谈谈甲状腺癌

张丽

在我国，甲状腺癌作为一种较为常见的肿瘤，患病率近20年来节节攀升。真正的原因，科学界的一致观点是检测手段的提高和早期筛查的普及。超声技术的快速发展和应用，让原先“看不见”的结节无所遁形，让原先“看不清”的结节原形毕露；于是越来越小的甲状腺癌被早期发现，而多数甲状腺癌属于分化型甲状腺癌，通常生长缓慢，因此被早期发现的概率大大增加。同时，随着经济的发展和人们健康意识的增强，甲状腺超声越来越多地进入了常规体检项目，于是甲状腺结节被大批量筛查出来，而其中一部分本来颇为隐匿的甲状腺癌也随之“浮出水面”。这是对甲状腺癌患病率快速攀升的最合理解释，那么如果临床上诊断为甲状腺癌，我们应该怎么治疗呢？

首先，分化型甲状腺癌包括乳头状甲状腺癌及滤泡状甲状腺癌两种，治疗方法首选是外科治疗，即使是对于一些晚期、转移或复发的分化型甲状腺癌患者，手术切除仍为最核心的治疗方案。就分化型甲状腺癌而言，国内外指南目前已达成共识：原发灶的切除方式主要包括患侧甲状腺单侧腺叶+峡部切除术或全/近全甲状腺切除术，而患侧甲状腺单侧腺叶+峡部切除术为最小的手术方式，但不能一概而论，需根据临床分期、复发风险和患者意愿，细化手术的处理原则。对于甲状腺全切除，2022年最新发布的《中国肿瘤整合诊治指南（CACA）—甲状腺癌》中建议临床医生应仔细平衡其利与弊，进行个体化治疗。腔镜下甲状腺外科技术已经有20年的发展历史，随着能量器械、腔镜设备的更新及手术操作技术的提高，颈部无瘢痕的各种颈外腔镜下入路甲状腺切除手术的应用日益广泛。腔镜甲状腺手术帮助患者摘掉脖子上令人难堪的“项链”，满足了患者的美容要求，使患者不仅达到身体的康复，也实现了心理上的痊愈。目前已有大样本研究显示，只要选择合适的病例，严格把握适应症及禁忌症，坚持肿瘤第一，功能第二，美容第三的原则，腔镜甲状腺手术与开放手术可以达到同样的效果。

碘131治疗是分化型甲状腺癌综合治疗的重要环节，主要在以下几个方面发挥作用：（1）为了尽快达到最佳治疗疗效反应，运用131I清除手术后残留的甲状腺组织，简称残甲消融或清甲；（2）为了延缓患者的疾病进展，提高存活率，运用131I清除手术所不能切除的局部病灶或远处转移病灶；（3）为了降低肿瘤的复发及相关死亡风险，对于术后复查无影像学证据但是血清学结果异常，可疑有残存病灶或高复发风险分层的患者，行131I辅助治疗。

内分泌治疗是甲状腺癌术后不可缺少的重要部分，主要包括（1）分化型甲状腺癌的促甲状腺激素抑制治疗；（2）甲状腺激素替代治疗；（3）术后出现甲状旁腺功能减退的对症治疗。根据目前指南，分化型甲状腺癌按其复发风险分为低危、中危和高危三层，根据其复发风险以及抑制治疗的不良反应风险来个体化调整TSH抑制治疗的目标，平衡其治疗的获益与副反应风险，并动态监测。抑制治疗首选LT4口服制剂（优甲乐）。

热消融治疗主要包括化学消融及热消融，主要用于良性甲状腺结节的治疗，目前不推荐用于甲状腺癌。消融治疗不能保证病变治疗的彻底性，它的本质属于局部治疗。最新版的美国甲状腺协会（ATA）声明中，将超声怀疑甲状腺结节为恶性及无高危特征的乳头状微小癌这两种情况列为热消融治疗的相对禁忌症。

高危难治性甲状腺癌是甲状腺癌患者主要的死亡原因，包括甲状腺未分化癌，远处转移的甲状腺髓样癌和碘难治性分化型甲状腺癌。对此种甲状腺癌的治疗应重视多学科诊疗团队（MDT），加强内分泌科、外科、放射科和肿瘤科等学科间的合作，为患者提供更加精准的诊疗方案，实现个体化精细化的治疗，进而大幅减少患者术后并发症，延长患者生命，为此类甲状腺癌患者带来希望。近年来分子靶向治疗在高危难治性甲状腺癌治疗领域取得重大的临床和科学进展，根据甲状腺癌的靶点位置不同，可供选择的靶向药物也不同。

最后，甲状腺癌患者应当进行长期随访，目的主要包括：（1）优甲乐药量的调整，甲状旁腺功能减退引起的低钙血症处理，TSH抑制治疗的相关副作用处理，术后颈部功能锻炼指导；（2）早期发现甲状腺癌复发或转移，对于确定复发的患者及时干预、治疗；（3）定期评估高危难治性的甲状腺癌患者的治療疗效，及时调整其治疗方案，从而延长患者的生存时间，改善患者的生存质量。随访管理中建议采用实时动态及个体化的风险分层体系，合理应用血清学及影像学检查，及时调整治疗及随访策略。对于甲状腺髓样癌的随访，在监测甲状腺功能的同时，应注重癌胚抗原以及降钙素的变化趋势。

（作者单位：中国医学科学院肿瘤医院山西医院头颈外科）