基于“肺-脾-肠”理论探讨大肠癌癌性疲乏的治疗

彭琰 杨柱 杨兵 唐东昕

摘要：在中医认为，癌性疲乏属虚劳范畴，其病因病机主要是五脏虚损，阴阳俱虚。大肠癌癌性疲乏是因肠腑久病，伤及气血阴阳所致，故属虚劳证治范围。以肺-脾-肠与癌性疲乏的关联性为途径，基于中医学的脏腑相关理论提出以肺脾调和阴阳，以肺肠益气生血，以脾肠补虚祛邪三个方面进行治疗，为从肺-脾-肠理论治疗大肠癌癌性疲乏提供理论依据，为临床治疗拓宽思路。

关键词：肺脾肠；脏腑相关；肺与大肠相表里；大肠癌；癌性疲乏

中图分类号：R735.3+4 文献标志码：A 文章编号：1007-2349（2023）09-0001-03

结直肠癌（colorectal cancer，CRC）是全球常见恶性肿瘤疾病之一，2020年世界大肠癌新增病例达到190万例，其中死亡93.5万例，致死率排第二位，仅次于肺癌［1］。近年来，我国大肠癌发病率及死亡率呈上升趋势，对大众健康构成严重威胁［2］。癌性疲乏（cancer-related fatigue，CRF）为肿瘤患者常見的伴发病证，表现为主观、持续的疲倦和劳累感，且严重影响肿瘤患者疾病预后及生活质量［3］。目前癌性疲乏的发病机制尚不完全明确，其发病因素可能与癌症治疗、肌肉代谢失调、免疫和炎症、睡眠等有关［3］。在中医认为，癌性疲乏多以气血亏虚为主，与五脏六腑有着密切关系，其中以健脾益肾，补气养血作为根本治则［4］。基于此，本文旨在以肺-脾-肠三者联系作为新的理论视角，从脏腑相关与癌性疲乏的联系入手探讨大肠癌癌性疲乏的治疗，以期为该病诊治提供新的理论指导与治疗思路。

1 大肠癌及癌性疲乏的中医认识

中医上无“大肠癌”这一名称，从其发病及临床特点分析，大肠癌即为中医所说的“肠蕈”“下血”“锁肛痔”等。中医古籍对大肠癌有关记载最早可见于《灵枢》：“人之善病肠中积聚者……”。清代《外科大成·论痔漏》载：“锁肛痔……里急后重，便粪细而带匾，时流臭水”。其中所述大便性状改变及排出脓血等症状与现代医学大肠癌症状大致相符。结直肠癌是在正气亏虚的基础之上，加之饮食不节或情志失调，导致病邪积聚于肠腑从而形成赘生物。如《医碥》所载“肠蕈，寒客大肠外，结瘕，始如鸡卵，渐益大如怀孕”。结直肠癌本因为正气不足，气滞、血瘀、痰湿、热毒等为标邪，多表现早期实证，中晚期虚实夹杂为主的证候特点［5］。

根据癌性疲乏的发病特征及症状表现，应属于中医“虚劳”疾病范畴。历代医家的理论探索及现代医家的临床研究，认为虚劳发病部位多在肺，脾，肾三脏，病机以五脏虚损，阴阳虚耗为主，虚证表现居多［6］。癌因性疲乏主要是因为癌症疾病缠绵难愈，久耗人体气血所致，而阴阳俱虚，气血凝滞，结为积聚，反使病情加重，患者往往预后不佳。如《诸病源候论》所载“虚劳之人，阴阳伤损，血气凝涩，不能宣通经络，故积聚于内也”。大肠癌患者因肠腑邪毒积聚，累及五脏六腑，久而耗伤阴阳气血导致，所以大肠癌患者容易出现面色苍白，倦怠乏力，语声低微，嗜睡疲劳等症状，且后期病症愈发不良。

2 肺-脾-肠理论与癌性疲乏的相关性

2.1 从肺脾相关的角度看 基于中医脏腑相关理论，肺脾之间存在密切联系，在理论发展与临床运用中均有明显体现［7］。肺脾相关在五行，经络及脏腑功能方面均有佐证，《难经》云“脾传肺，肺传肾，肾传肝，肝传心，是子母相传，竟而复始，如环无端，故曰生也”。经络关联如《灵枢·经脉》所述：“肺手太阴之脉，起于中焦，下络大肠”。肺脾两脏功能相系，表现在气的生成与津液代谢两个方面。脾运化之谷气赖于肺宣发布散，肺需谷气滋养则赖于脾运化生成。肺主宣发肃降，助脾运化水湿；脾运化水液升发，以滋养肺水之源。正如《素问》所言“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”。

癌性疲乏是因癥瘕积聚日久导致五脏虚耗，气血俱虚，久病久虚而成劳。肺朝百脉，覆盖诸脏，为五脏之主。脾受谷味，居于中央，向四肢百骸输布水谷精微，是为百骸之母。如若肺脾通调，五脏气血得到恢复，四肢百骸得到充养，则虚劳患者形神俱备，疲态皆消。是如《易简方论》言，“神气精血，皆寄于五脏，五脏不和则神气不相安而欲去，精血不能生而欲绝，调和五脏者，正所以安神气，养精血也，故次列气血门”。

2.2 从肺肠相关的角度看 传统中医认为，肺肠互为表里，气机上升降相因是功能基础、气血津液是物质基础、经络系统是沟通基础、阴阳学说是哲学基础［8］，中医藏象中“肺与大肠相表里”理论内涵丰富，肺与大肠联系紧密［9］。肺主通调水道，为“水之上源”，能够布散水谷精气，而大肠赖于肺气的推动传导，吸收水谷糟粕中的津液，所以肺肠协同合作能够保证水谷之气荣养五脏六腑，阴阳学说为哲学基础，是肺与大肠辨证关系的总结，肺与大肠相表里是阴阳对立统一的具体表现形式。现代医学研究证明，肺肠胚胎发育具有同源性，在微生物、组织因子和免疫相关方面都具有一定的关联性［10］。具体的说，肺与大肠解剖位置不同，功能形态不同，却归于一个整体系统，相互协作，缺一不可。

癌性疲乏是肿瘤疾病的伴随症状，其发病机制是以病邪赘生累及气血为前提，所以该证治疗应首重补气生血，扶正祛邪。肺主通调水道，大肠主津，将水谷精微运转周身，为“津液生髓”“髓能生血”提供基础条件。肺肠合治，水谷津液输布得利，则髓生不竭，血生有源［11］。肺肠气机升降相因，气机调畅则肺肠开合有度，节律如常；如若气机逆乱，肺腑则宣发肃降失常，大肠传导失司，而致肺肠皆伤，无御邪之力［12］。综上，肺肠合治是为气血相应，气血皆荣，实为论治癌性疲乏的可行途径。

2.3 从脾肠相关的角度看 在脏腑功能方面，脾与大肠同属于消化系统。脾主司运化，胃主受纳腐熟，脾胃互为表里，气机升降相因。如若脾气不足，运化无力，则胃降浊之力减弱，不能推动水饮糟粕经大肠排出体外，脾胃与大肠因饮食积滞的影响，从而气机受阻，三者脏腑功能受损［13］。脾与小肠相通，共同参与运化。小肠主化，脾主运，水谷入于胃受纳腐熟后，经由小肠泌别清浊，再由脾气将水谷精微布散至全身［14］。若脾肠运化受阻，肺散精乏源，不能为胃与大肠行津布液，导致胃受纳腐熟不及，肠道失于濡润而大便干结，留滞肠道。脾失健运，则脾不升清，胃失和降，当升者不升，当降者不降，水谷之精微不得上济肺腑灌溉百脉，水谷之秽浊不得下达大肠传导排泄。

《四圣心源》言“脾主升清，脾陷则清气下瘀，水谷不消，胀满泄利之病生焉”。脾不健运，胃降浊不节，大肠传化糟粕的作用便无以维持，则水饮停聚于胃肠，久之而成痰湿，加之水谷糟粕留滞，故肠中秽浊积聚，易生病变。另一方面，脾脏的运化功能受阻，气行血无力，导致肠腑脉络血液瘀滞。饮食糟粕难以排泄，久置胃肠便生积热，热盛伤津，脉道失去津液的濡养，加之血液受胃肠积热煎灼，因此体内易形成瘀血。《灵枢》云“人之善病肠中积聚者？……胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起”。大肠癌本身就因气滞、血瘀、痰湿等病理产物汇积在肠腑而发病，所以大肠癌患者脾气亏虚，脾阳不振，将会出现病情加重，虚者更虚的趋势，是谓“久病多虚”“久病多瘀”“久病多滞”。

3 从肺-脾-肠论治大肠癌癌性疲乏探析

3.1 以肺脾调和阴阳 肺脾相关，即阴阳相关。《内经》言：“阳化气，阴成形”。从气与津液的形态及运动形式而言，气为无形之物，主动，属阳；津液为有形之质，主静，属阴。氣能生津，津能生气；气能行津，津亦能载气，气与津液是肺脾相关的物质基础，亦是阴阳互生互用的重要体现。《理虚元鉴》所载“治虚二统乃肺脾……凡阳虚为本者，其治之有统，统于脾也；阴虚为本者，其治之有统，统于肺也”。汪绮石先生认为肾虽为诸阴之本，然肺金为肾水之母，何不补肺以滋其源；前人治虚专补命火，脾土能生养四肢百骸，何不补脾固护中州［15］。因此，阴虚成劳之治从肺而论，阳虚成劳之治从脾而论。基于上述，肺脾相兼而治，能够补气生津，生津益气，以达到阴阳并补的效果。

补肺健脾法贯穿疾病治疗全过程。《虚损启微》言：“虚损之由，不论酒色劳倦，七情饮食，皆能致此，而惟阴阳之辨为最要”。大肠癌癌性疲乏病因病机主要是阴阳失衡，五脏气血亏虚。阴阳互为消长，阳虚久而损阴，阴虚久而损阳，单从肺或脾入手治疗，都有一定的局限性，只有阴阳平衡，才能促使五脏六腑处于平稳状态。肺脾两脏互能增益彼此，故补肺健脾要同步进行，才能调和阴阳，促使阴阳复衡。

从肺脾求于阴阳，还需兼顾肾脏。肾脏为诸阴诸阳之本，肺阴脾阳皆赖于肾精充养。阴阳并举，亦慎用之，需因人而异，因证而异。阴虚成劳统于肺者，欲补其阴可予桑白皮、麦冬、桔梗、白前、地骨皮等，阳虚成劳统于脾者，可选人参、茯苓、黄芪、山药、白术等［16］。如若患者阴阳俱虚，可将滋肺阴与健脾阳之药合用，另加补益肾精之药，从整体观念出发，视患者具体情况有所侧重。

3.2 以肺肠益气生血 《血证论》记载：“气者，肺之所主，不独大肠赖肺气之传送，即小便亦赖肺气以化行，此乃肺金制节之能事。而大肠之气化，金道又与之合，故治病者多治肺也”。肠腑疾病可通过调治肺部得到改善，且强调肺气的主要作用。癌性疲乏以伤气为先，治疗当以补气为主。《素问》中所述“诸气者皆属于肺”。伤气即为伤肺，补气当以肺治。正气不足是大肠癌癌性疲乏发病的核心，论治该病应以补益肺气法贯穿疾病的始终［17］。基于前述肺肠相关，津液的作用更不能被忽视。津液的代谢失常既是肿瘤的发生病机，又是癌性疲乏的病理基础，治宜补津布津［18］。故在治疗过程中可酌加滋阴生津之药，加快津液的恢复。髓得津液滋润有利于血液化生，津液润肠道，清肠腑有助生肺气之效，而津液养肺阴亦有利肠排浊之功。

以肺肠为主，治宜补气生津；酌情配伍补肺气，滋肺阴，润肠道，清肠浊之品。常见补益肺气药可用南沙参、北沙参、百合、玉竹、人参、黄芪、西洋参、党参等，滋阴生津类药可选用麦冬、山药、百合、桑葚、天门冬、紫菀等。临床实践中注重根据患者病情辨证施治，《理虚元鉴》中述及虚症有六因，其一便是医药之因。大肠癌患者接受放射性疗后尤以伤阴证候为最多，因放疗太过引起“火”邪结聚，阴津大量耗伤，最后导致阴不化阳，气阴两虚［19］，可酌情加大量滋阴清热药。为避免生津润肠太过，致使患者发为泄泻，脾虚便溏者应灵活化裁予之。

3.3 以脾肠补虚祛邪 脾肠间以“气机”和“水谷运化”为联系途径，脾不健运，痰瘀毒邪易于壅滞肠道，诱发癌变。脾虚作为大肠癌的核心病机皆因脾肠失于运化所致，癌性疲乏乃因癌而致，遵循“治病求本”的原则，是故脾虚也作为大肠癌癌性疲乏的主要病机。阳虚阴结是大肠癌类病的病因病机的根本，且病机以阴为主，治疗当温以助阳，通以泄阴［20］。有学者认为，脾虚贯穿胃肠肿瘤发生发展的全过程，肠癌发病部位在脾，病机始于阳虚［21］。脾脏属阴用阳，如若脾阳不振，患者多表现为气短无力，纳差便溏，腹冷胃痛等气虚、阳虚症状。因此，从脾脏治疗大肠癌所伴发的癌性疲乏需以温法作为主要治则。脾胃合为气机升降之枢，且胃、脾、肠对人所摄纳水谷有着承上接下的协调作用。《脾胃论》言：“脾禀气于胃，而浇灌四旁，荣养气血者也”，又如《素问》“今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气”，故温脾当辅之和胃。

温补脾阳，和胃降逆。温补当以温药行之，温药用附子、肉桂、乌头、补骨脂或理中丸、补中益气汤、黄芪桂枝五物汤化裁等予之可助脾阳［22-24］，脾脏阳气为之振奋，能够化解肠腑中痰湿、瘀血等阴邪积滞，使肠腑得以通利。另予以半夏、橘红、柿蒂、竹茹、厚朴、陈皮等和胃气，降胃逆之药，使得气运升降有序，水谷得以下行小肠，胃气的调和亦可减轻大肠癌患者治疗过程中恶心干呕的症状。脾胃合和，促进患者的食欲提升，保证了营养物质的正常摄入，有利于大肠癌患者的预后恢复。

4 小结

综上，大肠癌癌性疲乏的病机多以虚为主，主要因气血阴阳虚损，诸脏腑机能衰退而导致。大肠癌癌性疲乏的发病涉及五脏六腑，可从肺脾肠虚衰立论，三脏分属不同部位，但脏腑间互有沟通联络，该联系为从肺-脾-肠探讨治疗大肠癌癌性疲乏提供了理论基础。大肠癌癌性疲乏辨证施治过程中要注意结合患者具体病情进行考虑，术前或术后对患者在生理与心理方面的影响不能忽视。根据虚劳病因，辨明病情，注意考虑邪实，正虚，虚实夹杂的情况，参考从肺脾调和阴阳、从肺肠益气生血、从脾肠补虚祛邪等治则，运用清金保肺，健脾益气，疏肝解郁，清肠消滞，以毒攻毒等治法，谨以“阴平阳秘，精神乃治”为目的。中医对肠蕈等疾病导致的虚劳疾病认识与治疗经验丰富，除中药内治，还可辅以针灸，火罐，太极等治疗手段，扶正培元，以抵病邪，达到除已病，防未病的目的。

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