理性情绪行为疗法在体外受精-胚胎移植术后早期先兆流产病人中的应用

赵 晴，高明霞，廖霞琴，余柳霖，胡俊平*

1.兰州大学护理学院，甘肃 730000；2.兰州大学第一医院生殖医学中心

体外受精-胚胎移植（in vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）是指将成熟的卵子和精子在体外受精形成受精卵，生长发育成胚胎，然后植入女性子宫内，俗称“试管婴儿”[1]。近年来，随着辅助生殖技术的快速发展，全世界约有650 万名婴儿通过辅助生殖技术顺利诞生[2]。研究显示，辅助生殖技术的临床妊娠率已达40%～60%，给不孕症病人带来了生育的希望[3]。然而，在临床可确认的妊娠中，有15%～20%的IVF-ET 助孕病人发生先兆流产，其中80%以上发生于妊娠早期[4]。不孕症病人经历了长期的治疗，其对IVF-ET 技术抱有很大的期望，渴望通过IVF-ET 技术实现生育愿望。因此，一旦出现先兆流产症状，病人就会产生焦虑、抑郁等心理应激反应。然而，这些严重的心理应激又促使流产的发生风险增加，由此形成恶性循环[5]。研究显示，IVF-ET 术后早期先兆流产病人焦虑情绪检出率高达98%，抑郁情绪检出率高达80%[6-7]。IVF-ET 术后先兆流产病人的负性情绪又会对病人的睡眠质量和生活质量甚至对妊娠结局产生不良影响[8-10]；由此可见，IVF-ET 术后早期先兆流产病人的心理问题亟待解决。理性情绪行为疗法属于认知行为疗法的一种，研究表明其在缓解个体焦虑、抑郁情绪，提高个体自尊和自我效能感等方面显示出较好的效果，并被广泛应用于慢性病病人、肿瘤病人、孕产妇、青少年等人群中[11-17]。因此，本研究将理性情绪行为疗法应用于IVF-ET 术后早期先兆流产病人中，探讨理性情绪行为疗法对病人焦虑情绪、抑郁情绪、睡眠质量、生活质量及早期流产率的作用效果，为IVF-ET 术后早期先兆流产病人构建心理干预方案提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用方便抽样法，选取2020 年12 月—2021 年9 月于兰州市某三级甲等医院生殖医学中心进行就诊治疗的IVF-ET 术后早期先兆流产病人作为研究对象。纳入标准：1）符合早期先兆流产诊断标准的IVF-ET 病人[18]；2）入院时孕周为5～8 周；3）焦虑自评量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）得分50～＜70 分（标准分）；4）抑郁自评量表Self-Rating Depression Scale，SDS）得分53～＜72 分（标准分）；5）具有一定的视、听、说、读、写能力者，能配合完成研究者；6）签署知情同意书且自愿参加本研究者。排除标准：1）宫颈及其他原因引起的阴道流血；2）患有严重躯体/慢性疾病的病人；3）近2 个月使用抗抑郁药物；4）近期家庭发生重大事故者(如亲人离世等应激事件)；5）有沟通和理解障碍无法完成研究者；6）SAS得分＞70分或SDS得分＞72 分（此类病人需要到心理卫生科进行心理治疗）；7）目前或之前参加其他心理疗法治疗者。剔除和脱落标准：1）入组后未全部参与理性情绪行为疗法课程者；2）入组后病人因各种原因自行退出研究者。根据两独立样本均数比较公式，结合预试验结果，计算样本量为所需要的样本量，δ为两样本均数的差值，σ为总体标准差；Zα/2为标准正态分布的双侧临界值，Zβ为标准正态分布的单侧临界值，规定检验水准α=0.05，β=0.10，查表得Z0.05/2=1.96，Zβ=1.282；Q1与Q2为样本比例，若两组的样本量相同，则Q1=Q2=0.5。按照本研究中预试验结果：δ=4.12，σ=6.46，可计算n=104，n1=n2=52，考虑20%的样本流失率，最终计算得出有效样本量为124 例，其中试验组、对照组各62 例。按病人入院就诊时间分为对照组和试验组。2020 年12 月—2021 年4月入院就诊的62 例病人为对照组；2021 年5 月—9 月入院就诊的62 例病人为试验组。本研究通过伦理委员会批准，伦理审批号：LZUHLXY20210018。病人在研究开始前均对本研究知情同意，并签署知情同意书。

1.2 干预方法

1.2.1 对照组

给予生殖医学中心的常规护理措施，主要包括：健康教育、病情观察、心理护理、饮食护理、休息与活动指导、个人卫生护理、健康知识讲座等。

1.2.2 试验组

首先，成立研究团队，研究团队包括2 名心理治疗师（具备国家2 级心理咨询师资格证书）、1 名妇产科医生、1 名副主任护师、2 名临床护士、1 名研究生。结合临床调研结果和国内外文献查阅结果，以著名认知行为疗法心理学家Albert Ellis 的ABC 理论为理论框架，结合IVF-ET 术后早期先兆流产病人的心理特点，经过研究团队成员多次讨论，制定理性情绪行为疗法干预方案。本研究采取一对一、面对面的个体化干预。从病人进入治疗周期开始干预，共进行8 次干预，每周干预2 次，每次30～60 min，共干预4 周。理性情绪行为疗法的具体干预方案见表1。

表1 理性情绪行为疗法干预方案

1.3 评价指标

1.3.1 焦虑

采用SAS 评价两组焦虑情况，该量表由Zung 编制，主要用于测量个体主观意识上有无焦虑相关症状，共20 个条目，每个条目采用Likert 4 级评分法，从没有、很少有、绝大部分、全部时间都有计1～4 分。得分越高，表示被测者焦虑情绪越严重。该量表的Cronbach's α 系数为0.88[19]。

1.3.2 抑郁

采用SDS 量表评价两组焦虑情况，该量表由Zung编制，主要用于评价个体抑郁症状的主观感受，在临床上得到了广泛应用。该量表包含20 个条目，受试者根据过去1 周的感受对每个项目进行评分，每个条目采用Likert 4 级评分法，得分越高，表示被测者抑郁情绪越严重。该量表的Cronbach's α 为0.92[20]。

1.3.3 睡眠质量

采用匹兹堡睡眠质量指数量表（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评价两组睡眠质量，该量表由Buysse 等编制，用于评估被测者近1 个月的睡眠质量，是一个被广泛使用的睡眠质量评估问卷。PSQI 包括7 个维度，共18 个条目，各维度采用Likert 4 级评分法，总分为0～21 分，得分越高，表明睡眠质量越差。该量表的Cronbach's α 系数为0.84[21]。

1.3.4 生活质量

采用生育生活质量量表（Fertility Quality of Life,FertiQoL）评估两组生活质量，该量表为评估不孕症病人生活质量的国际工具，包括主观总体生存质量及主观总体健康状况2 个条目，核心模块24 个条目，选择性治疗模块10 个条目，共36 个条目。核心模块分为情感领域、精神/躯体领域、伴侣关系领域、社会关系领域4个领域。选择性治疗模块用于评估病人与生育治疗直接相关的想法和感受，分为治疗环境和治疗耐受性2个领域。每个条目采用Likert 5 级评分法，得分越高代表生活质量越好。该量表内部一致性Cronbach's α 系数为0.72～0.92[22-23]。

1.3.5 早期流产发生情况

在病人妊娠12 周统计两组病人发生早期流产例数，计算早期流产率。

1.4 临床资料收集

病人入院第1 天及干预结束当日，由研究者使用统一指导语对其进行指导，在规定的时间内独立填写调查问卷。现场收回资料，并及时核对，采用EpiData 3.1双人录入数据。

1.5 质量控制

本研究团队包括2 名心理治疗师（具备国家2 级心理咨询师资格证书），1 名妇产科医生，1 名副主任护师，2 名临床护士，1 名研究生；研究生（研究者本人）在心理治疗师的指导和监督下实施理性情绪行为疗法，同时负责收集病人的资料。研究者在进行心理干预之前接受了系统规范的培训和考核，并且在心理治疗师的指导和监督下对病人实施心理干预；本研究采取一对一、面对面的个体化干预，研究者在干预过程中严格按照心理治疗师的培训流程对病人进行干预，确保每位病人的干预地点、干预时间、干预方法一致，保证干预的同质性和有效性。为保证研究对象的依从性，研究者在干预过程中添加病人的微信，以便对病人进行监督和指导，及时为病人答疑，取得病人的信任，减少样本脱落。研究团队定期开展小组会议，对干预过程中存在的问题进行讨论，由心理治疗师进行总结和指导。本研究在收集问卷过程中使用统一的指导语；收集问卷后现场进行核对，确保数据的准确性。将病人的临床资料与医院电子系统中的数据进行核对，确保数据正确无误，减少信息偏倚。

1.6 统计学分析

采用SPSS 25.0 对数据进行统计分析。符合正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用两独立样本t检验；定性资料采用例数、百分比（%）表示，采用χ2检验或Fisher 精确检验进行统计分析。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人一般资料比较

在研究过程中，有9 例病人失访，最终纳入试验组58 例，对照组57 例。两组年龄、体质指数、民族、居住地、文化程度、不孕原因、不孕类型等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表2。

表2 两组病人一般资料比较单位：例（%）

2.2 两组病人SAS 得分比较

干预前，两组SAS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组SAS 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 两组病人干预前后SAS 得分比较（±s） 单位：分

表3 两组病人干预前后SAS 得分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数58 57干预前63.25±3.17 62.05±4.12 1.752 0.082干预后45.36±2.72 60.34±4.98-20.066＜0.001

2.3 两组病人SDS 得分比较

干预前，两组SDS 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组SDS 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 两组病人干预前后SDS 得分比较（±s） 单位：分

表4 两组病人干预前后SDS 得分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数58 57干预前62.48±3.24 63.35±3.87-1.308 0.194干预后53.39±4.47 61.94±4.82-10.931＜0.001

2.4 两组病人PSQI 得分比较

干预前，两组PSQI 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组PSQI 得分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组病人干预前后PSQI 得分比较（±s） 单位：分

表5 两组病人干预前后PSQI 得分比较（±s） 单位：分

组别试验组对照组t 值P例数58 57干预前7.26±1.50 7.46±1.29-0.367 0.714干预后4.89±1.13 6.95±1.77-7.452＜0.001

2.5 两组病人FertiQoL 得分比较

干预前，两组FertiQoL 得分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，试验组FertiQoL 得分高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表6。

表6 两组病人干预前后FertiQoL得分比较（±s）单位：分

表6 两组病人干预前后FertiQoL得分比较（±s）单位：分

组别试验组对照组t 值P例数58 57干预前56.97±12.87 57.49±11.61-0.227 0.820干预后64.15±15.76 59.02±11.14 2.018 0.046

2.6 两组病人早期流产发生情况比较

干预后，试验组与对照组流产情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），详见表7。

表7 干预后两组病人早期流产情况比较 单位：例（%）

3 讨论

3.1 理性情绪行为疗法可有效改善病人的焦虑、抑郁情绪

本研究纳入的115 例IVF-ET 术后早期先兆流产病人干预前SAS、SDS 得分高于其他育龄期正常女性，与李静等[6,24]的研究结果一致。不孕症病人在接受治疗期间承担着较大的心理压力、经济压力和社会压力，如果突然发生先兆流产的症状，病人会过于担心胎儿的安危和保胎治疗的结局，最终导致焦虑、抑郁情绪的产生[25]。本研究结果显示，干预后，试验组病人SAS、SDS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明理性情绪行为疗法可有效改善病人的焦虑、抑郁情绪。Nik 等[26]将理性情绪行为疗法应用于不孕症病人中，使不孕症病人的焦虑状态得到缓解。范雪芹[27]将理性情绪行为疗法应用于IVF-ET 病人，病人的焦虑、抑郁情绪较干预前均明显改善。理性情绪行为疗法可有效降低IVF-ET 术后早期先兆流产病人的焦虑、抑郁水平，其核心是纠正了病人的非理性信念，促进病人进行自我表露和认知重建[28]。通过理性情绪行为疗法的心理诊断、领悟、修通、再教育4 个阶段，有步骤地帮助病人寻找、识别、摒弃、纠正非理性信念，从而建立理性信念；引导病人进行认知重建。在干预过程中研究者采取提问、辩论、质疑等方式与病人的非理性信念进行辩驳（例如：某些病人保胎治疗不成功能代表你也不成功吗？不能生育就代表你整个人生都是失败的吗？），进而使病人放弃“自己会成为累赘”“活着没有价值”等非理性信念，让病人领悟到生活除了不孕症这一事件之外还有很多其他有意义的地方；让病人发现自身价值，学会接纳自己，增加自我认同感，减少负性自我批判，提高病人对外界事件的自我控制感以及增强战胜疾病的信心；最终改善其焦虑、抑郁情绪[29]。另一方面，本研究在行为干预过程中教会病人有意识地去感觉主要肌肉群的紧张和放松，间接地松弛紧张情绪达到放松的目的，进而缓解病人的抑郁情绪[30]。

3.2 理性情绪行为疗法可有效提高病人的睡眠质量、生育生活质量

本研究发现，IVF-ET 术后早期先兆流产病人非理性睡眠信念表现显著，具体包括：关于睡眠的错误信念、不现实的预期、对失眠的错误归因、夸大失眠的后果等。病人将这些非理性的睡眠认知逐渐内化为自己的信念，进而产生强烈的挫折感和睡眠障碍。本研究结果显示，通过理性情绪行为疗法干预后，试验组病人PSQI 得分明显低于干预前，且低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明理性情绪行为疗法可有效提高病人的睡眠质量。提示理性情绪行为疗法能够有效提高病人的睡眠质量。鲍祎敏[31]研究显示，将认知行为疗法应用于IVF-ET 助孕病人，能有效改善女性睡眠状况，与本研究结果一致。郑凌等[32-33]研究结果显示，通过对病人实施理性情绪行为疗法，可转移病人对自身病情的注意力，提高情绪管理能力，摆脱焦虑、抑郁等负性情绪的困扰，进而改善睡眠质量。本研究通过启发、引导病人去驳斥非理性的睡眠认知，用理性的信念代替绝对的、偏颇的、糟糕至极的信念，改变病人对失眠的感知，减少对失眠的担忧，以缓解睡眠障碍[34]。通过对病人进行睡眠卫生教育，指导病人减少白天的睡眠时间；病人不过度思考睡眠不足导致的后果和强迫自己入睡。最终使病人的睡眠质量得到了改善。同时，从生理角度，理性情绪行为疗法在对病人焦虑情绪产生正向的影响及作用后，会打破失眠→焦虑→失眠的恶性循环；影响病人大脑皮质功能，刺激多巴胺、肾上腺素等神经递质释放和分泌，减少其对失眠症状的担忧，进而提升其睡眠质量[35]。

本研究结果也表明，理性情绪行为疗法可以有效提高病人的生育生活质量，与Bhardwaj 等[36]运用理性情绪疗法对改善脑卒中病人生活质量的结果一致。也与司晓芸等[37]的研究结果一致，理性情绪疗法通过纠正病人的负性心理反应，逐渐提高病人的生活质量。通过“情景模拟”“案例分析”“理论知识讲解”环节，让IVF-ET 术后早期先兆流产病人意识到自身存在的非合理信念，引导病人直面自己内心的想法；认真倾听病人的诉说，让她们主动表露对不孕症治疗、先兆流产的想法、感受以及内心的认知等；干预者引导病人接纳自己，减少由于发生先兆流产而产生的自责和无价值感；同时，通过对IVF-ET 保胎治疗的相关知识进行讲解，讲解成功保胎的案例，增加病人的治疗信心，进而减少其负性情绪，使病人以积极的态度去看待生活，最终改善其生活质量[38-39]。

3.3 理性情绪行为疗法对早期流产率无显著影响

本研究结果表明，实施理性情绪行为疗法对降低IVF-ET 术后早期先兆流产病人早期流产率有一定的作用效果，但差异无统计学意义（P＞0.05），与张平等[40]研究结果一致。分析原因可能有以下几点：1）本研究纳入的病人病因复杂；研究显示，IVF-ET 病人流产率受到染色体因素、免疫功能、母体因素、感染因素、精神心理因素等诸多因素影响[41]。本研究通过理性情绪行为疗法干预改善了病人的焦虑、抑郁情绪等，仅仅影响了病人的精神心理因素，并未达到降低流产率的效果。2）可能是本研究纳入的样本量较小，所以两组早期流产率尚未显示出统计学差异。3）理性情绪行为疗法干预主要作用于对非理性信念的转变和负性情绪的疏导，对妊娠结局带来实质改变可能需要配合更加完善的临床治疗。但是朱瑞茹等[42-43]研究发现，对孕早期先兆流产病人实施相关心理干预后，其早期流产率显著降低，可见在孕早期对先兆流产病人实施相关心理干预后对妊娠结局可能出现良好转归。未来应开展多中心、大样本的研究来验证理性情绪行为疗法改善IVF-ET 术后早期先兆流产病人妊娠结局的效果。

4 小结

本研究证实，理性情绪行为疗法能有效改善IVF-ET术后早期先兆流产病人的焦虑、抑郁情绪，提高其睡眠质量和生育生活质量。本研究的局限性是：1）单中心研究；2）样本量有限；3）未采用随机分组；4）未对病人进行长期随访，无法确定理性情绪行为疗法对病人的长期影响。因此，在未来的研究中：1）建议进行多中心、大样本的随机对照试验，并对病人进行长期随访，验证心理干预的长期作用效果；2）在结局指标中加入生理生化指标，如心理应激标志物（儿茶酚胺、皮质醇、唾液淀粉酶等）客观数据，进一步验证理性情绪行为疗法对病人心理状况的改善效果；3）建议开展纵向研究，针对病人在不同治疗阶段的心理特点和主要心理问题进行探讨，对心理状况进行多次、重复测量，找出进行心理干预的最佳时间段，以期达到更好的效果。