自控静脉镇痛联合胸椎旁神经阻滞对胸腔镜下肺叶切除术后疼痛及应激反应的影响*

党 杰,马海浪

1.陕西省榆林市第二医院胸外科,陕西榆林 719000,2.陕西省榆林市中医医院北方医院胸心外科,陕西榆林 719000

胸腔镜手术相比开胸手术创伤较小,患者术后恢复较快,但术后剧烈疼痛仍旧无法避免,其主要原因为肋间神经及肌肉损伤、炎症因子释放等[1]。疼痛作为疾病和手术的并发症,能够导致机体出现不同程度的应激反应,进而影响机体内环境稳定,内环境失衡会导致并发症发生,不利于患者术后恢复[2]。胸椎旁神经阻滞(TPVB)是将局部麻醉药物注射到胸椎旁间隙的镇痛方法,能够阻滞同侧躯体神经及交感神经,在所需阻滞平面的较高或较低水平进行TPVB能够获得单侧条带状节段性阻滞,而且不会导致明显的血流动力学改变,在肺部手术中有良好的镇痛效果[3]。超声引导下单次TPVB具有解剖学结构可视化、操作时间及起效时间短、并发症少等优点,已被广泛应用于临床[4]。本研究分析行三孔胸腔镜下肺叶切除术患者应用自控静脉镇痛(PCIA)联合单次TPVB的多模式镇痛方案对镇痛效果及并发症的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年2月至2020年12月榆林市第二医院收治的86例行三孔胸腔镜下肺叶切除术患者作为研究对象,按照随机数余数分组方法分为观察组44例和对照组42例。纳入标准:(1)行三孔胸腔镜下肺叶切除术,且无手术禁忌证;(2)年龄18～79岁;(3)美国麻醉医师协会(ASA)分级为Ⅰ～Ⅱ级。排除标准:(1)合并重要脏器功能障碍、内分泌系统疾病、精神疾病;(2)术前有慢性疼痛病史;(3)手术涉及双侧;(4)穿刺点感染;(5)局部麻醉药物过敏;(6)长期服用镇痛药物。观察组男24例,女20例;年龄32～69岁,平均(54.63±8.28)岁;手术时间113～180 min,平均(142.64±28.80)min;ASA分级:Ⅰ级19例,Ⅱ级25例。对照组男23例,女19例;年龄33～68岁,平均(53.74±8.03)岁;手术时间109～188 min,平均(143.97±26.69)min;ASA分级:Ⅰ级16例,Ⅱ级26例。两组性别、年龄、手术时间、ASA分级等一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。所有研究对象均知情同意并签署知情同意书。本研究经榆林市第二医院伦理委员会审核批准。

1.2方法 所有患者入手术室后常规监测生命体征。两组均采用双腔支气管插管静脉复合麻醉。诱导用药:静脉注射舒芬太尼0.4 μg/kg、1%丙泊酚1.5～2.0 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg;维持用药:静脉泵注瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min),丙泊酚0.05～0.15 mg/(kg·min),间断静脉注射顺苯磺酸阿曲库铵维持肌肉松弛。术毕患者清醒后拔管,送麻醉恢复室。所有患者术毕予以PCIA,配药方案:舒芬太尼200 μg+雷莫司琼0.6 mg+生理盐水稀释至200 mL。持续剂量2.0 mL/h,追加剂量每次0.5 mL,锁定时间20 min。观察组在麻醉诱导前超声引导下实施TPVB。患者取健侧卧位,超声探头放置于背部正中线旁2～3 cm,与脊柱平行,扫描T4棘突,将探头外移可见T5或T6横突,以横突及胸膜为标志,可见随呼吸移动的强回声胸膜亮线,于胸膜上缘可见横突,状若扁平突起,其下外侧的楔形低回声间隙即为椎旁间隙。平面内进针至椎旁间隙,针尖到达胸膜上方停止,回抽无血或气体后注入0.33%罗哌卡因20 mL,可观察到胸膜随着局部麻醉药物注入而下移。操作完成后5、10、15 min采用针刺法检测阻滞平面。

1.3观察指标 (1)采用视觉模拟评分法(VAS)[5]评估两组患者术后不同时间点的疼痛程度,0分代表无痛,10分代表无法忍受的剧痛,患者根据自身疼痛程度进行选择,分数越高,表示疼痛程度越严重。(2)采用Ramsay镇静评分标准[6]评估两组患者术后不同时间点的镇静情况,1分为焦虑、躁动不安;2分为镇静可合作,有定向力;3分为嗜睡,可听从指令;4分为可唤醒的睡眠状态;5分为睡眠状态,反应迟钝;6分为无法唤醒的深睡状态。(3)观察两组患者术后恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、尿潴留等不良反应发生情况。(4)在神经阻滞操作前(T1)、手术开始后30 min(T2)、气管拔管后30 min(T3)、术后24 h(T4)时各抽取两组患者外周静脉血2 mL,采用放射免疫法检测皮质醇(Cor)、促肾上腺皮质激素(ACTH)水平。

2 结 果

2.1两组患者术后不同时间点VAS评分比较 观察组患者术后1、12、24、48 h VAS评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),见表1。

表1 两组患者术后不同时间点VAS评分比较 分)

2.2两组患者术后不同时间点镇静情况比较 两组患者术后1、12、24、48 h Ramsay评分比较,差异均无统计学意义(P>0.05),见表2。

表2 两组患者术后不同时间点Ramsay评分比较 分)

2.3两组患者Cor、ACTH水平比较 两组患者T1时Cor、ACTH水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者T2、T3、T4时Cor、ACTH水平均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者Cor、ACTH水平比较

2.4两组患者不良反应发生情况比较 两组患者不良反应总发生率比较,差异无统计学意义(χ2=0.025,P=0.875)。见表4。

表4 两组患者不良反应发生情况比较[n(%)]

3 讨 论

随着胸腔镜技术的深入研究,越来越多的胸腔镜术式被应用于临床,三孔胸腔镜下肺叶切除术能够有效治疗肺部疾病,并且相比开胸手术对机体的创伤更小,可改善患者术后疼痛及医源性创伤大的问题[7-9]。但术后疼痛仍旧无法避免,可影响患者呼吸功能,导致咳嗽、咳痰费力,易引起二氧化氮潴留、肺部感染等,严重者甚至影响肺功能恢复。因此,探讨安全、有效的围术期镇痛方案对行三孔胸腔镜下肺叶切除术的患者具有重要意义。

胸腔镜术后可使用药物镇痛或区域阻滞镇痛,其中药物镇痛可选择阿片类药物,但其具有中枢性镇痛作用,为达到良好的镇痛效果,常需大剂量使用,但有可能导致患者出现呼吸抑制、恶心呕吐等不良反应,影响患者术后正常恢复[10]。随着镇痛理念的发展及技术进步,术后镇痛可通过多种镇痛药物、多种镇痛机制联合的方式实现,可从多途径阻断疼痛,弥补单一镇痛方案的不足,达到更好的镇痛效果[11]。本研究结果显示,观察组患者术后不同时间点疼痛程度均明显低于对照组,提示加用单次TPVB具有良好的镇痛效果。神经阻滞镇痛模式被经常应用于术后镇痛,主要包括胸段硬膜外阻滞剂TPVB,硬膜外阻滞对呼吸系统及循环系统的影响较大,并且穿刺难度也较大[12]。TPVB对脊神经根和肋间神经阻滞具有良好的应用效果,椎旁间隙阻滞能够缓解胸腔及胸腔内脏器带来的疼痛[13]。同时,TPVB对呼吸及循环的影响较小,只对单侧脊神经产生阻滞效果,具有明确的镇痛作用。以往盲探操作下进行TPVB,其定位困难,阻滞效果易受影响,失败率高,但随着超声技术的发展,TPVB的成功率明显提升,缺陷得到明显改善。疼痛会对患者心理状态产生影响,当术后疼痛持续时,患者通常会出现焦躁不安或情绪低落的情况,并且随着疼痛程度加重而加重。观察组患者术后1、12、24、48 h VAS评分均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05),分析原因可能是因为观察组患者具有更好的镇痛效果,因此,对心理状态及情绪的不良影响较小。

手术创伤、术后疼痛、应激反应会促使交感神经兴奋,Cor等反映机体应激反应程度的因子被大量释放,机体出现应激反应[14]。有研究显示,应激反应与疼痛刺激可加速C反应蛋白等炎症因子释放,导致炎症反应综合征,不利于患者术后恢复。相比手术产生的刺激,麻醉侵袭导致的应激反应较弱,但减轻手术刺激很难做到,因此,采用合适的麻醉药物及麻醉方式对于减轻患者应激反应具有重要作用。本研究结果显示,两组患者T1时Cor、ACTH水平比较,差异均无统计学意义(P>0.05);观察组患者T2、T3、T4时Cor、ACTH水平均明显低于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。提示PCIA及单次TPVB能够明显抑制三孔胸腔镜下肺叶切除术患者的应激反应。本研究结果显示,两组患者术后不同时间点Ramsay评分及不良反应总发生率比较,差异均无统计学意义(P>0.05),表明两组患者术后镇静程度及不良反应发生情况无明显差异,分析认为强烈的应激反应与疼痛刺激可促进炎症因子释放,甚者引起炎症反应综合征,影响患者预后。因此,降低患者的应激反应及疼痛反应对于降低术后并发症、改善预后具有重要意义。采用PCIA联合TPVB对腹腔镜肝癌根治术后患者镇痛安全、有效,不良反应小,与陈燕等[15]的研究结果一致。

综上所述,PCIA联合单次TPVB能够降低行三孔胸腔镜下肺叶切除术患者的术后疼痛程度及应激反应程度。