近10年针刺麻醉研究进展

牟秋润 王 琦 张学成 张永臣,4 侯志会 贾红玲

(1 山东中医药大学针灸推拿学院,济南,250014; 2 山东中医药大学第二附属医院针灸科,济南,250001; 3 北京中医药大学东直门医院,北京,100700; 4 山东中医药大学附属医院针灸科,济南,250014)

针刺麻醉是在中医针灸学基础上,将外科手术与针刺技术相结合的一种新型的麻醉手段。1958年,上海市第一人民医院耳鼻喉科和针灸科合作使用针刺作为麻醉手段实施扁桃体摘除手术[1-2]。此例针刺麻醉手术成功后,关于扁桃体针刺麻醉手术、血管异物取出术、鼻息肉及鼻甲部分截除术等耳鼻喉外科手术成功案例的报道陆续出现[3-4]。此后麻醉方法由针刺扩展到电针[5]、耳针[6]、腧穴注射[7]、经皮腧穴电刺激等[8]。同时,针刺麻醉的病种范围也在不断扩大,由耳鼻喉科扩展到泌尿外科[9]、眼科[10]、妇科等[11]。1960—1978年针刺麻醉成功地应用于1 067例肺切除术[12]。近10年的针刺麻醉采取针刺与麻醉剂、镇痛药合并使用的针药复合麻醉新思路[13]。研究方向为针刺减少麻醉剂使用量、减轻手术疼痛、降低术后不良反应、保护脏器功能、调整围手术期免疫功能等,腧穴配伍的范围也具有多样性的表现。现根据2012—2022年有关文献,对针刺麻醉的临床应用与腧穴配伍进行综述。

1 临床应用

1.1 减少麻醉剂使用量 使用针刺完全替代药物的麻醉手法存在3个突出问题:镇痛不全、肌肉紧张和牵拉反应,也就是所谓的“针麻三关”[14],说明针刺并不能完全替代麻醉药物的作用。而在术中使用针刺来取代部分麻醉药物,达到同样的麻醉效果,从而减少麻醉剂使用量成为了新的研究方向。李进进等[15]对针灸复合全身麻醉对术中麻醉药使用量进行系统评价与Meta分析,发现针灸复合全身麻醉与常规全身麻醉比较,能减少麻醉药品使用量。李雪飞等[16]观察老年全身麻醉患者应用电针预处理对丙泊酚诱导剂量的影响,电针组在麻醉诱导前电针刺激30 min(2/100 Hz疏密波,电流强度以患者可耐受为度),对照组全身麻醉最低丙泊酚诱导剂量(1.97±0.11)mg/kg,电针组为(1.62±0.22)mg/kg,差异有统计学意义(P<0.05),电针可以降低丙泊酚的用量。张治军等[17]将120例慢性鼻窦炎患者随机分为观察组和对照组,每组60例,对照组采取气管插管静脉复合全身麻醉手术,观察组予以电针刺激内关、合谷穴(2/100 Hz疏密波,电流强度以患者可耐受为度)30 min后常规全身麻醉,进行鼻窦手术,对照组术中丙泊酚与芬太尼追加量为(4.25±0.37)mg/kg和(3.39±0.51)μg/kg,观察组为(3.18±0.24)mg/kg和(2.45±0.36)μg/kg,差异有统计学意义(P<0.05),电针刺激不仅减少了全身麻醉诱导剂丙泊酚的用量,还降低了镇痛剂芬太尼的使用剂量。

针刺可以减少腰麻与局麻中麻醉药物的用量。杨德志和刘志芳[18]将针刺麻醉应用于无痛分娩。观察组(49例)在产妇进入产房有镇痛要求时,电针刺激2～100 Hz的疏密波,电流产妇可耐受,常规麻醉分娩;对照组硬膜外腔药物罗哌卡因+舒芬太尼用量(25.6±5.8)mL,观察组用量(18.3±6.2)mL,差异有统计学意义(P<0.05),结果显示在腰硬联合麻醉中,针刺降低了硬膜外腔麻醉药物用量。朱江[19]观察了60例老年性腹股沟疝患者,采用局麻下老年腹股沟疝修补术(对照组30例)与电针辅助局麻下老年腹股沟疝修补术(观察组30例),对照组采用1%利多卡因局部麻醉,观察组在常规局麻的基础上,电针刺激(2/100 Hz疏密波,电流强度以患者可耐受为度)20 min,结果显示对照组利多卡因用量为(15.33±1.90)mL,观察组为(13.70±2.15)mL,电针辅助局麻对比单纯局麻可以减少利多卡因用量。如上所述,针刺麻醉可以在麻醉手术中减少丙泊酚、芬太尼、舒芬太尼、罗哌卡因与利多卡因的用量。除此之外,有研究证实针刺麻醉同样可以减少异丙酚[20]、瑞芬太尼[21]、阿替卡因等[22]。在针刺介导下,用比常规用量少得多的麻醉药,就能产生与常规用量相同甚至更优的麻醉效果。

1.2 减轻手术疼痛 针刺麻醉作为麻醉方法中的一种,其目的是消除施行手术时或进行诊断性检查操作时的疼痛,并为手术创造良好的条件,保障患者的生命安全。郝小姣等[23]采用腧穴针刺联合硬膜外麻醉为30例产妇进行分娩镇痛。针刺联合麻醉的疼痛指标数字疼痛分级评分法(Numeric Pain Intensity Scale,PIS)评分为(5.19±1.08)分,血清β-内啡肽水平为(82.19±6.87)pg/mL,5-羟色胺水平为(98.01±8.97)pg/mL,NPIS评分、5-羟色胺水平低于单纯针刺组和单纯硬膜外麻醉组,血清β-内啡肽水平高于单纯针刺组和单纯硬膜外麻醉组,差异均有统计学意义(均P<0.05),表明腧穴针刺合并硬膜外麻醉可有效缓解产妇的分娩疼痛。黄彩梅等[24]应用揿针腧穴按压疗法对孕妇进行产期的麻醉止痛。揿针组的镇痛效果优于常规麻醉,缓解了孕妇在产期的痛苦。吴江林等[25]采用随机对照研究观察平衡针在经皮侧路椎间孔镜手术中镇痛效果与安全性,将60例腰椎间盘突出症患者随机分为观察组和对照组,进行经皮椎间孔镜手术治疗。对照组术前常规地左辛静脉注射麻醉,观察组在术前使用平衡针针刺腰痛穴。采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale,VAS),结果显示观察组0分4例、1～3分17例、4～6分9例、7～10分0例;对照组相应分数为0例、2例、8例和20例,表明平衡针在术中起到了镇痛效应。

针刺麻醉在手术中可以产生麻醉镇痛的效果,并且对术后疼痛也有镇痛效应。罗彧钰等[26]选择80例行无痛结肠镜检查的门诊患者,其中常规麻醉组40例静脉泵入丙泊酚后进行检查,手法针刺组40例在前者基础上联合针刺镇痛。结果显示手法针刺组检查后腹痛评分明显低于常规麻醉组(P<0.05),说明针刺联合丙泊酚对无痛结肠镜检查术后腹痛起到了更优的麻醉镇痛效应。顾健坤等[27]选取64例老年腰椎融合术患者,手术后观察患者的VAS评分,结果显示针刺麻醉组的镇痛效果优于普通麻醉组,针刺麻醉对术后疼痛效果更好。此外,在甲状腺手术[28]、胆囊切除术[29]、髋关节置换术以及胸科手术中[30-31],针刺麻醉均能取得良好的麻醉镇痛效果,达成麻醉的目的。

1.3 降低术后不良反应 麻醉手术会发生各种各样的不良反应[32-33]。在麻醉药物和部分手术操作的共同影响下导致的术后恶心、呕吐,或者肛肠手术导致的术后尿潴留影响着患者术后康复,给患者带来痛苦,降低患者的生命质量。针刺麻醉的优势体现在麻醉保障手术顺利进行的同时,减轻手术与麻醉药品带来的不良反应。樊风叶等[34]收治胃肠道肿瘤切除术患者120例,针刺麻醉组(60例)采用电针刺激(4～20 Hz)20 min后全麻诱导,结果显示常规麻醉组(60例)的术后恶心、呕吐发生率为8.33%,明显高于针刺麻醉组的1.67%(P<0.05)。田倩等[35]在后路腰椎椎间融合术中使用针刺麻醉,电针刺激减少了恶心、呕吐的发生率。李连红等[36]在应用右美托咪的甲状腺切除术中,也观察到使用针刺麻醉可以有效降低患者术后呕吐的发生率。臧晓亚[37]在肛肠手术中实施针刺,显著提升肛肠手术患者麻醉效果的同时,降低了术后尿潴留发生率,减少了不良反应。

老年患者的术后不良反应则更为复杂。老年患者生理功能进行性衰退,导致其不耐受麻醉药物的反应和手术的创伤,使机体出现麻醉消退后的焦虑、烦躁、躁狂等应激反应或术后的失语、失忆、呆滞等认知功能障碍,老年患者术后生命质量无法保障。程国强等[38]观察86例老年患者,以超氧化物歧化酶、丙二醛和皮质醇的水平来评价老年患者的术后应激状态,采用美国国立卫生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)、格拉斯哥昏迷量表(Glasgowcomascale,GCS)和简易精神状态量表(Mini-Mental State Examination,MMSE)评估患者手术后的认知功能,同时以世界卫生组织生命质量评价简表评估生命质量。使用针刺麻醉的43例老年外科手术患者在应激反应、认知功能或生命质量上都明显优于43例常规腰骶神经丛阻滞麻醉的老年患者。冀晋杰等[39]观察84例老年腹部手术患者,应激状态观测皮质醇与C反应蛋白水平,采用MMSE评估老年腹部手术患者的认知功能水平,针刺麻醉组的各项指标优于常规麻醉组。吕大鹏等[40]采用蒙特利尔认知评估量表(Montreal Cognitive Assessment,MOCA)评定髋部骨折术后老年患者的认知功能,针刺麻醉组的认知功能显著提高(P<0.05)。顾小华等[41]在80例老年患者人工髋关节置换术后评价老年患者的精神障碍发生率,针刺麻醉组术后精神障碍发生率为12.5%,而常规麻醉组的发生率为37.5%,差异有统计学意义(P<0.05)。针刺麻醉可有效缓解老年患者术后的不良反应,提高患者对手术创伤与麻醉药物的耐受性。值得一提的是,由于针刺麻醉可以降低麻醉药物的使用剂量,所以针刺麻醉可以减少麻醉药物应用的不良反应发生率。

1.4 保护脏器功能 高龄或合并基础疾病的患者在进行麻醉手术时需要考虑对其脏器的损害,其中冠心病患者在进行麻醉手术时容易发生心脏的不良事件[42]。张贤亮等[43]对63例冠心病患者实施腹腔镜胆囊切除术,对照组(31例)在常规麻醉基础上给予七氟醚吸入麻醉,观察组(32例)采用针刺麻醉,针刺麻醉组在气腹形成时、术毕、术后6 h、术后12 h的内皮素-1(Endothelin-1,ET-1)、去甲肾上腺素、皮质醇、肾上腺素、肌酸激酶、肌酸激酶同工酶、心肌肌钙蛋白Ⅰ水平均低于对照组,针刺麻醉在保护血管内皮功能、抑制应激反应、保护心肌上具有一定的效应。

麻醉手术产生的应激反应以及血流动力学的波动也会对患者的心脑肾等重要脏器产生影响。周启等[44]将腹腔镜胆囊切除术老年患者62例作为研究对象,随机分为观察组32例行针刺麻醉、对照组30例行常规麻醉,在气腹建立后5 min、气腹建立后15 min与麻醉结束时,观察组ET和皮质醇水平低于对照组,差异均有统计学意义(均P<0.05),针刺麻醉可以降低老年患者麻醉手术心血管应激反应,维持老年患者术中循环功能的稳定,保障机体重要器官的有效血流灌注。赵春美等[45]将52例后循环缺血性脑卒中(Posterior Circulation Ischaemic Stroke,PCIS)支架植入术患者分为电针组19例、经皮穴位电刺激组18例和假电针对照组15例,分为术前、治疗后30 min、术后30 min及术后1 d分别观测,结果显示电针或经皮穴位电刺激组刺激30 min后大脑后动脉(Posterior Cerebral Artery,PCA)的平均脑血流速度(Mean Velocity,Vm)较术前升高,针刺麻醉应用于PCIS患者,可增加刺激30 min后PCA脑血流,保护脑组织,加速术后早期神经功能恢复。赵春美等[46]在颈动脉支架植入术中再次应用针刺麻醉,此次发现术后30 min电针或经皮穴位电刺激组的Vm明显慢于假电针组,且术后30 min出现高灌注患者的比例也低于假电针组,针刺麻醉不仅可以升高刺激30 min后的Vm,还可以减少患者术后脑血流一过性增加,减轻再灌注损伤。

1.5 调整围手术期免疫功能 手术后,人体在麻醉手术的影响下,容易导致免疫功能紊乱[47]。针刺麻醉在保障麻醉效果的前提下,可以维持患者内环境与生命体征的稳定从而稳定免疫系统,有利于患者的术后康复。黎玉辉等[48]在脊柱手术中使用了针刺麻醉,针刺麻醉组术后1 h CD3+、CD4+的细胞水平有所降低,术后第1天,针刺麻醉组的CD3+细胞水平已经开始回升,术后第3天,针刺麻醉组的CD3+、CD4+细胞水平均升高。针刺麻醉虽然无法完全抵抗手术创伤和麻醉药物对患者的免疫抑制作用,但与常规麻醉相比,的确可以提高患者细胞免疫功能,使患者术后康复更快。张丽慧[49]使用经皮腧穴电刺激作为老年全膝关节置换术的麻醉手段,经皮腧穴电刺激的麻醉手段也会由于手术的创伤导致CD3+、CD4+细胞水平降低,观察到经皮腧穴电刺激的降低幅度明显低于常规麻醉组,差异有统计学意义(P<0.05)。针刺麻醉能一定程度上抑制患者T淋巴细胞亚群数量的下降,促进免疫功能恢复,促进患者术后转归。樊文朝等[50]探讨不同频率的电针复合麻醉药物对肺切除患者免疫功能的影响,采用经皮腧穴电刺激(2/100 Hz)后,显著改善肺切除手术患者的免疫抑制。

屠佳惠[51]在乳腺癌手术中应用针刺麻醉,在保证麻醉效果前提下,针刺麻醉可提高免疫功能,促进乳腺癌手术的恢复。冯学亮[52]在消化道肿瘤手术中采用七氟烷或丙泊酚麻醉联合经皮腧穴电刺激,经皮腧穴电刺激复合麻醉可以改善患者的术后免疫功能,有益癌症患者的术后康复。

2 腧穴配伍

胃脘腹部的手术取穴多以合谷、内关、足三里等为主,从胃脘腹部的经脉走行来看,临床上多取足阳明胃经的腧穴,如足三里、上巨虚等。在胃镜、结肠镜检查中,高寅秋等[53]取合谷、内关用以镇痛,抑制胃肠痉挛与控制应激反应发生;陈志勤[54]取阳陵泉、足三里,因其特定穴属性与其在治疗腹部痛症上的疗效。在腹腔镜手术中,曲立哲等[55]根据循经选穴的原则进行配伍,取足三里、上巨虚与内关,和胃降逆,通调大肠气机;和姗[56]通过经络主治病症规律取合谷、足三里,手阳明大肠经主治头面部疾患、肠胃病症和皮肤病变,足阳明胃经主治以胃肠病为主。颈部手术常以合谷、内关与手足三阳经的局部腧穴为主。在甲状腺手术中,刘黎明等[57]远近配穴取扶突、内关、合谷用以局部组织镇痛与镇静安神定志;黄娜和陈明安[58]取合谷、内关用以镇痛镇静、稳定机体内环境和循环功能;沈韩雄等[59]取合谷、内关以镇静止痛,稳定血压和心率。盆腔部手术常以合谷、内关与足六经的腧穴为主。在产妇分娩中,李瑜琴等[60]取合谷、内关、三阴交、足三里可以镇痛安神、加强子宫收缩与加快产程;肖金凤[61]取直接或间接行气活血止痛的穴位合谷、内关、足三里、三阴交。在宫腔镜手术中,李雨璠和王铁东[62]根据穴位主治功能取足三里、三阴交、内关与委中,疏调经气,强腰健膝,养护子宫。头面五官手术常以合谷与下关等局部腧穴为主,主要为阳明经,涉及手少阳三焦经和足少阳胆经。在鼻内窥镜手术中,苏建军[63]以经络分布为原则取四白、下关、合谷、支沟、迎香与印堂。

总之,使用频率较高的腧穴为合谷、内关、足三里、三阴交、百会、支沟、印堂、水沟、四神聪、神门、上巨虚、扶突、曲池、下关、外关、阿是穴等。除了常规腧穴以外,部分针刺麻醉中还常常应用耳穴或其他特色腧穴,如踝三针的根痛1、根痛2、根痛3[64],平衡针的腰痛穴等[25]。合谷为针刺麻醉的要穴,具有宣通气血止痛的功效;内关擅长于胃心胸的疾患,还可以和中降逆,减少麻醉手术带来的不良反应;足三里可以培正补虚,有利于术后恢复,所以合谷、内关与足三里常见于多数针刺麻醉的手术。但是在临床中根据手术部位的不同,通常会增加各种配穴,以增强麻醉效果。

3 小结

针刺麻醉已经从几十年前的完全替代麻醉药物,逐步演化成针刺结合麻醉药物的应用形式,并且病种范围与针刺方式也得到扩展,研究着眼于减少麻醉剂使用量,增强麻醉效果减轻手术疼痛,改善患者的术后不良反应与患者免疫功能,调节应激反应与血流动力,保护脏器功能,促进术后的恢复与康复。腧穴配伍也呈现多样化,其中高频应用的腧穴还具备特定穴属性。合谷为手阳明大肠经的原穴,在刚刚进行针刺麻醉时,就被用于牙拔除术、甲状腺手术、耳鼻喉手术、颈部手术等多种手术的针刺麻醉常用腧穴,因其有活血止痛、通经活络的作用,在现在的针刺麻醉取穴占有重要的地位。内关为手厥阴心包经的络穴,又为八脉交会穴,主治心、胸、胃疾病,在针刺麻醉中不仅可以参与相关部位手术的镇痛麻醉,而且对防治术后恶心呕吐有重要作用。足三里为足阳明胃经的合穴,又为胃的下合穴,正如《黄帝内经·灵枢·邪气脏腑病形》云:“合治内腑。”足三里在胃肠道手术麻醉中是重要腧穴,除此之外,足三里也是保健要穴,可以改善患者免疫功能,促进患者术后康复。神门是手少阴心经的原穴、输穴,《难经·六十八难》云:“输主体重节痛。”神门作为输穴的一种也可用于镇痛麻醉,同时作为手少阴心经的原穴可以镇静安神,稳定患者在手术中的精神状态,保障手术顺利进行。曲池是手阳明大肠经的合穴,合穴多主腑病,可以调和气血、疏经通络,可以配合其他腧穴进行腹部手术的针刺麻醉。

目前的针刺麻醉研究仍然存在一些局限性:镇痛不全、肌肉紧张和牵拉反应等针刺麻醉遗留问题仍未得到更好的突破,针刺麻醉的生理病理作用机制研究不够;针刺麻醉的研究样本量较少,缺乏大样本、多中心的临床研究试验;近10年研究多数着眼于针刺麻醉的有效性,关于针刺麻醉的取穴配伍规律分析、优势病种总结等数据挖掘的文献不足,且鲜有刺法选择、针刺时机或留针时间等治疗方案优化的研究方向,缺乏充足的临床应用参考依据;受患者对针刺的敏感程度、患者的精神状态、医者的针刺技术等有关因素的影响,针刺麻醉存在较大的个体差异,缺乏标准化方案。

在今后的研究中,一是要关注针刺麻醉的基础研究,继续探究针刺麻醉的生理病理作用,从基础研究中寻找解决针刺麻醉问题的方法,同时为针刺麻醉做好理论铺垫,指导针刺麻醉的实验方案的设计与临床应用。二是要关注针刺麻醉的实验设计方案,设计多中心、大样本的规范化临床试验,并观察针刺麻醉的远期预后,提供更加翔实的临床证据。同时要进一步扩展适用针刺麻醉的病种范围,还要扩展新的思路,探索更多针刺麻醉的刺法与优化的针刺麻醉方案。三是要关注针刺麻醉的腧穴选择,丰富腧穴配伍思路,在古籍或临床经验中总结更多具有镇痛麻醉效应的腧穴,尝试应用镇静安神、疏肝活血等作用的配穴,用以稳定患者的情绪和生命体征,减轻患者痛苦,使患者更加配合手术操作,增强镇痛疗效。四是要关注针刺麻醉的标准化制定,降低针刺麻醉操作中干扰因素的影响,稳定针刺麻醉的临床效果,使针刺麻醉能更好地应用于临床。

利益冲突声明:无。