非肢体瘫运动障碍的伤残等级鉴定探讨

姚 磊 剪宏伟 王 华 周 婷

1．安徽中和司法鉴定中心，安徽 合肥 230000；2．北京民生物证科学司法鉴定所，北京 100079；3．新疆医科大学，新疆 乌鲁木齐 830054；4．鄂尔多斯市安通司法鉴定中心，内蒙古 鄂尔多斯 017002

非肢体瘫运动障碍是指锥体系、锥体外系损伤导致肢体出现运动障碍，涵盖了除肌力下降所致瘫痪之外的各种肢体运动障碍，此表述首现于《职工工伤与职业病致残程度鉴定》（GB/T 16180-1996）中，至今仍在沿用。非肢体瘫运动障碍的重度、中度、轻度障碍，在《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》（GB/T 16180-2014）（以下简称《工伤》）中分别对应一级伤残（5．1．2．3）、三级伤残（5．3．2．6）、六 级伤残（5．6．2．10），在《人体损伤致残程度分级》（以下简称《分级》）中分别对应二级伤残（5．2．1．5）、五级伤残（5．5．1．7）、八级伤残（5．8．1．6）。主要临床表现包括：肌张力增高、深感觉障碍、共济失调、不自主运动或震颤［1］。笔者通过在鉴定工作中的学习和总结，分享以下鉴定要点和原则：

一、各非肢体瘫运动障碍的临床表现和鉴定要点

（一）肌张力增高

肌张力是骨骼肌在受到外力牵拉时产生的一种由反射中枢控制的收缩反应，其实质是一种牵张反射［2-3］。法医临床检查时，主要是根据触摸被检者在静息状态下的肌肉紧张度，以及伸屈被检者肢体大关节，从而感知其肌肉对被动伸屈活动的阻力，由检查者作出的判断。肌张力检查结果分为：肌张力增高、肌张力减低、肌张力正常。

肌张力增高是指触摸的肌肉具有坚实感，或伸屈被检者肢体关节时可感受到阻力增加。锥体系损害时，被检者表现为痉挛状态，即被动活动其肢体关节时，开始感受到阻力大，终末时阻力突然减弱，如同开合弹簧折刀的感觉，临床上称为“折刀现象”。锥体外系损害时，被检者表现为强直状态，即被动活动其肢体关节，感受的阻力是均匀一致的，临床上又称为铅管样强直。现行《法医临床检验规范》（SF/T0111-2021）（以下简称《临床检验》）中有具体肌张力增高的不同情形分级。

在法医临床检验时，应当嘱被鉴定人放松，在消除被鉴定人紧张状态后进行检查。活动肢体大关节时，动作应当轻柔、规范，不可暴力或突然施加外力，特别是有肢体手术史者，更应当加以注意。

（二）深感觉障碍

深感觉障碍是指传导深感觉的神经纤维或大脑感觉中枢损害，出现肌肉及关节的位置觉、运动觉、振动觉减退或丧失，常见于脊髓后索损害，《临床检验》中有具体检验方法。

此类检查在临床医疗上患者一般较为配合医生，但在法医临床检验中被检者可能存在伪装，且伪装较为容易，实际工作可通过多次反复检查，以求去伪存真。

（三）共济失调

人体在完成任一动作时均依赖于某组肌群的协调一致运动，称为共济运动。当这种运动幅度及协调能力发生紊乱，称之为共济失调又称共济运动失调。大脑、小脑、前庭系统、脊髓后索等损害都可能发生共济失调。《临床检验》中指出，当出现指鼻试验、跟—膝—胫试验、快速轮替动作、闭目难立征检查异常时，可按照《人体前庭、平衡功能检查评定规范》（SF/Z JD0103009-2018，以下简称《前庭评定》）进行相关检查。

前庭位于骨迷路的中部，近似椭圆形腔隙，前部连通耳蜗，后部连通半规管。前庭的内侧壁上有自前上向后下的前庭嵴，前庭嵴的后上方有椭圆囊隐窝，容纳椭圆囊；前庭嵴的前下方有球囊隐窝，容纳球囊。当位于椭圆囊或球囊囊斑上的耳石脱落时，可引发人体眩晕感，称为耳石症。正常情况下，左右两个前庭系统相互平衡，使身体与空间位置保持平衡状态，如果前庭系统功能紊乱，导致病变侧的伸肌功能不足，临床表现为：步态不稳，精细动作障碍。前庭功能检查包括：自发性眼震检查、凝视试验、扫视试验、平稳跟踪试验、位置性眼震、变位试验、视动眼震、双耳变湿试验等。平衡功能检查包括：站立平衡、行走平衡、负重平衡、自动态平衡、他动态平衡等。

常见的前庭功能障碍原因［4］包括：前庭通路损伤（40．7%）、迷路震荡（29．2%）、迷路窗破裂（20%）、膜迷路积水（8%）、第八脑神经损伤（2%）。鉴定实践中，头部外伤可出现不同程度的前庭功能障碍，大部分脑外伤后遗有前庭功能障碍的可以通过前庭康复训练（包括：前庭适应、前庭习服、前庭代偿和替代等）进行改善。伤残鉴定时，应当谨慎选择鉴定时机，宜在被鉴定人治疗终结或病情稳定后进行，本着“宁晚不早”的原则，避免因鉴定时机选择不当导致误鉴。

《前庭评定》中规定，平衡功能检查一般使用计算机动态姿势图（CDP）进行，但目前国内医疗机构对平衡功能的评定大多采用量表，如眩晕障碍量表（DHI）、脑震荡后症状量表（PCSS）、眩晕视觉模拟量表（VVAS）等，有条件的会使用静态平衡仪进行评定。在鉴定工作中，可先通过审查被鉴定人病历资料，结合对被鉴定人法医临床学检查情况，综合分析判断其平衡功能情况，遇有较为疑难、复杂的，需行CDP 检查进一步确认。

除前庭功能障碍导致的共济失调，还存在运动皮层及基底神经节、小脑等皮层下运动结构的异常导致的共济失调。

小脑浦肯野细胞可被下橄榄核发出的爬行纤维和颗粒细胞发出的平行纤维共同激活，构成小脑皮层负责感觉—运动整合的神经元环路，是小脑皮层神经元环路中唯一传出神经元。当小脑浦肯野细胞神经元活动异常，可诱发小脑共济失调，是导致小脑共济失调的关键。此外，小脑核团神经元、脊髓和前庭核等脑干中的一些核团也参与运动信号和感觉信号的传递，损伤后可导致小脑共济失调。小脑的小胶质细胞由于具有独特的高度警觉免疫表型，可导致小脑对神经炎症易感，招募免疫细胞浸润，导致小脑共济失调。

小脑共济失调主要分为先天遗传性小脑共济失调和后天获得性小脑共济失调两大类［5］。前者是因遗传因素导致，常见的有：1．常染色体显性遗传导致的脊髓小脑共济失调（SCA）、发作性共济失调（EA）；2．线粒体蛋白基因突变导致的Friedrich 共济失调（FA）、毛细血管扩张性共济失调（AT）；3．基因转录异常导致的脆性X综合征（FXS）、X 连锁肾上腺脑白质营养不良（X-ALD）。后者是因小脑慢性疾病、肿瘤、外伤、感染、酒精或药物中毒等导致。

共济失调除表现为肢体活动不协调外，还会出现认知障碍、吞咽障碍、构音障碍、嗅觉障碍、听力障碍、视力障碍等。

法医鉴定工作中除外伤导致的小脑共济失调外，还有新生儿出生前后由于窒息、创伤等造成小脑损伤导致的共济失调型脑瘫，在婴幼儿发育初期，其临床症状并不明显，随年龄增长小脑共济失调的临床症状逐渐加重［6］。法医鉴定活动中，此情况一般常见于医疗损害鉴定，但考虑小脑共济失调有先天遗传因素，故鉴定时应要求委托方提供被鉴定人幼儿的基因检测资料，以排除先天遗传性小脑共济失调。由于患者患有先天基因疾病的基因检测结果，包括其生物识别信息、健康信息等，受到《中华人民共和国民法典》（以下简称《民法典》）第一千零三十四条的保护，因此在开展此类鉴定时，应在受理审查时及时与委托方沟通，告知被检者的监护人或法定代理人，鉴定书中可能引用相关检测结果信息，征得其书面同意后方可进行鉴定，避免引发侵犯被鉴定人个体基因信息的纠纷。

（四）不自主运动

人体在意识清楚的情况下，作出无法由其自主控制的无目的、不自主病态动作称为不自主运动，主要与锥体外系功能障碍有关，大脑皮层、脑干、小脑、脊髓、周围神经等损害后都可出现不自主运动，主要临床表现为：手足徐动症、不自主震颤、舞蹈样运动等。法医临床检验时需加以甄别，避免当事人伪装，必要时可摄像存档。

（五）体像障碍

体像障碍指人体对自体结构的认识发生障碍，是一种复杂的失认症，一般是由顶叶功能损害所致，多发生在右侧（非优势侧）顶叶，临床表现为：自体部位失认、幻肢症与运动性幻觉、半侧身体忽视症、半侧身体失认症等。曾有报导［7］，1 例患者因脊髓损伤（ASIA 分级为C 级）导致体像障碍，临床表现为：双下肢无力、麻木，不能站行和行走，双下肢的前方存在“第三条腿在踢人”的主诉。此患者经治疗后回访，仍存在肌张力增高、有阵发性感腰部抵压感、肛门有异物堵塞感，右侧足趾在鞋内“乱动”和漂浮感。在《分级》及相关适用指南中并未提及此损伤，但笔者认为，此患者脊髓损伤史明确，其伤后半年回访临床表现主要存在肌张力增高、右侧足趾“乱动”和漂浮感，虽然其可自主站立行走，且大小便可以自理，但对其日常生活、工作、学习仍有一定的不利影响，符合《分级》中5．8．1．6、B．8．c 中规定的情形，可以考虑鉴定为九级伤残。由于此损害较为罕见，笔者在鉴定工作中也从未遇到，以此案例供广大法医鉴定同仁探讨。

二、鉴定原则

（一）关注既往病史

运动障碍性疾病包括：帕金森病、舞蹈病、肝豆状核变性、核上性麻痹、手足徐动症、少动性锥体外系病（如哈勒沃登- 施帕茨病、契- 东综合征等）、多动性锥体外系疾病（如梅杰综合征、特征性震颤等）、变形性肌张力障碍等。其中大多数都有基因异常或遗传病病史，在幼儿时即有明显临床表现。而如肝豆状核变性、肝性脑病等运动障碍，则有明显的肝功能异常。帕金森病、梅杰综合征、特发性震颤等，则具有较大的年龄相关性。迟发性运动障碍（又称迟发性多动症）、急性肌张力障碍等则与服用抗精神病药物有关。因此，在受理相关鉴定案件时，为防止当事人片面追求利益最大化，可能隐瞒相关重要病史的情况，鉴定人可以先通过审阅病历记录中的既往病史、个人史、家族史等排除存在上述疾病的可能，存在疑问的，可以通过委托方进行相关调查，避免遗漏重要信息。

（二）倚重影像学检查

审阅伤后系列影像学资料，是确证是否存在锥体系、锥体外系损伤的关键。大脑、小脑、脊髓损伤可通过CT、MRI 检查，明确具体损伤位置，以分析判断被鉴定人临床表现与损伤部位是否存在关联。同时通过审阅不同时期的影像学检查结果，也可分析判断被鉴定人损伤的恢复情况，进而分析判断临床表现与损害程度是否相符。

（三）多种检查相互印证

非肢体瘫运动障碍的法医学较为疑难复杂，除需要鉴别伤病关系外，还需要判定损害程度，同时还要甄别被鉴定人是否存在伪装或夸大病情的可能性。除前述提及的CT、MR 等影像学检查，以及CDP、DHI、PCSS、VVAS 等检查，神经肌电图检查是必不可少的检查项目，可排除或认定相关神经系统损害或疾病。

（四）实事求是及综合判断

无论何种损伤导致的何种非肢体瘫运动障碍，无论依据《分级》还是《工伤》进行伤残等级鉴定，最终都要落实到障碍程度的判定，而判定障碍程度主要是依据对被鉴定人进食、翻身、大小便、穿衣、洗漱、自主行动（共6 项）是否需要他人接触身体帮助或护理作出的评定结果，因此，在评定时应该秉持客观、公正、实事求是的原则。依据既往鉴定经验，前述6 项判断指标与《人身损害护理依赖程度评定》（GB/T31147-2014）中躯体伤残日常生活活动能力项目评定基本对应，故笔者认为，重度非肢体瘫运动障碍应达到完全护理依赖，中度应达到大部护理依赖，轻度可不存在护理依赖，用此方法可综合判断非肢体瘫运动障碍的程度。

三、结语

非肢体瘫运动障碍的法医鉴定较为疑难、复杂，鉴定工作中需结合鉴定机构和鉴定人自身鉴定条件和能力水平，综合判断是否能够完成委托鉴定要求，确实难以全面、准确完成鉴定工作的，可建议委托方委托至有相应资质条件的鉴定机构进行，避免造成误鉴。