柴胡桂枝汤治疗肠易激综合征肝郁脾虚证的疗效观察*

蔡 燕，余 炼，叶新萍，宾东华

（1.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007；2.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208）

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）多发于中青年群体，是临床常见胃肠功能紊乱性疾病。本病以腹泻型IBS最为多见，症状反复，病程缠绵，严重影响患者生活质量[1-2]。现代医学以复方谷氨酰胺[3]等药物治疗，虽可一定程度控制腹泻、腹痛等临床症状，但IBS易反复发作，迁延不愈，故提高整体治疗效果仍是目前临床研究重点[4]。近年中医在IBS治疗显示出效果维持长、不良反应少等优势[5-6]。中医学认为肝主疏泄，脾主运化水湿，脾虚肝实，故令痛泻，当以健脾疏肝、温补卫阳为治法[7]。柴胡桂枝汤具有调和营卫、疏肝解郁之效，且此方可安内攘外、表里兼顾，能治疗多种腹痛[8]。基于此，本研究拟探讨柴胡桂枝汤治疗IBS肝郁脾虚证的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 西医诊断符合《罗马Ⅵ功能性胃肠病肠-脑互动异常》[9]中IBS相关诊断标准。中医诊断符合《肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）》[10]中相关诊断标准，中医辨证为肝郁脾虚证。主症：腹痛即泻、泻后痛缓，情绪不畅而发或加重；次症：食欲不振，胁肋胀痛，嗳气频作，神疲乏力；舌脉：舌淡苔白，伴齿痕，脉弦细。主症1项（腹痛即泻、泻后痛缓）+次症3项，或主症2项+次症2项，并结合舌脉可诊断。

1.2 纳入标准 （1）符合中西医诊断标准，均为腹泻型IBS；（2）年龄18～65岁；（3）近2周未使用过止痛、抗抑郁等其他可能导致胃肠内脏感觉过敏药物者；（4）无认知障碍，可正常沟通交流，能配合研究项目；（5）患者知情同意。

1.3 排除标准 （1）存在炎症性肠病、感染性腹泻、肠梗阻、肠息肉等其他消化系统疾病者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）腹部手术史者；（4）合并甲亢等其他影响消化道动力的疾病；（5）存在心、肺、肝、肾等器官功能不全者；（6）对本研究用药过敏，或过敏体质者；（7）妊娠期、哺乳期女性。

1.4 剔除标准 （1）个人因素退出或自行使用其他药物者；（2）治疗期间出现严重不良事件者。

1.5 研究对象 选取2020年1月至2022年3月湖南中医药大学第一附属医院就诊的IBS肝郁脾虚证患者110例为研究对象，按随机数字表法分治疗组与对照组，每组55例。本研究经湖南中医药大学第一附属医院伦理委员会审批同意（伦理审批号：2022258）。

1.6 治疗方法 两组均予以饮食调节（禁食油腻、生冷、辛辣、不耐受食物）、建立良好生活习惯（规律作息、适当放松等）、解决失眠及焦虑等常规对症干预。

1.6.1 对照组 予复方谷氨酰胺肠溶胶囊（地奥集团成都药业股份有限公司，规格：0.2 g/粒）治疗，1～2粒/次，3次/d。

1.6.2 治疗组 在复方谷氨酰胺肠溶胶囊治疗基础上予柴胡桂枝汤，方药组成：柴胡12 g，桂枝12 g，党参9 g，黄芩9 g，白芍20 g，半夏9 g，茯苓12 g，麸炒枳壳12 g，麸炒白术9 g，炒白扁豆15 g，炙甘草3 g。1剂/d，每剂水煎取汁300 mL，早晚2次分服。

两组疗程均为4周。

1.7 观察指标

1.7.1 中医证候积分 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]及临床经验拟定中医证候积分评分标准，选择腹痛即泻、泻后痛缓与情绪不畅而发或加重为主症，按无、轻度、中度、重度，分别计0、2、4、6分。胁肋胀痛、食欲不振、嗳气频作、神疲乏力为次症，按无、轻度、中度、重度，分别计0、1、2、3分。舌脉出现一种即计1分。分值范围0～27分，得分越高，症状越重，计算治疗前后中医证候积分。

1.7.2 病情程度 采用肠易激综合征严重程度积分（IBS symptom severity scale，IBS-SSS）[12]评估治疗前后患者病情严重程度，该量表包括腹胀程度、腹痛程度、腹痛频率、排便满意度、对生活影响5个方面，以患者主观感受进行评分，每个方面100分，分值范围0～500分，其中0～75分为正常，76～175分为轻度IBS，176～300分为中度IBS，＞300分为重度IBS。

1.7.3 胃肠激素 治疗前后采集患者清晨空腹静脉血5 mL，离心取上清液，-80 ℃冰箱保存待检，酶联免疫吸附法检测患者血清血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）、胃动素（motilin，MOT）及生长抑素（somatostain，SS）水平。

1.7.4 肠道菌群 治疗前后采集患者新鲜粪便0.5 g，进行定量定性分析，根据乳杆菌、双歧杆菌、肠杆菌正常菌落数选择稀释度，采用连续稀释法进行标本培养、鉴定、计数，仪器采用法国梅里埃公司的半自动微生物鉴定系统检测，结果采用每克粪便湿重菌落单位的对数值表示。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则（试行）》[11]拟定。临床治愈：症状体征消失，中医证候积分减少≥95%；显效：症状体征明显减轻，中医证候积分减少范围70%～＜95%；有效：症状体征有所减轻，中医证候积分减少范围30%～＜70%；无效：未达到上述标准。总有效率=[（临床治愈例数+显效例数+有效例数）/总例数]×100%。

1.9 统计学方法 采用SPSS 25.0分析数据。计数资料采用频数表示，采用χ2检验；计量资料符合正态分布且方差齐，采用“均数±标准差”（）表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；等级资料采用Ridit分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 研究完成情况 对照组使用其他药物退出1例，治疗组自行退出1例，两组均54例完成研究。

2.2 基线资料 两组患者基线资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。（见表1）

表1 两组患者基线资料比较

2.3 两组患者疗效比较 治疗组总有效率为94.44%（51/54），对照组总有效率为77.78%（42/54），治疗组高于对照组（P＜0.05）。（见表2）

表2 两组患者疗效比较 [例（%）]

2.4 两组患者IBS-SSS评分与中医证候积分比较 治疗前两组患者IBS-SSS评分与中医证候积分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者IBS-SSS评分与中医证候积分均较治疗前降低（P＜0.05）。治疗后治疗组患者IBS-SSS评分、中医证候积分均低于对照组（P＜0.05）。（见表3）

表3 两组患者IBS-SSS 评分与中医证候积分比较（，分）

表3 两组患者IBS-SSS 评分与中医证候积分比较（，分）

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2.5 两组患者胃肠激素比较 两组患者治疗前血清VIP、MOT、SS比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者血清VIP、SS均较治疗前降低（P＜0.05），血清MOT均较治疗前升高（P＜0.05）。治疗后治疗组患者血清VIP、SS均低于对照组（P＜0.05），血清MOT高于对照组（P＜0.05）。（见表4）

表4 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较 （）

表4 两组患者治疗前后胃肠激素水平比较 （）

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2.6 两组患者肠道菌群比较 治疗前两组患者乳杆菌、双歧杆菌、肠杆菌数量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗后两组患者乳杆菌、双歧杆菌数量均较治疗前升高（P＜0.05），肠杆菌数量均较治疗前降低（P＜0.05）。治疗后治疗组患者双歧杆菌、乳杆菌数量均高于对照组（P＜0.05），肠杆菌数量低于对照组（P＜0.05）。（见表5）

表5 两组患者治疗前后肠道菌群比较 （，lg CFU/g）

表5 两组患者治疗前后肠道菌群比较 （，lg CFU/g）

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3 讨论

目前研究认为IBS发病是饮食、感染、焦虑、抑郁、免疫等多种因素互相作用引起肠-脑互动异常的结果。肠壁中感受器将采集的信号传入脊神经后根神经节，后上传至大脑，经传出神经将反馈信号下传到肠道平滑肌，引起肠道运动、内分泌改变等[13]。现代医学对IBS治疗无统一或特定方案，以改善患者症状为主。复方谷氨酰胺可提高肠黏膜免疫球蛋白，改善肠吸收，对IBS等胃肠疾病治疗均有重要作用。而IBS病机复杂不明，单纯使用复方谷氨酰胺效果有提升空间，临床常以联合用药来提高治疗效果[14-16]。

IBS属中医学中“泄泻”等范畴。IBS肝郁脾虚证病位在大肠，与饮食不节、七情内伤等因素有关。病机为肝失疏泄、脾失运化，肝脾不调致使大肠传导失司，而发泄泻、腹痛。治疗应依据肝脾不和而补脾疏肝[17-18]。柴胡桂枝汤出自《伤寒论》，是小柴胡汤和桂枝汤的合方，有解表和里、调和营卫之效。方中柴胡微寒，归肝经、胆经，可疏肝解郁，升阳理气；桂枝辛温，归膀胱、心经，可温经通脉，助阳化气；黄芩苦寒，归胆、脾、肠，可清少阳之邪；黄芩配半夏可降胆胃之气，半夏配生姜可和胃降逆；白芍、白术、枳壳、白扁豆合用可理气宽中，健脾益气，平肝止痛；党参、炙甘草等可益气调中，顾护脾胃。诸药合用，共奏疏肝健脾、温经通脉、益气平肝之功[19-20]。林化冰等[21]研究发现，柴胡桂枝汤可促进消化性溃疡患者溃疡愈合，降低疾病复发率。本研究结果表明，治疗后两组患者中医证候积分、IBS-SSS评分均低于治疗前，且治疗后治疗组患者中医证候积分、IBS-SSS评分均低于对照组，治疗组总有效率高于对照组，说明柴胡桂枝汤可明显缓解IBS肝郁脾虚证患者症状，减轻病情，提高治疗总有效率。方中柴胡、党参、白术均具有抗胃肠溃疡及调节胃肠系统的作用，党参、白芍可提高免疫力，柴胡、白术、茯苓对肝损伤有防治作用，桂枝、黄芩、白术等有抑菌抗炎之效[22-23]。多种中药有效成分多机制调节脏腑功能，改善患者症状与病情，从而提高治疗效果。

IBS发病涉及胃肠动力学异常和胃肠激素分泌失衡。其中VIP属于碱基多肽，可舒张胃肠道平滑肌；SS可抑制多种胃肠道激素分泌，阻碍胃肠道和胆道运动；MOT是多肽类激素，能改善胃肠道运动。调节IBS患者异常激素水平可促进胃肠功能恢复[24-25]。本研究结果显示，治疗后两组患者血清VIP、SS均较治疗前降低，血清MOT均较治疗前升高。治疗后治疗组患者血清VIP、SS均低于对照组，血清MOT高于对照组。中西医联合可发挥协同效果，整体调节消化系统平衡。柴胡桂枝汤中柴胡、半夏、白术、茯苓等中药成分可解痉、抗溃疡，保护胃肠系统，以降低VIP、SS来调节胃肠道激素平衡，促进MOT分泌来改善胃肠蠕动，从而增益胃肠激素调节效果[26]。有研究发现，肠道菌群-胆汁酸代谢失调-肠互动异常或是IBS生物学病机之一。IBS患者肠道菌群失调，致使小肠吸收不良[27-28]。研究[29-30]表明，肠道微生态失衡体现为肠道微生物种类、数量的改变，如乳杆菌、双歧杆菌等肠道有益菌数量减少，以及肠杆菌等有害菌数量增加，从而打破微生物群多样性及稳定性，损害肠屏障功能，致使患者出现腹痛、腹部不适等症状。而本研究结果表明，治疗后两组患者乳杆菌、双歧杆菌数量较治疗前升高，肠杆菌数量较治疗前降低。治疗后治疗组患者双歧杆菌、乳杆菌数量均高于对照组，肠杆菌数量低于对照组。表明柴胡桂枝汤可促进乳杆菌、双歧杆菌恢复，改善菌群代谢，促进肠道微生态恢复，以修复肠黏膜屏障功能，降低内脏高敏，从而促进患者胃肠系统恢复。

综上所述，柴胡桂枝汤治疗IBS肝郁脾虚证患者有较好疗效，在调节肠道菌群、改善胃肠激素水平方面更具优势，可有效缓解临床症状。但本研究样本量有限，且样本来源均为本院患者，结果可能存在一定程度偏倚，后续应扩大样本量进行多中心研究，以提高结论准确性。