血清连蛋白水平与肝内胆汁淤积孕妇病情及不良妊娠结局的相关性

吴珊，郭慧，李萍

湖南省妇幼保健院妇产科，湖南 长沙 410000

妊娠肝内胆汁淤积症(intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP)是最常见的妊娠特异性肝病，以妊娠晚期出现瘙痒、肝功能障碍和/或胆汁酸水平升高为主要特征。ICP可能导致羊水胎粪、呼吸窘迫和早产等严重的胎儿损害，特别是当血清胆汁酸水平高于100 mol/L时，不良围产期结局的发生率显著增加[1]。目前ICP的病因尚未完全了解，但研究显示，ICP患者的肠道通透性增加[2]。肠通透性是调节脂质和葡萄糖代谢以及炎症过程的一个重要因素，肠屏障破坏和肠通透性增加可导致如糖尿病[3]、非酒精性脂肪性肝病[4]等疾病的发展。血清连蛋白是用于调节肠上皮细胞之间紧密连接的主要蛋白质，能刺激小带蛋白释放，促使小带闭锁蛋白-1 分离增加肠道通透性，在2 型糖尿病[5]、炎症性肠病[6]中已经观察到血清连蛋白水平升高和肠通透性失调有关。然而，血清连蛋白在ICP妇女病情及妊娠结局中的可能作用尚未得到充分研究。本研究旨在调查ICP妇女的血清蛋白水平，并确定蛋白水平是否有助于预测ICP严重程度及不良妊娠结局。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2020 年2 月至2022 年2 月湖南省妇幼保健院妇产科收治的ICP孕妇128 例作为观察组。纳入标准：(1)符合妊娠期肝内胆汁淤积诊断标准[7]，血清胆汁酸、转氨酶水平升高，存在皮肤瘙痒、黄疸等症状；(2)均为单胎妊娠；(3)年龄22～35 岁。排除标准：(1)其他引起皮肤瘙痒的疾病；(2)合并其他引起黄疸和肝功能异常疾病；(3)新生儿合并染色体疾病。根据血清总胆汁酸(total bile acid，TΒA)水平分为轻度组80 例(10 μmol/L≤TΒA＜40 μmol/L)和重度组48 例(TΒA≥40 μmol/L)，轻度组孕妇以皮肤瘙痒为主要临床症状，平均年龄(29.36±3.69)岁，平均孕产次(1.69±0.39)次，平均孕周(30.65±2.54)周。重度组孕妇的瘙痒情况严重，平均年龄(29.55±3.71)岁，平均孕产次(1.71±0.41)次，平均孕周(30.37±2.61)周。另选取同期86 例健康产检的孕妇作为对照组，平均年龄(29.43±3.67)岁，平均孕产次(1.68±0.42)次，平均孕周(30.25±2.69)周。三组孕妇的年龄、孕产次等一般资料比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。本研究经我院医学伦理委员会批准，所有孕妇及其家属签署知情同意书。

1.2 治疗方法 ICP 组患者入院后参照《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南(2015)》[7]予以相关治疗，血清TΒA＞20 μmol/L、丙氨酸转氨酶(alanine transaminase，ALT)＞100 IU/L和(或)出现黄疸、规律宫缩门诊治疗无效则立即终止妊娠。若未出现上述情况，孕周28～32周后予以低脂饮食，密切监测胎心、胎动，孕34周后每日予以胎心监护无刺激试验，口服熊去氧胆酸(Losan Pharma GmbH；H20181059；250 mg)250 mg/次，3次/d，每周复查肝功能及胆汁酸，严密随访至终止妊娠。

1.3 研究方法 (1)资料收集：收集三组孕妇的年龄、孕周、既往ICP病史、妊娠合并糖尿病、妊娠合并高血压、孕产次。(2)实验室检查：所有研究对象入组后抽取肘静脉血5 mL，采用离心机以1 800 r/min(离心半径15 cm)离心10 min，采用全自动生化分析仪(四川新健康成生物XC6001)测定血清连蛋白水平。ICP患者另外采用速率法检测L-γ-谷氨酰基转移酶(γ-glutamyl transferase，GGT)、ALT、天冬氨酸转氨酶(aspartate aminotransferase，AST)、乳酸脱氢酶(lactate dehydrogenase，LDH)水平，采用酶循环法检测TΒA水平。(3)随访：随访观察三组孕妇至终止妊娠，记录妊娠结局，妊娠不良结局包括早产(28周＜孕周＜36+6周)、羊水粪染、胎儿窘迫(羊水粪便染色、胎儿心率监测的基线监测消失或发生较晚且多普勒脐动脉S/D比值＞3)、新生儿窒息(出生1 min或5 min Apgaer评分≤7分)、产后出血(顺产＞500 mL，剖宫产＞1 000 mL)。

1.4 统计学方法 应用SPSS22.0统计软件分析数据。计数资料比较采用χ2检验；计量资料经正态检验符合正态分布，以均数±标准差表示，多组比较采用方差分析，两两比较采用LSD-t检验；采用单因素和多因素Logistic 回归筛选ICP 患者不良妊娠结局的影响因素，并绘制限制性立方样条图拟合血清连蛋白水平与不良妊娠结局间的相关性。设置检验水准α=0.05，以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组孕妇的血清连蛋白水平比较 轻度组、重度组和对照组孕妇的血清连蛋白水平分别为(11.15±2.22) ng/mL、(12.32±2.94) ng/mL、(7.64±1.01) ng/mL，其中重度组血清连蛋白水平最高，轻度组次之，对照组最低，差异均有统计学意义(F=100.817，P＜0.001)。

2.2 ICP 患者妊娠结局 随访观察至终止妊娠，ICP 组患者41 例出现妊娠不良归为妊娠不良组，其余87例归为妊娠良好组。

2.3 ICP孕妇不良妊娠结局影响因素的单因素分析 妊娠不良组孕妇妊娠合并高血压占比、GGT、TΒA、连蛋白水平均较妊娠良好组高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 ICP孕妇不良妊娠结局影响因素的单因素分析[，例(%)]Table 1 Univariate analysis of influencing factors for adverse pregnancy outcomes in pregnant women with ICP [, n(%)]

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2.4 影响ICP 孕妇不良妊娠结局的因素 以妊娠结局作为因变量(妊娠结局不良=1，妊娠结局良好=0)，将上述差异有统计学意义的变量作为自变量进行多因素Logistic回归分析，变量筛选采用逐步法(α入=0.05，α出=0.1)。结果显示：妊娠合并高血压(OR=3.636，95%CI：1.042～12.689)、GGT(OR=1.080，95%CI：1.023～1.140)、血清连蛋白(OR=1.641，95%CI：1.311～2.055)、TΒA(OR=1.201，95%CI：1.074～1.344)为ICP孕妇不良妊娠结局的危险因素，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 影响ICP孕妇不良妊娠结局因素的多因素Logistic回归分析Table 2 Logistic regression analysis of factors influencing adverse pregnancy outcomes in ICP pregnant women

2.5 ICP孕妇血清连蛋白水平与不良妊娠结局的相关性 限制性立方样条图显示：ICP 孕妇血清连蛋白水平与不良妊娠结局风险间呈显著非线性关系，差异有统计学意义(χ2=15.690，P=0.001)，见图1。

图1 血清连蛋白水平与不良妊娠结局限制性立方样条图Figure1 Restricted cubic spline diagram of serum connexin levels and adverse pregnancy outcomes

3 讨论

肠道微生物群-上皮细胞相互作用在紧密连接和肠道超通透性重塑中占据重要地位。肠道生物失调可能导致脂多糖和胆汁酸易位，从而增加脂肪组织炎症和胰腺炎症发生风险[8]。另外，微生物组成的失衡也改变了短链脂肪酸的生产模式，这会使胰岛素刺激肽发生紊乱、葡萄糖代谢失调。在ICP患者中，胆汁酸升高是病理生理和不良围产期结局的最重要原因，Reyes 等[9]发现尿乳果糖/甘露醇比率在ICP 患者中显著高于对照组，认为肠屏障的破坏可能与妊娠和胆汁淤积发生有关。血清连蛋白是可调节肠道屏障功能的生理性蛋白，能通过调控肠道紧密连接蛋白表达及分布而对肠壁通透性、肠壁组织的机械屏障、细菌移位等造成影响。现有数据表明，肠道微生物群与血清血清连蛋白有关，肠道微生物群失调会导致血清连蛋白的过度分泌，从而改变肠道完整性[10]。因此，检测血清连蛋白水平或可为肝内胆汁淤积孕妇病情及不良妊娠结局提供治疗方案。

胆汁酸由肝细胞合成并分泌进入胆管，后进入消化道，90%经过肠肝循环重吸收入肝脏，故外周血胆汁酸浓度较低。而ICP孕妇肝细胞分泌功能受损或胆道淤积，使外周血的胆汁酸浓度异常升高。临床上通过胆汁酸浓度来诊断及监测ICP 孕妇的一般情况，胆汁酸浓度的升高程度越高，孕妇病情越严重[11]。血清连蛋白已被证明可以改变肠道通透性，影响细胞间紧密连接的完整性。在多发性硬化症中，血清连蛋白水平与疾病活动度有关，且可通过影响肠道屏障和血脑屏障，调节神经炎症[12]。在肠易激综合征患者中，血清连蛋白与胃肠道症状严重程度有关[13]。本研究中，与对照组相比，ICP患者血清连蛋白水平显著升高，且疾病程度越严重，血清连蛋白水平越高。血清连蛋白是肠细胞和肝细胞中产生的家族肽，高水平的血清连蛋白可诱导肠上皮细胞连接之间的破坏，增加肠通透性导致ICP的发生。

妊娠过程中，肠道微生物群发生了巨大的变化，变形菌和放线菌总体增加，丰富度降低[14]。随后Shao等[15]发现妊娠期肠道微生物群的变化与肠道胆汁酸组成改变有关。在ICP 中，胆汁流量和肠道胆汁酸含量可能受到影响，这反过来对肠道微生物群造成影响，最终出现肠道通透性改变。循环中的血清连蛋白与乳果糖-甘露醇尿比密切相关，乳果糖-甘露醇尿比是广泛使用的肠道通透性临床指标。在超重孕妇中，血清血清连蛋白浓度可用于评估肠通透性，且该水平高低与代谢性内毒素血症、炎症标记物以及葡萄糖和脂质代谢相关[16]。在妊娠期2 型糖尿病中，葡萄糖和胰岛素浓度的增加可以诱导或调节血清连蛋白分泌[17]。这些结果表明血清连蛋白在诱导不利的代谢反应中可影响肠道通透性，继而威胁母儿的健康。本研究中，不良妊娠结局与血清连蛋白水平升高有关。其原因可能为血清连蛋白是可调节肠道屏障功能的生理性蛋白，可通过调控肠道紧密连接蛋白表达及分布而影响肠壁通透性，造成肠壁组织的机械屏障、细菌移位及全身炎症发生，最终造成不良妊娠结局。

综上所述，血清连蛋白水平与ICP 病情及不良妊娠结局有关。血清连蛋白水平过表达可能参与ICP 患者不良妊娠结局的发生，早期检测血清连蛋白水平可能有助于拟定早期干预方案和改善妊娠结局。本研究也存在一定不足，因各种因素的限制，尚未对不良妊娠结局分组研究，后期将弥补这一不足，进一步探究。