血液透析后疲乏的概念分析

张 颖，刘晓辉

1.河南中医药大学护理学院，河南 450046；2.河南中医药大学第二附属医院

血液透析（hemodialysis，HD）是终末期肾病病人首选肾脏替代疗法[1]。血液透析虽能延长病人生命，但不能完全防止与症状、共病和治疗本身相关的痛苦[2]。疲乏是影响血液透析病人症状程度最高且困扰程度最大的症状，增加了血液透析病人心血管事件风险及死亡率，并严重影响病人的生活质量[3]。国际肾脏学标准化结果将疲乏作为血液透析病人报告4 个核心结果之一[4]，透析后疲乏（post dialysis fatigue，PDF）为透析治疗后病人出现的精疲力尽的感觉，是血液透析病人独有的经历。目前，国内外学者对血液透析病人透析后疲乏概念尚未达成共识，阻碍了对血液透析病人透析后疲乏的拓展更新。因此，本研究采用Rodgers 演化概念模型分析血液透析病人透析后疲乏概念，以期全面理解透析后疲乏的内涵，为后续特异性测评工具的开发及透析后疲乏的干预提供参考。

1 研究方法

1.1 文献检索

检索PubMed、Web of Science、the Cochrane Library、CINAHL、中国生物医学文献数据库、中国知网、维普期刊网和万方数据库，检索时限为建库至2022 年10 月31 日。 英 文 检 索 词 为：“dialysis/hemodialysis”“fatigue/tired”，中文检索词为：“血液透析/连续性血液透析”“疲乏/疲劳”，同时检索纳入文献的有关参考文献，以提高查全率。文献纳入标准：语言为中英文；研究对象为血液透析病人；研究内容为透析后疲乏的相关性概念、定义性特征、前因属性、影响因素及结局。经检索去重后获得1 492 篇文献，阅读全文后最终纳入50 篇文献，其中中文文献11 篇，英文文献39 篇；横断面研究29 篇，综述7 篇，队列研究5 篇，干预性研究5 篇，质性研究3 篇，补充检索获得1 篇，符合Rodgers 演化概念分析法至少30 篇文献的数量要求。

1.2 概念分析方法

采用国际上最常用的Rodgers 演化概念分析模型，该模型解释了概念随着时间推移和更多的研究产生下自发的变化，并细化了概念随着环境的演变。概念化透析后疲乏具体分析流程详见表1。

表1 透析后疲乏Rodgers 演化概念分析的步骤

2 结果

2.1 识别透析后疲乏及替代术语

2.1.1 透析后疲乏的词义

透析后疲乏是由“post dialysis fatigue”翻译而来，《新牛津英汉双解大词典》对“fatigue”的解释为：由脑力/体力消耗或疾病引起的极度疲劳；长时间活动后肌肉或器官效率的下降；尤指接触过多导致的反应迟钝、热情减退。以“fatigue”为主题词在PubMed 中检索，对其及其款目词“lassitude”的解释为：经过一段时间的精神或身体劳累后的疲倦状态，其特征是工作能力下降和对刺激反应的效率降低。目前《现代汉语词典》中仅对“疲乏”做出解释，指精力消耗过多的感觉，着重形容感到精神或体力缺乏，与“疲劳”“困倦”同义。透析后疲乏的词义，顾名思义，可以理解为每次透析治疗结束后出现的疲乏。

2.1.2 透析后疲乏概念的演变

20 世纪70 年代末，有学者发现血液透析病人每次透析后“重新感觉良好”时间不一，此后相关研究多围绕渗透理论和血流动力学如透析内低血压后遗症等考虑[5]，发现透析液钠浓度增加、富含葡萄糖的透析液可缓解该种疲乏但不能充分解释。1996 年Sklar 等[6]首次提出“透析后疲乏”概念，是一种终末期肾病病人在血液透析治疗不久后出现的间歇性疲乏的主观症状，唯一的客观表现为不活动和嗜睡，是社会心理、习惯甚至气候共同作用的结果，其操作性定义可以基于缓解疲乏所需的时间来解释。随后，Sklar 等[7]对透析后疲乏深入研究发现，透析后疲乏可能是透析期间细胞外尿素迅速下降，导致脑水肿，从而出现头痛、烦躁、恶心、肌肉痉挛和疲劳等综合症状的一部分，高超滤率和渗透转移在透析后疲乏的发病机制中发挥更大的作用，适当调整超滤率和透析液钠浓度是短时间内缓解血液透析病人透析后疲乏的有效疗法。

2006 年Lindsay 等[8]研究显示，透析后疲乏恢复时间可间接评价透析后疲乏严重程度，已被证实为一种可靠、有效且对变化敏感的方法。2012 年Sakkas 等[9]参考癌因性疲乏及疲劳综合征的诊断及体征，并根据来自血液透析病人的感受和相关报告，定义透析后疲乏是指精神、躯体或两者都无法持续保持精力，且体征和症状以一种模糊的方式内在关联，建议将透析后疲乏作为“血液透析疲乏综合征”对其症状和体征进行综合性管理。

2018年国际肾脏病-血液透析标准化结果（SONG-HD）共识研讨会[10]将疲乏作为血液透析病人试验核心结果之一，强调疲乏作为一个独特且包罗万象的症状，应着重评估其程度、能量及对生活参与的影响，并将生活参与作为疲乏管理的最终目标。

2.1.3 透析后疲乏的替代术语

国内部分学者将“post dialysis fatigue”译为“透析后疲劳”“透析病人疲乏”“透析相关疲劳”等词，其中以“透析后疲劳”最为常见。就词义而讲，“疲劳”泛指一般的“劳累”，词义较轻，适用范围更广，多用于口语；“疲乏”语义比疲劳重，强调躯体能量的“缺少”，更适用于口语和书面表达。参考中华医学会癌因性疲乏临床实践诊疗指南“cancer related fatigue”译为癌因性疲乏，笔者认为使用“透析后疲乏”更贴切。

2.2 透析后疲乏的定义属性

通过对文献的分析总结，确定血液透析病人透析后疲乏有以下4 个核心属性。

2.2.1 基于个体的主观体验并具有客观表现

透析后疲乏是血液透析病人主观体验和客观表现，病人可伴随/不伴随客观症状[11]，因此，病人主观自我报告疲乏是判断透析后疲乏的关键因素。其主观感受为连续性，表现为从身体虚弱、缺乏活力、精神疲倦到身体强壮、活力、精力充沛，客观可表现为透析结束后的睡眠障碍、生活质量下降、运动耐力下降和性亲密关系耐力下降等。

2.2.2 不愉快的症状体验

透析后疲乏是血液透析病人最常见的压力源之一，是令人不安、对其生活产生负面影响的体验。常规疲劳一直以积极的方式被描述，并被视为任何活动或锻炼的正常结果，但血液透析病人透析后疲乏体验的质性研究[12]描述该种体验为“我没有任何精力，这有点像你身上的重担……我觉得我身上有重担，我太累了”。血液透析病人将血液透析方案描述为“跑步机”，需要努力与持续、不断循环的透析后疲乏和恢复斗争。

2.2.3 多维疲乏体验

透析后疲乏有两种划分方法。1）根据发生的部位可分为躯体疲乏和精神疲乏：躯体疲乏是由于血液透析病人身体机能不能在特定水平工作或各器官不能再保持稳定的工作能力，主要表现为肌肉活动中出现的能力降低；精神疲乏是一种逐渐积累的身心现象，主要表现为警惕性下降和执行任务的能力下降，可表现为焦虑、抑郁等负性情绪及认知方面的改变，如衰弱、思考困难等[13]。2）根据发生的原因可分为中枢性疲乏和外周性疲乏：中枢性疲乏的定义为未能启动和/或维持需要自我激励的注意力任务和体力活动；外周疲乏指因为中枢外的原因（主要指肌肉本身的原因）引起的疲劳，如骨骼肌的代谢失常、能源不足或代谢物堆积，使肌肉感觉酸困无力[14]。

2.2.4 透析后间歇性疲乏状态

对于血液透析病人来讲，透析后疲乏在透析结束后会持续几小时甚至到第2 天，该种状态可通过睡眠或休息缓解，符合急性疲乏发病迅速、可通过睡眠缓解的特点，但透析后疲乏的影响因素也是多种多样，且频繁透析导致透析后疲乏严重影响血液透析病人大部分日常生活，这与慢性疲乏的特点相似，因此，应基于血液透析病人疲乏缓解所需时间判断透析后疲乏。

2.3 透析后疲乏的前因变量

透析后疲乏的前因变量是该概念形成前存在的整体状态。血液透析病人透析后疲乏的原因和发病机制是未知的，只有少数研究评估了与透析后疲乏相关的前因变量。1)治疗相关因素：超滤量、超滤率、透析低血压、血液透析时长、血液透析器、透析液钠浓度等[15-18]，透析后体重低于干体重值、透析期间低血压的发生、透析液钠浓度小于140 mmol/L 及低通量透析器透析后疲乏的发生率更高；2）个人因素：年龄、性别、在职、久坐、合并糖尿病、睡眠药物的使用[17,19-22]；3）实验室检查：低白蛋白及C 反应蛋白、白细胞介素-1b、白细胞介素-6 以及肿瘤坏死因子（TNF-α）升高与疲乏相关，其中大部分实验室检查显示对透析后疲乏的影响不大[23-24]。前因变量中治疗相关因素是目前主要可干预因素。

2.4 血液透析病人透析后疲乏的后置影响

2.4.1 不良事件风险增加

血液透析病人严重的疲劳与全因死亡率、心脏死亡率或首次心脏住院的综合风险增加独立相关，健康调查量表活力分量表（SF-36V）评分每增加10 分，存活的机会就增加10%[25]。疲劳与生存相关的生物学机制尚不清楚，与一般人群相似，代谢、血流动力学和免疫反应（如脂类代谢异常、纤维蛋白溶解下降、心率变异性低），与疲劳相关的促炎细胞因子水平较高也可能导致血液透析人群心血管事件和死亡风险增加[26-27]。

2.4.2 限制生活参与

研究证明，血液透析伴透析后疲乏病人更容易出现日常活动水平下降、履行关系角色能力减弱、未能满足他人的期望、缺乏性亲密关系的耐力、依赖他人、增加管理负担、增加休息的时间并因为休息增多而容易被误解[3]。

2.4.3 心理障碍及认知障碍

研究指出，抑郁、焦虑和认知障碍的高发病率在评估透析后疲乏病人时尤为突出[14]。焦虑、抑郁是透析后病人疲乏的最强预测因子[28]，透析后疲乏病人报告抑郁程度更高[29]。虽然抑郁、焦虑和疲乏是单独的心理状态，但他们之间的相互关系可能影响透析后疲乏的进展。

2.5 区分血液透析病人透析后疲乏相关概念

2.5.1 慢性疲劳综合征

美国疾病控制和预防中心对慢性疲劳综合征（chronic fatigue syndrome，CFS）的诊断标准为持续时间超过6 个月的严重疲劳，以及至少存在以下4 种身体症状：运动后疲劳、睡眠不足、记忆力或注意力受损、肌肉疼痛、多关节痛、喉咙痛、淋巴结肿大或新的头痛。CFS 是一种在排除其他疾病的基础上才能做出的临床诊断，与透析后疲乏有着本质上的区别。

2.5.2 透析病人持续疲乏

透析后疲乏在概念上可能类似于透析病人持续疲乏，这种疲乏一直存在，在透析后明显加重，在休息或睡眠几小时之后慢慢恢复到日常疲乏基线水平，恢复过程往往延续到晚上或第2 天。对于持续疲乏的血液透析病人来讲，疲乏是持续的，亦随着血液透析的治疗动态变化，因此，慢性疲乏评估重点在于对基线疲乏水平上的评估。

2.6 透析后疲乏的典型案例

对典型案例的分析，可以更好地帮助临床识别、理解透析后疲乏的概念内涵。本研究通过某三级甲等医院血液透析中心1 例透析后疲乏病人案例进一步阐述。

病例1：李女士，43 岁，在职员工，本科，血液透析治疗1 年。平日和丈夫、两个孩子（男孩16 岁，女孩11岁）居住在一起，距父母较近，兄弟在外市，平时走动较少。邻里关系和睦，好友在其患病后来往较少。李女士起初长期腰痛未予重视，2021 年某日下午突感头痛难忍，到本院检查后对结果一时之间难以接受，病情稳定后立即去南京某医院检查后选择在本院周二、周四、周六晚上接受血液透析治疗，抑郁自评量表（SDS）评分显示为中度抑郁，匹兹堡睡眠指数量表显示为重度睡眠障碍。李女士坚持每日清晨为家人准备早餐，虽体力不支但短暂休息后便能恢复，每日工作时同事也较为照顾。李女士通常会把日常生活活动如简单购物、会面等安排在非透析日，觉得只有这天才是真正属于她，但还是放弃了往日的一些爱好，如跳舞等。李女士觉得对她来讲，透析当日是痛苦和无助的，透析后精力耗尽的感觉使她无法开车回家，只能依赖于丈夫的接送，但同时丈夫的接送使她感到一种愧疚感，这种疲乏感使她回家简单洗漱后需要立刻躺到床上休息3～4 h 才能恢复。

王女士每次血液透析后需要休息3～4 h 才能恢复，该种间歇性的疲乏状态是一种令她感到痛苦无助的经历，完成日常生活有困难并伴随睡眠障碍及抑郁。这可能是因为王女士更容易向别人倾诉自身的真实感受，同时透析当日的工作消耗了王女士大部分的精力，睡眠障碍及抑郁等不良行为反过来加重了透析后疲乏，因此，护理人员在工作时，应重点关注此类人群，以提高生活质量为最终的管理目标。

3 小结

透析后疲乏的概念随着时代的发展在不断完善和更新，其概念包含个体的主观体验并具有客观表现、不愉快的症状体验、多维疲乏体验及透析后间歇性疲乏状态4 种属性，内容主观且多维。既往相关研究对于透析后疲乏的定义较为单薄，所采用的病人报告结局工具不能全面反映透析后疲乏的4 种属性。在今后的研究中，研究者应结合透析后疲乏的内涵，研制出适合我国血液透析疲乏病人的报告结局工具，为透析后疲乏的筛选、评估及影响因素探索提供合适的工具。对透析后疲乏的全面了解可能有助于为未来以病人为中心的病人群体的疲乏干预提供信息，学者可借鉴相对成熟的干预方法如认知行为疗法、中医护理相关措施等，并结合病人的客观表现构建行之有效的疲乏管理策略，以降低透析后疲乏水平，改善临床结局，提高病人生活质量。