超声睫状体成形术治疗不同类型青光眼的研究进展

王亚奇 综述，姚仁杰，黄雪桃，祁颖 审校

(郑州大学第一附属医院，郑州 451162)

青光眼是一种常见的致盲性眼病，可造成不可逆性视神经损伤及进展的视野缺损[1]。目前最重要的、可减缓视力丧失唯一有效的治疗方法是控制眼压(intraocular pressure,IOP)[2]。临床上常通过两种途径降低IOP：增加房水流出、减少房水生成[3]。目前，增加房水流出常用的滤过手术，如小梁切除术，常因组织纤维化及滤过泡瘢痕形成等原因存在较高的远期失败率，且对难治性青光眼疗效不佳[4]；而减少房水生成的睫状体破坏手术，如睫状体光凝术、睫状体冷凝术，因可重复性差及并发症严重，仅限于晚期或难治性青光眼的治疗[5-6]。

高强度聚焦超声(high-intensity focused ultrasounds,HIFU)为睫状体破坏手术提供了新思路。超声睫状体成形术(ultrasound cyclo-plasty,UCP)应用HIFU高度选择作用于睫状体的特点，实现了电脑辅助下的自动化睫状体治疗程序。目前，已有多项研究报道了UCP在不同类型青光眼患者降IOP中的疗效及安全性，这也提示我们需重新考虑睫状体治疗手术的应用时机和适应证。本文就UCP在不同类型青光眼的研究进展进行综述。

1 UCP的由来

20世纪80年代，Coleman等[7-9]首次使用HIFU设备(Sonocare)治疗难治性青光眼患者。该设备治疗探头由超声换能器、定位光束和生物传感器组成。首先通过定位设备选取治疗区域，再启动超声换能器在5s的暴露时间下施加治疗能量，对睫状体的1个部位产生作用并重复上述过程，实现睫状体的多区域治疗。尽管HIFU具有良好的降IOP效果[8,10-12]，但存在潜在的严重术后并发症风险[8-9]，如：眼球痨、视力严重下降、脉络膜脱离，且其操作复杂、手术时间长，在20世纪90年代逐渐被弃用。2010年，Aptel等[13]在原有理论基础上改进了HIFU设备，使整个设备体积缩小、操作流程极大简化，UCP得以诞生，随即法国EYE TECH CARE公司对其进行商品化生产(EyeOP1)。

2 UCP的结构特点

EyeOP1设备由定位环、治疗探头、控制台三部分构成[14]。定位环内需注满生理盐水以确保超声能量传递。探头具有3种不同的规格(直径11、12、13 mm)[15]，可在术前进行超声生物显微镜(ultrasonic biomicroscope,UBM)、眼前节光相干断层扫描、眼轴及白到白测量，依据不同患者的眼部情况选择适合的探头规格。探头中的6个换能器分布避开鼻侧和颞侧，以保证基本的房水生成，并避开睫状长神经，减少术中的疼痛感。换能器呈弧形，避免角膜和晶状体的损伤以及能量波及视网膜。超声的热效应不依赖于组织色素沉着，对虹膜和脉络膜的损伤较小[16]。其中1代探头换能器作用时间为4s或6s，2代探头8s或10 s，相邻两个扇区间的时间间隔为20 s。相较于1代探头的6个治疗扇区，2代探头可通过旋转，将治疗扇区增加到8或10个，整个治疗仅需数分钟。

3 UCP治疗青光眼的机制

3.1 房水生成减少

Aptel等[17]通过光学和电子显微镜发现经HIFU作用后的睫状体出现沿睫状体圆周分布的局灶性坏死，且与超声作用区域一致。作用区域的睫状突发生了炎症和坏死性改变，伴有表面上皮的出血和脱失，而基底部分和其余睫状体无明显异常，超声处理区域和未处理区域之间的分界非常清晰，提出睫状上皮坏死、房水生成减少是HIFU降低IOP的重要机制。

3.2 房水流出增加

Aptel等[15]发现UCP术后脉络膜上腔可见低回声微囊，这些患者的眼压明显低于未见脉络膜上腔低回声空间者，且这种改变似乎不随时间的推移而消失，可能是由于这些微囊是房水经巩膜穿透结膜的通道，使睫状上间隙和脉络膜上间隙的葡萄膜巩膜房水流出增加。

(3)微量营养元素B、Mo、Mn、TFe2O3，主要与MgO、As、Cr、Ni、Sb、Se呈正相关。其中，Mo与TFe2O3、Hg、As、Cr、Cu、F、Se的相关系数大于0.5，呈显著正相关；与SiO2的相关系数小于-0.5，呈显著反相关；Mn与Hg、Cu、N、Ni、P、Pb、Zn的相关系数大于0.5，呈显著正相关；TFe2O3与Al2O3、As、Cr、F、Ge、Mo、Se的相关系数大于0.5，呈显著正相关，与CaO、Na2O、SiO2呈显著反相关。

Mastropasqua等[18]使用眼前节光相干断层扫描和共聚焦显微镜观察到，治疗部位巩膜内的低反射空间相对于基线水平明显增加。同时Aptel等[17]观察到邻近治疗区域的巩膜变薄，他们推测可能是由于巩膜内间隙和巩膜变薄增加了通过葡萄膜巩膜途径房水流出，进而降低了IOP，是UCP治疗青光眼的重要作用机制。

有些学者并未对不同类型青光眼进行UCP术后IOP降幅的统计。Aptel等[15]报道了使用6扇区、换能器作用3/4 s的方案，经(11.6±1.5)个月随访，患者IOP降幅为33.9%。研究[20,22,25-27,34,37-39]报道了使用6/8/10扇区、换能器作用8 s的方案，末次随访时患者IOP降低率达28.7%～42.5%不等。

4 UCP治疗青光眼的效果

4.1 UCP治疗不同类型青光眼的降眼压效果

根据表2、图3可以看出，在相同时间条件下，10扇区似乎表现出更好的降IOP效果，而在使用相同扇区数的前提下，换能器作用时间与IOP降幅关系不确切。Mastropasqua等[18,24,40,41]提出更长的持续时间似乎能在不影响安全性的前提下带来更高的反应率。不同的是，Deb-Joardar等[19]在研究中发现，使用8 s方案的患者降IOP幅度(37.4%)高于使用10 s方案者(30.4%)。

表1 UCP治疗不同类型青光眼降眼压疗效[15,18-37]Table 1 Effect of UCP on reducing IOP of different types of glaucoma[15,18-37]

4.1.1 UCP治疗开角型青光眼的降眼压效果

4.3.1 不同类型青光眼IOP降幅不同

4.1.2 UCP治疗闭角型青光眼的降眼压效果

图2 同一患者颞上结膜内共聚焦显微镜检查Figuer 2 In vivo confocal microscopy of the superior temporal conjunctiva in the same patient

Giannaccare等[28]纳入闭角型青光眼(angle closure glaucoma,ACG)11眼，发现术后1年患者的平均眼压较基线降低13.3 mmHg(41%)。Hu等[33]纳入原发性闭角型青光眼14眼(其中10眼使用6扇区，4眼使用8扇区)，术后3个月IOP降幅为36.1%。张文静等[36]纳入32例闭角型青光眼患者，使用10扇区、换能器作用时间8 s的方案，术前平均IOP为(41.78±8.17)mmHg，术后6个月随访时平均IOP为20.67±4.35 mmHg。杨丛丛等人[30]报道了11例闭角型青光眼患者使用10扇区、换能器作用时间8 s的方案，术后随访3个月，IOP从基线的(54.7±5.4)mmHg降至(19.6±6.9)mmHg，降幅为64.15%，为本文纳入文献中IOP降幅最大的报道。

4.1.3 UCP 治疗新生血管性青光眼的降眼压效果

按照原卫生部办公厅《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》《抗菌药物临床应用管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》和《Ⅰ类（清洁）切口手术围手术期预防用抗菌药物管理实施细则》，对我院Ⅰ类清洁手术切口抗菌药物的应用进行评价分析与干预。

把根据换能器作用时间进行分组的研究进行汇总比较，见图3。

4.1.4 UCP治疗其他类型青光眼的降眼压效果

从评价测试方面看，PISA测试的文本类型比我们语文阅读测试的文本要多，阅读目标也广远得多。PISA阅读既注重基础性的阅读技能，更注重高效阅读，强调学生要有所发现，有所创造。也就是说，学生要能够结合自己的知识结构，熟练地找到或重新发现自己需要的信息，形成对文本的广泛全面的理解，能够解释原因，反思文本的内容和形式，并提出他们自己的观点。因此，教师应注重挖掘学生的阅读潜能，为学生将来融入现代社会打下良好的阅读基础。同时，语文阅读要注意学生的精神建构，要让学生真正形成对文本的深切认识与思想发现。

Giannaccare等[29-32]纳入剥脱性青光眼9眼，术后1年平均IOP降低了4.3 mmHg(18.3%)。杨丛丛等[30]纳入9例继发性青光眼患者，术后随访3个月，IOP降幅为51.72%。对于青光眼术后眼压失控的患者，UCP也表现出良好的降眼压效果，据崔晴晴[30]等的报道来看，术后3个月IOP由(45.82±8.81)mmHg降至(24.32±6.52)mmHg。

随着我国社会经济的迅猛发展，应用型民办本科高校也随之发展起来。应用型民办本科高校只有不断提高教学质量才能在激烈的社会竞争中继续保持住竞争优势。而“双师型”教师队伍是确保人才培养质量的重中之重，它有利于实现应用型民办本科高校教育人才的培养目标。

4.2 UCP治疗青光眼的其他疗效

有报道[30-31,33,35]称UCP可降低疼痛等级评分，对于提高青光眼患者的生活质量具有重要意义。在患者术后使用的降眼压药物数量方面，研究结果不一致。有研究显示不能减少降眼压药物种类[15,18,23,28,33]，但也有研究[28,30-31,34,37]显示术后降眼压药物种类明显减少。究其原因存在实验样本量偏小、选择偏倚等因素，有待进一步研究开展予以评估。在患者术后最佳矫正视力(best correct edvisual acuity,BCVA,LogMAR)的变化方面，本文纳入的文献实验结果均显示UCP术后BCVA无明显变化。

4.3 治疗青光眼疗效的特点

Giannaccare等[28]在关于UCP治疗青光眼患者的前瞻性研究中纳入开角型青光眼(open-angle glaucoma,OAG)24眼，发现术后1年患者的平均IOP较术前降低了7.3 mmHg(28.5%)。Deb-Joardar等[19]纳入73例OAG患者，术后随访1年，IOP由基线的(23.5±3.0)mmHg降至(15.7±5.4)mmHg，降幅为32.6%。Leshno等[23]对中期开角型青光眼患者进行UCP治疗，随访2年，术后7d的IOP下降幅度最大，平均比基线下降46%。术后6个月眼压开始轻度升高，此后稳定，与基线测量值相比平均降低31%～34%。

根据学生在校内的学习情况，结合表1中“馆校合作”科学活动方案的内容，在学生已有课堂信息概念的基础上，带领学生分三次来到上海自然博物馆开展体验活动。具体策略如下： 基于教材的前概念(活动前)→自博馆观察并完成学习单→模拟体验活动→自然观察笔记→撰写相关科普报告(活动后)。

4.3.2 IOP降幅与术前眼压、扇区数量、作用时长相关

将本文纳入所有文献报道的结果按照不同扇区、不同换能器作用时长汇总，IOP降幅结果见表2。

表2 使用不同扇区、不同换能器作用时间方案的IOP降幅Table 2 IOP reduction for schemes using different sectors and different transducer operating times

Giannaccare等人[28]纳入24例新生血管性青光眼(neovascular glaucoma,NVG)患者，术后1年平均IOP降低了7.1 mmHg(20.5%)。Hu等[33]纳入NVG 29眼(其中19眼使用6扇区，10眼使用8扇区)，术后3个月IOP降幅为18.6%。Zhou等[21]在研究中发现UCP(8扇区，换能器作用时间8 s)术后1年，平均IOP降低29.6%。国内的相关研究[29-32]多使用10扇区、换能器作用时间8 s的方案，结果发现UCP术后6个月IOP降幅为42%～49.18%不等。

图3 不同换能器作用时间IOP降幅Figure 3 IOP reduction for different transducer operating time

我们就当前关于UCP疗效的报道[15,18-37](表1)进行了回顾。总体而言，UCP在不同类型青光眼中表现出良好的降IOP疗效：末次随访时IOP降幅从18.3%～64.15%不等。

(9)补充环节碳足迹 记为Fy，为供应链环节中人员活动、生产准备等补充环节直接产生的碳足迹，可根据实际情况考虑是否列入系统边界或并入何种环节。

此外，对于导师的职责，已经建立或正在尝试本科生导师制的高校院系基本上都有较为详尽全面的阐释，有的高校还规范到印制了专门的工作记录手册，一般都对导师与学生的见面次数有所规定，并且基本上由本科生导师承担学生毕业实习与毕业论文的指导工作，除此之外，各高校所列举的职责或是比较务虚、或是无从评价考核——诸如思想政治教育、学习方法传授、指导学生科研创新、指导学生就业，等等。缺乏硬指标，是导师制在实践中容易流于形式、只有部分师生从中受益的主要原因。

根据Giannaccare、Hu等[28,33]的研究结果来看，末次随访时平均IOP降幅排名均为ACG、OAG、NVG。而Giannaccare在2017年[24]的研究中，则得出NVG患者IOP降幅高于OAG的结果。这种差异一方面可能与样本偏差有关，另一方面可能与术前IOP的基线值有关。另外，Zhou等[21]的研究结果显示，UCP治疗NVG的IOP降幅要比非NVG的低，他们推测可能与UCP治疗后，睫状体上皮坏死、炎症因子刺激小梁网肿胀，进一步阻塞房角，房水外流受阻有关。

值得一提的是，多项研究[25,28,31,37]发现术前IOP值与IOP降幅呈线性相关，为UCP治疗高IOP提供依据。

4.3.3 UCP 术后眼压变化

在Hu等[33]的研究中，约50%的患者在术后早期随访中即发生IOP回升，主要是由于治疗的睫状体体积不够，减少房水生成程度不足，或存在剩余的正常上皮代偿性分泌房水。

一部分患者术后早期IOP降幅较大，但在较长一段时间后IOP缓慢上升[23]。一方面，Mastropasqua等[18]提出，经巩膜途径增加的房水流出可能随时间的迁移而减少，进而影响远期的降IOP疗效；另一方面，De Gregorio等[38]认为先前已坏死的睫状上皮可能发生再上皮化，其产生房水的能力得到部分恢复，导致晚期IOP回升。

5 UCP治疗的安全性

在本文纳入的全部研究中，UCP均表现出良好的安全性，这一特性体现在其术中和术后并发症多呈轻微、一过性，较少发生严重的并发症。经统计(表3)，所有文献纳入的831只眼中，最常见并发症为结膜充血(38.75%)、浅层点状角膜炎(14.20%)、前房反应(29.60%)，多发生在术后早期，且绝大多数在经过对症治疗后数月内能得到恢复。严重的并发症，如持续性低眼压、眼球痨未见报道，而在睫状体冷凝及激光光凝术后较为常见[42-43]。目前报道的6例患者发生脉络膜脱离[14,17,20,22,26]，经治疗后最迟在数月内可消退，无直接证据证明这些眼底并发症直接由UCP治疗引起。尚有1例视网膜脱离[33]因严重的白内障导致眼底检查无法完善，因此无法判断该种并发症与UCP治疗的因果关系；在对视力的影响方面，仅有个别病例[33,40,44]发生了视力下降和散光度数增加，与治疗过程中出现的角膜水肿、角膜炎症及角膜溃疡有关。

表3 UCP术后常见并发症Table 3 Common complications after UCP

6 总结和展望

UCP作为一种新型的睫状体治疗手段，操作简单，可高度选择作用于睫状体以降低IOP，且并发症轻微、对视力影响较小，对于不同类型的青光眼患者，UCP均表现出稳定的有效性和安全性。就目前来看，UCP对于早期非NVG的治疗效果优于晚期难治性青光眼，尤其是早期ACG的降眼压效果更佳。在相同作用时间条件下，10扇区似乎表现出更好的降眼压效果，为我们选择治疗方案提供了参考。其作用机制值得进一步明确以帮助临床工作者更加合理的地应用这一技术，使其在青光眼的诊疗中发挥更大的作用。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

叶建春：2011年，太湖局将贯彻落实中央1号文件、中央水利工作会议精神作为工作重点，按照水利部的部署，制定并印发了《太湖局贯彻落实中央1号文件任务分工实施方案》，提出了加强河湖管理、依法履职的各项举措，明确了加快推进流域水利改革发展的目标任务、质量要求和时间节点，并把实施方案作为开展流域水利工作的重要依据。2011年流域水利工作成效显著，为《条例》实施创造了有利局面。

2007年，他第一次考取ISG侍酒师认证，隔年他又考取认证侍酒师（Certified Sommelier，简称CS），再度成为中国大陆通过认证的第一人。与此同时，在加拿大期间他还进行了WSET系统的学习。在考Diploma时，他都是比肩着最好去的，比如长居勃艮第的华人Mei Hong是一年多考出来的，他也奔着赶超这个目标而去。“当时我的目标是一年读出来，要不然不可能把4、5、6单元放在一天考，学得烦死了都。”结果他还得了两个优，一个良。只是不凑巧，到最重要的第三单元，他一直重感冒没法考，而当时加拿大考这个级别的人少，一年只有一次机会，结果导致延迟了一年毕业。

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