研究[24]证实当个体面临压力事件时,采取积极应对方式更能产生正向效果。本研究中,干预后2组患者夫妻交流维度的得分差异最大,可能与干预措施鼓励双方加强积极沟通与表露合理需求,并提供性生活方面咨询,使双方共同面对体像改变的敏感话题有关。配偶正性的言语及行为引导可稳定患者激素调节系统,从而减轻患者负性情绪与无助感,增加配偶间依赖感和亲密度,提升性生活质量,从而提高婚姻质量[25]。干预组患者干预后ENRICH总分及各维度得分均有显著提高,但ENRICH中除婚姻满意度维度得分与中国婚姻质量常模[26]水平接近,其余各维度得分均低于常模,可能与婚姻质量改善所需周期较长[27], 而干预后观察时间较短有关,提示本研究中乳腺癌患者婚姻质量不容乐观,医务人员在患者出院后可与社会工作者等联合,为患者提供长期咨询与干预以保障其婚姻质量[28]。

夫妻间积极与消极的支持应对会使夫妻间亲密关系的结局截然不同[29]。对乳腺癌患者而言,配偶是其最主要的应对资源,其积极的支持对患者身体、心理及关系维持起到正向作用。本研究中,干预前2组患者的SIRRS得分与张鹏[17]研究结果接近。经过干预后,干预组SIRRS各项得分较对照组显著上升,表明基于压力应对理论的二元应对干预方案可有效提高乳腺癌患者的亲密关系支持水平。分析原因可能与本研究将乳腺癌患者与配偶作为整体进行干预,可使双方形成相同的理论认知,同步掌握应对体像障碍的方法,从而提升双方心理应对水平,使其之间建立良好的支持关系有关[30]。其次,乳腺癌患者在治疗过程中感受到来自配偶的支持性信息、情感及行为时,更容易体验和感到满足[31]。此外,因受中国传统文化影响,夫妻间表达亲密支持方式比较内敛,常以提供实际性帮助来代替情感性支持。研究[32]证明,与情感支持相比,实际的工具性支持行为可能更有利于配偶间支持关系的建立。医务人员应帮助配偶为患者提供更多的实际性支持,从而提升患者亲密关系支持水平。