丁书文教授基于热毒病机治疗心系疾病的运用

董 峰,杨金龙,王永成,李兆钰,吴斯佳,王 琳,李 晓

理论创新是中医药学科发展的灵魂和核心,也是中医学术发展的必然要求[1],与时俱进的学术创新是中医药学传承和发展的内在动力。其中,病机理论是中医理论创新的突破口[2]。金元著名医家刘河间提出“脏腑六气病机学说”,阐释了火热及燥邪病机,不仅为病机理论开拓了新的境界,而且为后世对于疾病的诊治起了重要的启迪作用。张从正首倡“血气流通”之说,认为血气壅滞是致病的主要病机理论,创立了以汗、吐、下三法为主要治法的“攻邪论”。同样,李东垣提出了“内伤热中证”的基本病机,王清任对瘀血病机的论述等等,极大地促进了中医理论的创新和完善,增加了临证治疗手段。

丁书文教授是全国第三批、第四批名老中医学术经验继承导师,自20世纪90年代,丁书文教授带领的学术团队在心血管疾病领域展开研究,结合现代人的生活环境、饮食结构、体质变化及疾病模式的转变,在临床实践中辨证论治,总结经验,发展理论,提出了“气虚血瘀热毒”是胸痹心痛病(冠心病)的重要病机认识,分析了热毒内在化生的内涵,阐述了病因病机,总结了临床诊治规律及方药,并同时开展了临床与基础实验研究。历经20余年,热毒论的研究逐渐拓展到眩晕(高血压病)、心悸(心律失常)、心痹(心肌炎)等心系疾病,扩展了临床防治心系疾病的途径和方法。2004年丁书文教授提出了“心系疾病热毒学说”,并开展了诸多基础与临床研究[3-13],逐步构建了心系疾病热毒理论体系,为临床冠心病、高血压病、心律失常、病毒性心肌炎等疾病的辨证治疗提出了新见解、新思路和新论断[14]。现将心系疾病热毒学说的主要内容概述如下。

1 心系疾病“热”“毒”的内涵及证候特点

1.1 “热”“毒”的涵义

《说文解字》曰:“热者,温也;毒,厚也”。《黄帝内经·素问》言:“阴虚生内热……阳盛生外热”。在中医学理论中,热多为阳盛所生,火与热异名同类,其本质皆为阳盛,热为火之渐,火为热之极。热证是指机体直接感受六淫邪气,或由脏腑阴阳气血失调,阳气亢盛而出现的一类阳热偏盛的证候。《辞海》云:“物能害人者皆曰毒”。张仲景在《金匮要略》中言:“毒,邪气蕴结不解之谓”。邪气在聚集、蕴结、壅滞等状态下,致病能力明显增强,如寒毒、热毒、暑毒、湿毒等。对人体来说,“毒”是诸多病邪的进一步发展,游散于机体内很细微的一种物质,对机体功能往往有着不良的影响,当机体阴阳失调时, “毒”便开始凝结,进一步破坏这种平衡。

1.2 热毒的来源与化生

经典古籍中关于热毒的记载,最早见于隋代《诸病源候论》的“毒热气盛”“毒热气渗溢经络”。热与毒往往相兼为患,热常酝毒,毒常郁热,热毒为阳邪,其性翻灼秽浊,善变无常,致病广泛,外及络脉、肌腠,内及脏腑气血。初起易伤津耗气,动血伤络,病久则损阴败血、灼损经脉。热毒既可从外感受,也可由内而生。外感热毒多由感受疫疠之气,或由六淫之邪蕴聚演化,毒寓于邪,毒随邪入,正如《素问·五常政大论》王冰注:“夫毒者,皆五行标盛暴烈之气所为也”。内生热毒多由长时间情志内损、饮食劳倦、年老体衰或久病正气亏虚,诸邪蕴积体内,久不能去,胶结壅滞所致。

1.3 心系疾病中热毒的含义

热毒既是疾病之因,又是引起疾病发生、发展的重要病理因素。一是指导致心系疾病发生、发展的一种病因病机,它是在环境、饮食、情志等因素的影响下,在体质因素基础上产生或由其他病理产物化生的内生为主的病邪。二是指病症。热毒病症发病潜伏期长,病程长,病机复杂,变化多端,涉及广泛,多病症集于一体,胶结难愈,病情凶险多变。因此,现代心系疾病的热毒与传统的热毒、温毒、疮疡之毒含义大有不同。

1.4 心系疾病热毒证候的特点

心系疾病多发于中老年人,年过半百,气血虚衰,阴阳失调,病机复杂,可见因虚致实、因实致虚或虚实夹杂,常累及心、肝、脾、肺、肾造成多脏腑病变。心系病证,如胸痹心痛、眩晕、心悸、真心痛等,常顽固反复,久治不愈,其中热毒与痰瘀气血胶结是重要原因之一。火热与心相通应,热毒之邪伤及心脉,凶险多变,可猝然心痛,或憋闷难忍,甚至“旦发夕死,夕发旦死”;热毒入于营血,上扰心神,可骤发心悸怔忡,惊惶不安,甚至神昏不知人;热毒化风,心悸胸痛时发时止,来去无常;热毒扰乱气血,气血上逆冲脑,而眩晕、中风等。

2 心系疾病病因病机的创新论断

2.1 热毒证候形成的病因病机

“人以天地之气生,四时之法成”,天人相应,形与神俱,随着自然环境、社会环境、生活水平的变化,人们的体质、病理生理以及疾病谱等也在悄然地发生改变。

气候环境:气候转暖、雾霾加重、水土污染等自然环境的恶化,自然界阳热毒邪必然导致机体阳气妄动,气有余则为火。夏季过用冷气、贪凉、喜冷,阳气不能顺应天时而疏散,郁而化热;冬季腠理致密,阳气密固,如今暖气厚裘,腠理开泄,阴津耗散,阴虚火旺,化生热毒。情志失调:心主神志,为五脏六腑之大主,当今社会竞争激烈,心理压力过大,七情过度可伤五脏之气,气有余便是火。《景岳全书》言:“五脏各有火,五志激之,其火随起……五志之动皆能生火”。火热内生,煎熬真阴,灼津为痰,炼液为瘀,气机失调,郁而化生热毒。

饮食不节:嗜食肥甘厚味、煎炸炙煿,或饮食自倍,致脾胃运化功能受损,津液输布失常,脂浊凝塞,阻碍气机,积滞生痰化热,或偏嗜烟酒,“酒性热而味苦,能养心火……烟性燥而味辛,乃辛热之魁”,酝生热毒。

保健品滥用:保健品多属温补之品,性偏温燥,过食、久服易化热化火,伐犯脏腑,代谢失常,酿生热毒。另外,中药人参、阿胶、鹿茸、附子、肉桂等补益温阳之品的不当应用,也可导致阳盛化热,阴阳失调。

体质因素:现代生活方式及饮食结构的变化,体胖超重腹大人群增多,痰湿、湿热、阳盛体质增多。体内脂、糖、浊、瘀之毒蓄积蕴结,变生热毒为患,热毒瘀滞实证多,而虚证尤其虚寒证少[15]。

2.2 热毒证候在心系疾病中的病机演化

热毒与气虚、血瘀、痰浊相互为患。热毒与正气是相互对立,一胜则一负。热毒可以伤气耗气,气虚又可使热毒滋生。气虚则脏腑功能失调、气血紊乱,病理代谢产物不能及时排除,蕴积体内,久郁不解,化生热毒。热毒炽盛、阴伤络损是热毒血瘀的关键病理变化[16]。热毒壅滞,络气阻遏,煎熬耗液,炼血成瘀。《内经》云:“夫脉者,血之府也”,热毒损脉,络伤血溢,离经之血便成瘀。嗜食肥膏厚味,壅阻体内,生热化火变毒,损伤脾胃,脾失运化,水失输布则见痰浊蓄积。热邪扰动,耗灼津液,水液输布代谢失常,亦可化为痰浊之毒[17]。

2.3 常见心系疾病热毒证候的病机特点

《素问·至真要大论》曰:“火热受邪,心病生焉”。《圣济总录》:“大抵心属火而恶热,其受病则易以生热”。火热为阳邪,与心相通应,心主血脉与神志,火热之邪伤人,最易入心及营血。热毒在心系疾病的发生发展过程亦扮演着重要角色,由于体质和疾病传变的不同,热毒之邪可伤及心体、心神以及心之脉络,导致不同病症的发生。

2.3.1 动脉粥样硬化

动脉粥样硬化属于中医学“脉痹”范畴,属热毒内蕴,痰瘀互结,损伤脉络之证。嗜食膏脂肥甘、烟酒摄入过量,壅滞为患,化生热毒,损伤脾胃,脾胃运化功能失司,无法将所受水谷化生精微,水失输布则见痰浊蓄积闭阻脉道。热毒、痰浊内壅,或情志不遂,导致气血不畅,络脉凝塞不通,痰瘀交阻;热毒内盛灼伤脉络,血失束缚则成离经之血,“离经之血便是瘀”,络脉痹阻。

2.3.2 冠心病

冠心病属于中医学“胸痹”范畴,该病的发生发展是一个长期、复杂的过程。络脉渗灌血气,贯通营卫,伤于络脉者,亦伤及脉体营阴。病久年高,营阴亏虚,或久病邪郁,化热生毒,耗其营阴,两者互因互化。一则营阴亏虚以致津液血行不畅,而致瘀血、痰浊、热毒,阻滞经络脉道,经气失畅,气血不利,滞涩脉道,不通则痛。一则心络之营阴受损,不能濡养心体,瘀血阻滞,气血行缓,供养乏源,不荣则痛。

2.3.3 高血压病

高血压病属于中医学“眩晕”范畴,心肝火旺、热毒内盛是该病的重要病机。高血压病热毒证的病机演变大致可经3个阶段,即初期、中期、并发症期。初期:素体阳盛,适逢情志不遂、恣食肥甘、烟酒过度等,导致阳盛体实、郁火内盛,从而引起五志过极,心肝火旺。“气有余便是火”,热极生风,冲逆巅顶,上蒙清窍而引发头晕、头痛。中期:火热之邪充斥体内,浸淫血脉,炼液成痰,炼血为瘀。毒寓于邪,火热、痰瘀胶结难解,伏于体内,伤及脏腑及脑络。火热、痰瘀相互促进,共同构成热毒,成为高血压病的病理基础。并发症期:火毒较盛,不仅浸淫血脉,而且殃及脏腑,导致脏腑功能失调,气血逆乱扰乱心神。高血压病发生发展的主要特点为热毒为本、痰瘀为标,初病在经,久病入络,进而损伤脏腑,燔灼肝肾,终造成心、脑、肾的损害。

2.3.4 心律失常

心律失常属中医学“心悸”的范畴,该病多由热壅痰结、阴虚火旺等病机引起。《千金翼方》中载:“心时跳时止,是痰因火动”。痰热扰心,阻碍心气,脉气不相顺接,脉律不调,神无所舍,则心神不安,发为心悸怔忡。《医学入门》亦云:“怔忡因惊悸久而成,痰在下,火在上故也”。痰火既可相兼为病,又可互为因果,痰热郁久可化心火,心火亢盛,又能炼液成痰,痰浊愈胶结黏稠,不利化逐。痰热毒邪蕴伏体内,胶结脉络,若遇外感、劳倦、情志刺激等诱发,痰火挟毒,上干心神,经脉不利,脉气不相接续,变生诸症。

2.3.5 病毒性心肌炎

病毒性心肌炎属中医学“心痹”等范畴,多因外邪入侵或禀赋不足,其病机为邪毒侵心,气血阴阳受损。温邪热毒侵袭肺卫,由表入里,或直入营血,或逆传心包,肺经郁热,不得宣散,肺朝百脉,与心相通,邪热毒邪浸淫于心,消灼心阴,耗伤心气。或邪毒由口而入,伤及肠胃,入侵营血,恙及心脉,心失所养,发为本病。

3 心系疾病热毒证的治疗

热毒之邪,势有深浅,治法不同。在表、在上之热毒,毒壅阳络,病情尚清浅,宜用清解之法。当邪热内侵,热毒浸淫于内时,清解法已经不适合疾病发展的态势,此时应该采取排与泄的方法。机体因热毒因素的作用导致气血阴阳的偏颇,可通过调补的方法遏制热毒之势,修复热毒对气阴的耗伤使人体气血阴阳恢复平衡,达到阴平阳密的状态[18]。

3.1 清与解——减热毒之损伤

清法是通过使用寒凉清热中药以清除内热的方法,具有清热、泻火、凉血、解毒等作用。热者寒之,寒能清热,用辛寒或苦寒之品,直达病所,达到清热解毒、排邪护阴的目的。在清热的同时加入“轻清”宣透之品,宣畅气机,因势利导,引邪外出。丁书文教授认为透热转气不能误解为简单地运用辛散升浮之品,而是在清透的同时使用凉血解毒之品固护营阴,方收良效。火郁发之也是清解法中的重要方法之一,刘河间在《素问·玄机原病式》中首次阐明火郁的病机理论,详释了“火郁发之”的治则,通过宣发郁热外达,达到气机升降开合协调,恢复阴平阳秘的状态。常用药物为黄芩、黄连、黄柏、栀子、玄参、莲子心、竹叶心、犀角、牛黄、石膏、冰片、薄荷等。

3.2 排与泄——给热毒以出路

泄法是指疏散、排泄病邪的方法,泄热排毒,适用于在内、在下焦热毒之邪;而排法为利尿通便与玄府排汗,给毒邪排泄以出路。泄法常以苦寒降泄的药物为主,泄热化湿,达邪下行之法,清除下焦之邪毒,也叫苦泄法。“苦泄”最早见叶天士的《温热论》,所论为痰热内结,中焦气郁之痞满结胸证或湿热阻滞中焦证。毒邪大多具有火热、秽浊的特点,毒热炽盛于内,正邪相争剧烈,用药以寒凉解毒为主,苦寒药解毒之力强,常用药物为黄芩、黄连、生大黄、白头翁、青黛、大青叶、连翘、板蓝根等。

3.3 调与补——杜热毒之化生

调法是指利用理气、化瘀、化痰的治法调节脏腑功能,杜绝热毒之化生。气为血之帅,心为五脏六腑之大主,气机失调,气血失和,脏腑功能紊乱。理气主要指理上、中二焦之气,心系疾病与宗气、胸中之气关系尤其密切,柴胡疏肝散、逍遥散之属可疏肝理气,条达气机;升降散、半夏泻心汤等可升清降浊,开中焦之郁结,使气机畅达。活血化瘀法是应用具有调畅血行、消散瘀滞的药物,以消散、攻逐体内瘀血来治疗血瘀证的方法,是心系疾病治疗中极有特色的一种治疗方法。自王清任确立瘀血学说后,活血化瘀法在心系疾病及其他疾病的治疗中都有广泛应用。心系疾病多本虚标实,心气虚,气虚不能行血,日久痰瘀阻络,虚实夹杂,病人多心脉痹阻,不通则痛,治疗时活血化瘀法贯穿始终。桃红四物汤、血府逐瘀汤均为心血瘀滞之常用良方。痰常由体内水液停聚凝结而成,既是疾病过程中的病理产物,又是引发疾病的重要因素。《仁斋直指方》中曰:“夫痰者,津液之异名”。丁书文教授善用理气化痰、渗湿健脾之法,痰消热清,气顺血充,心脉得畅,诸症自除,常用方剂有二陈汤、藿朴夏苓汤等。

补,即补正气,热毒之证,为何运用补法?李东垣在《脾胃论》中言:“心火者,阴火也……心不主令,相火代之;相火、下焦胞络之火,元气之贼也。”“火与元气不两立,一胜则一负”,元气亏虚易生热毒,热毒易伤人元气,两者相互矛盾对立。因此,补气可以遏制热毒之势,修复热毒对气阴的耗伤,常用方选保元汤、生脉散、升阳益胃汤、升阳散火汤等。

4 小 结

心系疾病中的热毒学说是在传统中医药理论基础上,在辨证施治原则指导下,结合临床需求而形成发展起来的新学说。热毒学说是中医学对心系疾病研究的深化和发展,来源于临床实践,又经过长期的临床与实验验证,与现代医学研究相契合,成为指导心系疾病防治的一个重要学说。