河南省5 306例儿童反复呼吸道感染发病情况及其中医证候*

任佳营，张题培，彭明浩,3，刘东丽，孙廉京，宋桂华,3

（1.河南中医药大学儿科医学院，河南 郑州 450000；2.郑州大学附属儿童医院/河南省儿童医院/郑州儿童医院，河南 郑州 450000；3.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000）

反复呼吸道感染（recurrent respiratory tract infections，RRTIs）是儿童常见肺系疾病，是指1年以内发生上、下呼吸道感染的次数频繁，超出正常范围[1]，具有发病率高、病因多、病程长、病情易反复等特点。RRTIs会导致患儿频繁就医、学业缺勤、抗生素使用过度，以及细菌耐药、肺功能减退等一系列不良后果，对患儿及家长的生活产生巨大的负面影响及经济负担，是临床常见且防控需求较高的一类疾病[2]。国外相关研究表明，大约25%的1岁以下儿童和6%的6岁以下儿童患有RRTIs[3]，但我国尚未有关于RRTIs的大范围的流行病学研究。随着我国三胎政策的开放，儿童的数量有望进一步增多，故通过多中心、大样本的流行病学调查，以了解RRTIs患儿的发病情况，以便制定有效的防治策略有其重要意义。

此外，在中医学中，并无反复呼吸道感染病名，早在春秋战国时期《素问·骨空论篇》就提出：“风从外入，令人振寒、汗出、头痛、身重、恶风寒。”其与现今RRTIs的临床特征相似，因此可将RRTIs归于中医“感冒”“虚人感冒”的范畴，但目前中医关于儿童RRTIs辨证分型仍存在分歧，缺乏统一的权威标准[4]。而辨证论治是中医的基本特点，辨证更是中医认识疾病确立治法和处方遣药的前提。故本研究通过临床研究，以调查了解RRTI患儿的中医证候分布特点，以期能够为RRTI的中医证候分型提供切实可靠的实践证据。

1 资料与方法

1.1 研究方法 本调查研究在河南省13个城市的59家医院开展，随机抽取每个医院于2022年3月7日至2022年3日27日期间因呼吸系统疾病就诊的100名患儿，门诊医师通过填写由专家协商制定的“河南反复呼吸道感染门诊诊疗横断面研究调查问卷”以收集相关资料，包括问卷一般资料（医院名称、就诊ID号、门诊就诊科室、收集信息医师职称、访问对象）、患儿一般情况（性别、年龄、身高、体质量、居住地）、患儿发病信息（过去一年内上呼吸道感染次数、过去一年内下呼吸道感染次数、过去一年内被诊断的呼吸系统疾病类型）、患儿中医症状和体征信息等。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 （1）本次因呼吸系统疾病就诊，具有呼吸道感染相关症状，如咳嗽、鼻塞、流涕等。（2）年龄为0～14岁。（3）家长知情同意。

1.2.2 排除标准 （1）依从性差或不愿意接受调查的家长及患儿。（2）问卷内容存在缺失，有歧义的。（3）部分医院问卷数量不符合研究要求的。

1.3 诊断标准 符合中华医学会儿科分会呼吸组RRTIs的诊断标准[1]。（见表1）

表1 儿童RRTIs 的判断条件

1.4 统计学方法 运用统计学软件SPSS 22.0对数据进行统计和分析，其中计量资料用“均数±标准差”（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。中医症状、体征进行描述性分析及系统聚类。

2 结果

本次调查共计回收样本5 361例，剔除7家样本量过少的医院45例及资料填写不完整病例10例，共计有效样本量5306例。

2.1 发病情况统计

2.1.1 不同临床诊断类型发病情况 本调查研究共收集有效问卷5306份中，诊断为RRTIs患儿1440人次，发病率为27.14%。诊断为反复上呼吸道感染的患儿554人，发病率为10.44%；诊断为反复下呼吸道感染的1 045人，发病率为19.69%。（见表2）

表2 RRTIs 不同临床诊断类型发病率统计

2.1.2 发病情况 在1 440例RRTIs患儿中，男性832例，发病率为27.78%（832/2 995）；女性608例，发病率为26.30%（608/2 311）。男性发病率高于女性，男女发病率比为1∶0.95，不同性别发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。在各年龄段中，其中0～2岁患儿189例，发病率为17.22%（189/1 097）；＞2～5患儿795例，发病率为30.95%（795/2 569）；＞5～14岁患儿456例，发病率为27.80%（456/1 640）。不同年龄段发病比较，差异有统计学意义（P＜0.01）。居住地为城市的患儿1 155例，发病率为27.15%（1 155/4 254）。农村的患儿285例，发病率为27.09%（285/1 052），城市的发病率稍高于农村，城市农村发病率比约为1∶1，城市、农村发病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。（见表3）

表3 不同性别、年龄、居住地儿童RRTIs 发病情况统计[例（%）]

2.1.3 主要疾病类型分布情况 本研究进一步对RRTIs患儿近1年内被诊断的呼吸系统疾病类型进行了统计，结果显示：上气道病变的发病次数达1 806次，占比58.87%（1 806/3 068）；下气道病变的发病次数达1 248，占比40.68%（1 248/3 068）；其他如哮喘等疾病发病14次，占比0.46%（14/3 068）。在上气道病变中，急性上呼吸道感染、扁桃体炎等是其主要疾病类型，下气道病变中肺炎是其常见疾病种类，但气管炎、支气管炎的次数亦较高。（见表4）

表4 RRTIs 患儿近1 年被诊断的呼吸系统疾病类型分布情况

2.2 中医证候规律

2.2.1 症状、体征信息分布 对RRTIs患儿的中医症状、体征信息进行统计，发现RRTIs患儿的常见症状、体征有：易外感602例，鼻塞、流清涕428例，挑食319例，口气酸臭263例，自汗、多汗241例、夜间汗多212例，舌淡苔白187例，手足心热132例，腹胀128例，舌苔白厚125例。（见图1）

图1 RRTIs 儿童不同症状频次分布图

2.2.2 症状、体征聚类分析 对RRTIs患儿的中医症状、体征信息进行统计，以中医症状、体征（频次≥2）进行聚类分析（见图2），将常见症状、体征聚为4类，参考2008年中华中医药学会颁布的《中医内科常见病诊疗指南：中医病证部分》[5]及由专家协商讨论，最终辨证为以下4证。类别1：症见鼻塞流清涕、易外感、舌淡苔白、食少纳呆、腹胀、舌苔白厚舌边有齿痕，可辨证属肺脾气虚。类别2：症见自汗多汗、夜间汗多、心烦易怒、声音高亢、挑食、手脚凉怕冷，可辨证属脾虚肝旺证。类别3：症见手足心热、口气酸臭、纳多、舌红苔厚腻、爱吃辛辣油腻食物、口舌生疮、喜凉食，可辨证属食积内热证。类别4：症见腰膝酸软、失眠、遗尿、鸡胸、多动抽动、发育落后，可辨证属肝肾亏虚证。

图2 RRTIs 患儿常见症状、体征聚类谱系图

3 讨论

RRTIs是一种可反复发作的小儿呼吸道疾病，可分反复上呼吸道感染和反复下呼吸道感染。本次调查研究显示，在河南省5 306例因呼吸系统疾病就诊的患儿中，RRTIs的发病率达27.1%，较我国相关报道的患病率10%～20%[6]而言有所升高，考虑与本次调查的人群为因呼吸系统疾病就诊的患儿有关。此外，国外一个涉及1 360名儿童的临床观察发现反复下呼吸道感染的发生率为7.4%[7]，亦有国外相关文献报道反复肺炎在所有社区获得性肺炎儿童中的发病率达7.7%～9.0%[8]。而本调查研究发现，在不同的疾病类型中，反复下呼吸道的发生率达19.69%，较国外相关报道而言发病率较高，造成该结果的原因可能亦与调查人群相关，下呼吸道感染较上呼吸道感染而言，症状多较重，病程较长，就医概率更大。但值得我们注意的是，既往相关研究[9]表明上呼吸道感染相较下呼吸道感染更易发生，而本次调查研究显示反复下呼吸道感染发病率高于反复上呼吸感染患儿，且有部分患儿存在上、下呼吸道均反复感染的现象，这值得我们进一步去思考造成该结果的原因，了解河南省是否存在呼吸道感染患儿延误就诊的情况。此外，本次调查中发现男性RRTIs发病率稍高于女性，但差异无统计学意义（P＞0.05），与其他相关报道[10]一致。城市、农村RRTIs发生率比较，差异虽无统计学意义（P＞0.05），但城市的发生率仍高于农村，考虑环境状因素影响有关[11]。而在不同年龄段之间RRTIs发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且以2～5岁患儿高发，与我国牡丹江地区RRTIs的相关调查[12]结果相近，考虑主要由于这个年龄段的儿童自身免疫功能尚未发育成熟，户外活动机会增加，因而呼吸道感染率几率增加。为了进一步了解RRTIs患儿的发病情况，笔者统计了确诊患儿近1年呼吸系统感染的主要疾病类型，其中急性上呼吸道感染为主要疾病类型。但不容忽视的是，下气道感染的发病次数仍较高，肺炎、气管、支气管炎亦是RRTIs较为常见的疾病类型，与反复下呼吸道感染的高发病率相印证。

在中医的治疗方面，笔者主张辨证论治，而关于RRTIs证型的分类，不同教材、指南的分型不一，临床上，可见肺脾气虚证、营卫失调证、肺胃阴虚证、气阴两虚证、脾肾两虚证、肺胃实热证、脾虚肝旺证、瘀热内结证等不同分型[4,13-14]，证型划分缺乏统一的分类标准，科学性、严谨性、规范性不足，故通过临床症状及体征去进一步探析小儿RRTIs的中医证型分布特点有其必要意义。本调查通过对临床症状、体征进行分析，发现易外感，鼻塞、流清涕，挑食，口气酸臭为小儿RRTIs的中医核心症状，中医证候可聚类为肺脾气虚证、脾虚肝旺证、食积内热证及肝肾亏虚证。在中医学中，该病发生的基本病机可总结概括为“邪之所凑，其气必虚”，现代医学认为该病的发生与机体免疫相关[15]。小儿为稚阴稚阳之体，“肝常有余”“肺脾肾不足”，其脏腑娇嫩，形气未充。而肺为娇脏且位于上，窍开于鼻，外合于毛，“肺常不足”则卫表无以固，肌肤薄弱，藩篱疏松，邪经由鼻毛或口鼻而入；脾居中焦，主运化，乃气血生化之源，而脾土乃肺金之母，《金匮要略》中更是提出“四季脾旺不受邪”的理论，而“脾常不足”则肺金以无以生；肾为先天之本，主藏精生髓，内藏真阴、真阳，五脏之阳皆从此发，“肾常不足”则无以温煦肺卫以固外，致腠理不密，外邪易感。正如《幼稚直言·伤寒感冒》所言“有病后表虚而易得伤风者”，小儿RRTIs的发病多与“正虚”有关，而现代相关研究[16-17]表明肺、脾、肾三脏亏虚与机体免疫相关，通过补益三脏可以治疗小儿RRTIs。《医宗金鉴》指出：“小儿平日饮食无节，内伤食滞，外复为风寒所袭，故成是证也。”小儿乳食不能自节，食滞中脘，积而不化，气滞不行，使精微之气不能正常输布，则营卫失养，而见复感，故RRTIs患儿亦可见食积内热证，而研究[16]表明“食积”致病亦与免疫相关。《育婴秘诀·五脏证治部论》云：“小儿初生曰芽儿者，谓如草木之芽，受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长未已，故曰肝常有余。”小儿体禀少阳而得以生长发育，小儿肝气常有余，肝气有余则易亢，肝木亢害，则侮金乘土，土不生金，肺卫不固。相关文献研究分析[18]表明，脾虚肝旺证亦是RRTIs患儿的常见证候之一，与该调查研究结论相符。然而小儿“形气未充”“血脆气弱”，肝为相对有余而绝对不足，而肝肾之间乙癸同源，精血互化，受先天因素的影响易出现肝肾亏虚之证候。虽既往关于RRTIs证候分布的相关研究中并无提及肝肾亏虚证候，但是先天影响亦是导致RRTIs发病的重要因素，如相关研究[19]表明，先天发育异常是重庆地区1岁以下儿童发生反复下呼吸道感染的重要原因。我们要结合患儿自身实际情况进行辨证，提高临床辨证能力。

综上研究表明，在本调查研究中儿童RRTIs的发生率较高，且病变易累及至下气道，中医证候表现多以“虚”为主，但总体表现为虚实夹杂。此调查结果提示我们要加大对儿童呼吸道感染疾病预防保健知识宣教，提高患儿家长对疾病防控知识的认知度。一方面，要做好防护，减少患儿RRTIs发生，做到“未病先防”“瘥后防复”。另一方面，要及时就诊，避免疾病进一步发展，做到“既病防变”。对于中医的治疗，我们结合患儿自身的生理特点进行辨证论治，了解该病以“虚”为主，虚实夹杂的本质，即使在发病期用药亦不可攻伐太过，但同时亦不可过于滋补之品，以防滋腻碍胃，亦要注意兼顾肺、脾、肾、肝等脏，争取实现“正气存内，邪不可干”的生理状态。

4 不足与展望

本调查研究为多中心、大样本的临床研究，问卷填写以主任及副主任医生为主，访问中对象父母占比达90%，其数据内容真实可靠。但本次调查存在部分患儿疾病类型及中医证候的数据缺失的情况，且本次调查为发病情况及中医证候方面的研究，缺乏家长对该病认知程度的相关调查。而相关研究[20]表明，家长对该病的认知程度，影响着患儿的发病，故未来本课题组应进一步加强对问卷的质控，同时完善认知度相关的调查研究，以进一步深入了解河南省RRTIs发病情况，为河南省儿童RRTIs的防治工作提供切实的数据支持。