足菌肿5例临床分析

杨瑞芳,王新卫,王石林,郭再冉,钟文龙,张磊,陈江非

足菌肿(mycetoma)是由多种真菌或细菌(放线菌)通过皮损侵犯人体,引起的皮肤和皮下组织慢性、进行性、破坏性、肉芽肿性感染,可累及深层组织和骨骼［1］。无痛性皮下肿块、多发窦道以及含有颗粒的脓性或血性分泌物渗出是典型三联征,治疗不当可导致骨质破坏,肢体畸形、残疾甚至死亡［2］。足菌肿主要影响南纬15°～北纬30°之间,属亚热带和热带气候的非洲、中南美洲及印度等贫困农村地区,又被称为“足菌肿带”,世界卫生组织(WHO)于2016年将其列入“被忽视的热带疾病”［3］。该病在国内十分罕见,仅有散在个案报道［4- 5］和援外医疗队国外治疗经验总结［6-7］,因病例罕见缺乏认知和病变早期症状不典型,临床极易误诊误治。故现将收治的5例足菌肿和近22年来国内报道的13例完整病例进行分析,以期为该病的临床诊疗提供参考,减少误诊误治、降低截肢率,改善患者愈后和生存质量。

1 资料与方法

1.1临床资料 本研究回顾性分析2016年1月—2022年6月河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)收治的5例明确诊断为足菌肿的患者资料,包括性别、年龄、病变部位、病因、病程、临床表现、细菌及真菌培养、组织病理及影像学检查、治疗和随访情况,并与国内外相关研究进行对比分析。

1.2文献资料 以“足菌肿”为主题词,检索中国知网数据库2010—2022年发表的相关中文文献,排除病例诊断及治疗资料不完整以及重复的文献。

2 结果

2.1收治患者情况

2.1.1一般资料 5例患者均有外院诊疗经过,病情反复,并进行性加重,遂来本院就诊。5例患者一般资料见表1。

表1 5例患者一般资料

2.1.2临床表现 5例病变部位均为足部,局部肿胀、畸形,色素沉着,多发丘疹状突起结节,直径约1～2 cm不等,部分结节破溃窦道形成,流出脓性、血性分泌物,伴有淡黄色或黑色颗粒物渗出,部分破溃结节已结痂,瘢痕形成,局部皮温升高,结节触痛不明显,例1～3肢体活动受限,行走功能障碍。例3累及小腿,肢体肿胀严重,骨质破坏短缩,呈“棍棒状”畸形。5例患者外观见图1。

图1a～1e 例1～5患者足部外观图,均见多发丘疹状突起结节,部分结节破溃、形成窦道,流出脓性、血性分泌物,部分破溃结节已结痂,瘢痕形成

2.1.3细菌及真菌培养和组织病理学检查 例1、3、4窦道分泌物分别培养出马杜拉放线菌、诺卡菌和外瓶霉属真菌。例2和例5培养结果为阴性,组织病理学检查,例2提示放线菌感染(图2a～2b);例5提示真菌感染(图2c～2d),8个月后感染复发,遂进一步行生物宏基因检测(metagenomic, NGS),明确诊断为巴西诺卡菌。

图2a～2b 例2患者术中组织病理示:皮肤慢性炎症,局部见颗粒状类似菌团样结构 (HE×100);图2c～2d 例5患者术中组织病理示:炎性浸润,表面脓性纤维素性渗出,见颗粒状菌团样结构 (HE×400)

2.1.4影像学检查 5例均摄足部正侧位X线片,例2加摄足部CT和MRI,例5加摄超声检查。例1、2足部正侧位X线片示骨质密度降低,可见多发斑片状破坏,骨皮质毛糙;周围软组织肿胀,密度不均匀,其内可见多发类圆形高密度影,边界清,考虑炎性病变感染可能(图3a)。例3骨质破坏严重,累及足部和胫、腓骨,骨皮质模糊,呈“朽木状”,踝关节及多足骨缺失,肢体短缩(图3b～3c)。例4、5骨质未见异常改变。例2足部CT示:骨质密度不均匀,可见多发小片状低密度影,周围骨质硬化,部分皮质缺失、不规整,足部软组织明显肿胀,考虑感染(图3d);MRI示:右足及踝关节骨质形态异常、可见多发侵蚀性破坏,其内信号失常,周围软组织及滑膜呈弥漫性长T1、于脂肪抑制序列上呈高信号,内可见多发大小不等点状结节影,考虑炎性病变感染可能(图3e)。例5超声见右踝外侧皮下组织内混合回声,另可探及散在点状强回声,考虑炎症(图3f)。

图3a 例2患者足部正侧位X线片示:骨质密度降低,多发斑片状破坏,周围软组织肿胀,其内可见多发类圆形高密度影,边界清;图3b～3c 例3患者足部正侧位X线片示:骨密度降低,骨皮质模糊,踝关节及多足骨缺失,肢体短缩;图3d 例2足部CT示:骨质密度不均匀,见多发小片状低密度影,周围骨质硬化,足部软组织明显肿胀;图3e 例2 MRI示:见多发侵蚀性骨破坏,并见多发大小不等点状结节影;图3f 例5超声示:右踝外侧皮下组织内混合回声,可探及散在点状强回声

Patient with intraoperative sinus tract stripped of pus and sulphur granule; ～ Wound healed and discharged with stitches removed

2.2文献及临床资料分析 本研究回顾2000—2022年国内报道的足菌肿中文文献,纳入完整病例13例［4-5, 8-18］(详细资料见表2),包括本研究5例,共计纳入18例足菌肿患者。

3 讨论

足菌肿又称马杜拉足(madura foot),是由英国的Gill医生在印度马杜拉地区的士兵中首次发现并报道的［5］。Pinoy根据病因不同将其分为放线菌性和真菌性足菌肿［7］。在全球范围内,真菌性足菌肿约占40%,而放线菌性足菌肿占60%［19］,但地区分布存在差异［20］。我国作为非流行区,足菌肿发病率极低,自上世纪60年代首次报道本土病例后,仅有海南、福建、重庆等气候温热潮湿的南方省份的个案报道,且以放线菌感染为主,偶见真菌感染［4-5, 21］。该病可见于任何年龄,15～40岁从事农牧业和户外工作的赤脚劳动者高发［22］。男性普遍多于女性,男女比(3～5)∶1,与男性从事的工作性质相关［23-25］。足部是最常见的病变部位(76%),其次是手部(8%),较少累及腿部(9%)和臀部(2%)［26- 27］。病原微生物通过破损皮肤侵入人体,在皮下接种、增殖,晚期可导致骨骼和肌肉组织破坏与畸形,病程呈缓慢进展,可持续3个月～50年不等［28］。

本研究结果与既往国内外研究相似,男性发病多于女性,男女比达2.6∶1;外伤致皮肤破损(13/18,72.22%)是常见诱因,寄生于土壤和水中的真菌或细菌(放线菌)可通过破损皮肤进入人体,当宿主合并其他疾病或机体免疫力低下丧失清除病原微生物的能力时,致病菌得以在皮下接种、增殖,最终导致感染发病,感染起始多为小的无痛结节或肿块,并逐步向周围和深层组织扩散,进而产生炎症反应、组织溶解,导致结节破溃和多发窦道形成,排出含颗粒状菌落的脓性或血性分泌物;感染病原微生物以放线菌(13/18,72.22%)为主,其中诺卡菌12例,马杜拉放线菌1例,真菌感染仅5例(27.78%);足部(14/18,77.78%)是最常见病变部位;患者病程普遍较长,1年以上者达77.78%,最长者持续44年之久。

早期准确诊断和鉴别病原菌是治疗足菌肿的关键。流行地区诊断可直接依据临床表现进行,但非流行地区由于认知不足和疾病早期临床表现不典型,诊断仍是挑战,需综合临床表现、细菌及真菌培养、组织病理和影像学检查［25］。

真菌和放线菌感染临床表现为相似的三联征［29］,窦道分泌的颗粒多菌落,其颜色、大小和质地取决于病原菌类别,真菌感染多呈黑色或白色,而放线菌感染多呈淡黄色,故颗粒物颜色可协助初步快速鉴别病原菌,但往往缺乏特异性［25］,可进一步借助病原菌培养和病理学检查,前者可根据菌落的形态和生物学特征(包括颜色、质地、最佳温度、培养基需求等)准确鉴定出病原菌并为临床用药提供指导［25, 29］,而后者对组织特殊染色后,可清晰显示宿主组织的Ⅲ型炎症反应,或可见颗粒状菌团样结构,是诊断的“金标准”［2］。本研究18例患者均表现为局部红肿、结节和皮肤破溃,疼痛不明显,结节或肿块形成窦道,并排出脓性或血性分泌物,其中13例(72.22%)在分泌物中见到颗粒物,其颜色特点与感染病原菌相符。例5患者多次细菌培养为阴性,因感染反复,遂进一步借助NGS检测技术明确诊断为巴西诺卡菌。

影像学可揭示病灶的位置、大小、范围及软组织情况,并协助制定手术方案。MRI允许早期诊断,MRI成像中散在的“圆点”是足菌肿的典型征象［30-31］;CT可显示不同层面的骨破坏的范围和程度;在疾病后期,X线可见累及多骨的侵蚀性及溶骨性破坏,骨皮质多毛躁,凹凸不平,病程长者可见骨破坏与骨修复共存,但死骨并不多见。研究普遍认为放线菌更具侵略性和破坏性,通常比真菌更早侵入骨骼［22, 29］,但文献分析发现足菌肿患者多就诊于皮肤科,多未行影像学检查,无法有效评估骨破坏情况,而行影像学检查的10例中就有7例见不同程度骨质破坏。从笔者收治的例2、3影像资料(图3a～3e)可见病变范围广,骨破坏严重,骨质呈侵蚀性和溶骨性破坏,例3甚至累及足部和胫腓骨,踝关节及多足骨缺失,肢体短缩畸形,行走功能障碍,又因病程持续长达7～13年,多次复发感染难控不能耐受,最终选择截肢。故今后临床医师应重视影像学检查在足菌肿诊断与治疗中的特殊作用,以早期采取手术清创等积极措施,避免延误病情导致截肢。

此外,足菌肿需与骨髓炎、骨结核和其他感染性皮肤病相鉴别［32］。本研究中9例(50.00%)曾被误诊为感染性皮肤病、骨髓炎、骨结核、肿瘤和风湿性关节炎,导致病程曲折缠绵,2例最终截肢。骨髓炎和骨结核虽均可形成窦道,引流出脓性分泌物,但无菌落颗粒排出,且骨髓炎病灶多单发,X线常见骨膜反应、骨质硬化及游离死骨;而骨结核X线多见骨小梁模糊,病变骨明显增粗,骨膜新生骨形成。感染性皮肤病通常不累及骨质,实验室及组织病理学检查可帮助明确诊断。

综上所述,我国作为足菌肿非流行地区,缺乏病例和系统研究,疾病认知不足,临床误诊误治率高。综合患者临床表现、细菌及真菌培养、组织病理及影像学检查,早期做出明确诊断,合理规范化治疗是提高足菌肿治愈率和降低截肢率的关键。此外,皮肤破损是常见诱因,户外工作期间穿好防护用品及鞋子是经济、简便的预防措施。