对烧伤整形科护士实施护理病历质控管理方法的分析

范钟元，何靓男，张雪娟

电子科技大学医学院附属绵阳医院（绵阳市中心医院）烧伤整形外科，四川绵阳 621000

在烧伤整形科患者的医疗记录中，护理病历是较为重要的一项内容，护理病历详细地记录了患者的医疗活动，该内容对于治疗效果的评估、新治疗方案的确定具有较高的应用意义。同时护理病历也是对护理工作质量评估的重要内容之一，护理人员应依据患者的实际情况、医疗操作等内容进行客观记录，启动对患者负责并维系医护人员的合法权益[1]。当前科技不断发展，电子护理病历已经逐渐应用于临床之中，对于电子护理病历进行管理的过程中发现，护理病历往往存在记录完整性不足、记录时间失误、剂量失误等问题。因而对于护理病历的实时监控以及质控管理尤为重要[2]。护理病历质控管理是保障终末病历质量的先决条件，临床之中往往应用文书质控方法为护理文书环节质控本，但质控本使用过程中往往存在漏记、失误未及时修正等问题，使得护士的工作任务量明显增加，加大质控管理的压力[3]。电子科技大学医学院附属绵阳医院于2021 年9 月期间实施护理病历质控管理，改进质控模式，细化质控流程，更好地提升了病历的管理质量。选取2021 年9 月—2022 年8 月电子科技大学医学院附属绵阳医院烧伤整形科21 名护士作为研究对象，探究病历质控管理效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院烧伤整形科21 名护士作为研究对象，并选取烧伤整形科102 本出院病历。参照组开展常规护理病历管理方法，研究组开展护理病历质控管理方法。护士中N1 级护士3 名，N2 级护士13 名，N3 级护士5 名；年龄21～32 岁，平均（26.19±1.24）岁；男3 名，女18 名。

1.2 方法

参照组实施常规护理病历管理方法，主要包括：①病历检查。检查过程中各个管床护士应共同参与管理，每个护士的管理内容2～3 个床位，保障护理文书质控质量得到明显提升。如若实际工作之中发现质控管理问题，应及时上报问题并确定解决办法。②病历修改。一级管理实施过程为相关责任人开展工作前，应对上报的问题进行及时整改。二级管理由组长每日对组员的检查情况及修改情况进行调查，并对当日出院的病历进行管理，及时整改还未解决的问题。三级管理则由护士长负责，每日对3 d 内出院的病历进行终末管理，并核查、抽查其他病历，定期与二级管理人员进行病案的检查及问题分析。

研究组实施护理病历质控管理方法，主要包括：①制定护理病历质控管理制度，依照合理的方式安排护士值班表，并确定各自负责的床位患者，为其开展全程优质护理，并对病历进行动态管理，确保护理人员能够明确自身的工作职责。选择护理经验丰富、协调能力与责任心均较强的N3 级护士组成作为质控管理小组的负责人，在负责人的领导下开展相应的工作。②负责人对病历的质控管理进行宏观把控，并对出院前的病历进行充分的终末质控，在质控过程中将质控本电子化。护理人员及时进行病历以及病历质控本交接，查看质控本之中的内容，及时记录存疑的情况，如若出现异常应及时进行管理改进。加强对电子病历的管理，将传统的终末管理及事后管理变为全程、实时质控管理，保障管理质量的提升。③相关护理人员在进行护理干预的过程中，充分保障病历质控管理以及整理工作完整化，如若出现异常问题，应向护理人员提出相应意见，并及时对问题进行修改、保存，责任护士休假的过程中，在电子病历质控本上进行标示。责任护士工作期间应关注患者的病情变化，并对实际变化情况进行准确、客观的记录，录入后对患者患病情况进行观察，确保质控开展的顺利性，充分避免初级失误的产生。④签名管理：病历单由责任护士进行打印，而病历质控单则由质控护士进行打印、管理，病历单以及质控单等内容，需要当时开展管理的护理人员进行签名的审核，质控员需要在打印签字提示的质控本上进行登记，同时交接的过程中应第一时间查看内容及签名情况。签名前应对文件的书写内容进行查看，如若存在记录不足等情况，则及时进行相应的修改，并在质控本上进行相应的记录。交接班后，及时查看护理病历质控本，避免再犯类似失误。质控护士应确定烧伤整形科护理文书的书写标准，并对常见问题及相应措施的记录提供模板，确保模板的针对性与准确性，使得病历格式及质控管理格式更加规范、统一，保障书写效率的提升。⑤抽查与反馈。质控管理小组的负责人定期抽查病历及病理质控文书，对出院病历进行终末质控，如若发现问题应及时与患者及责任护士进行沟通，并登记在护理病历质控本上，每月统计质控本上的负责人登记次数，保障质控管理工作开展的有效性。同时负责人于每周会议上提出护理文书书写等存在的问题，并听取各层级护士的意见，统一书写标准。

1.3 观察指标

对两组质控效果、病历评分与护士对质控管理措施的满意度进行对比分析。

①质控效果：记录并分析病历的质控时间及失误发生情况。

②护士病历评分：由质控管理人员对病历记录单、护理记录单、体温单以及医嘱单评分进行评估，分值为0～100 分，取平均值作为最终得分，将最终得分开展对比分析。

③护士对病历管理措施的满意度：采用院内自制量表，主要评估内容为质控管理开展难度、质控管理开展时间、临床规范化操作、危机处理、患者评估、对患者的健康教育、术前告知、围术期观察等。分值范围为1～10 分，分数≥8 分为非常满意，分数6～7 分为满意，＜6 分为不满意。总满意度=（非常满意人数＋满意人数）/总人数×100%。

1.4 统计方法

采用SPSS 22.0 统计学软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，组间差异比较采用t检验；计数资料用例数和率表示，组间差异比较采用χ2检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组护士质控效果对比

经管理后，研究组质控时间相较于参照组更短，且质控期间病历管理失误发生次数相较于参照组更少，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组护士质控效果对比(±s)

表1 两组护士质控效果对比(±s)

组别研究组（n=21）参照组（n=21）t 值P 值质控时间（min）25.63±5.06 56.82±6.71 17.007＜0.001失误发生（次）4.01±1.12 8.90±2.31 8.729＜0.001

2.2 两组护士病历评分对比

研究组护理人员对于病历记录单、护理记录单、体温单以及医嘱单的评分相较于参照组更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组护士病历评分对比［(±s)，分］

表2 两组护士病历评分对比［(±s)，分］

组别研究组（n=21）参照组（n=21）t值P值病历记录单93.14±3.51 82.09±3.44 10.303＜0.001护理记录单91.06±3.39 82.11±3.42 8.517＜0.001体温单93.25±3.43 83.41±2.96 9.953＜0.001医嘱单92.59±3.71 84.08±3.64 7.503＜0.001

2.3 两组护士满意度对比

研究组护士对于病历管理的满意度相较于参照组护士更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组护士对于病历管理的满意度对比

3 讨论

病历作为医疗、疾病预防、医院管理等多重方面的重要依据，相关管理措施的应用能够对患者的患病情况进行反映，同时也能够反映医疗质量、评估学术等级及管理水平，对院方及患者均具备较为重要的意义[4]。因此病历的管理是医院管理的重要组成部分，当前电子病历广泛应用于临床，因而建立并完善电子病历，逐渐成为保障医院现代化管理质量提升的重要内容[5]。医务人员的综合素质以及管理能力可以通过病历文书的质量进行反馈，同时也能够依据该内容的管理质量确定院方的管理水平，为后续的管理等提供较为科学的依据。加强电子护理病历的质量管理，能够进一步培养护理人员的思维能力，是提升护理人员业务水平的重要途径之一[6]。增强护理病历质控管理后，护理人员的责任意识以及责任心均明显提升，能够更好地保障患者及自身的合法权益，充分减少医患纠纷[7]。

为更好地保障护理病历质控管理效果，本研究主要对参照组护理病历实施常规管理方法，并与研究组护理病历质控管理方法应用效果进行对比分析，结果显示，经管理后，研究组质控时间相较于参照组更短，且质控期间病历管理失误发生次数少于参照组（P＜0.05），且研究组护理人员对于病历记录单、护理记录单、体温单以及医嘱单的评分高于参照组（P＜0.05）。对其原因进行分析，主要是由于电子病历的应用使得管理流程及管理方式出现较为明显的变化，相较于传统病历而言，电子病历更便于检索、查阅以及管理，因而其管理方式也逐渐向现代化迈进[8]。对于烧伤整形科护理病历而言，内容较多，记录与管理过程均较为繁杂，在一定程度上增加了科室护士的工作量[9]。但经病历质控管理后，初期工作量相较于常规管理措施有所提升，但该管理方式的实施，使得科室内的所有人员均能够参与到管理过程中，充分提升了科室人员对护理病历记录及检查的主动性[10-11]。鼓励护士提出建议，解决工作中存在的问题，激发了护士的积极性，使其感受到共同协作的快乐[12-13]。因而本研究结果也发现，研究组护士对于质控管理的满意度为95.24%，高于参照组护士的66.67%（P＜0.05）。该研究结果充分说明了医院数字化管理，于护理病历的质控管理提出了新的要求[14]。本研究通过对质控流程的把控，使得病历质量管理重点转移至出院前，及时发现质控存在的不足之处，提出有效的管理对策，提高了护理病历书写质量[15]。

综上所述，在烧伤整形科护理病历管理过程中实施质控管理方法，能够更好地提升病历评分，稳定病历管理的良好效果。护理人员对该管理方法具有较高的满意度，临床应用意义显著，值得进行推广。