严重创伤患者发生急性下肢深静脉血栓形成的危险因素分析△

张 晴，卢 露，任 尧，张 璇，朱玲玲，高永霞

1 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）急诊监护病房，江苏 南京 210000

2 南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）心血管科，江苏 南京 210000

狭义的创伤是指外在机械因素对人体组织或器官造成的损伤[1-2]。近年来，随着现代化社会的迅速发展，创伤的发生率逐年升高[3-4]。严重创伤包括多种情况，如多发性损伤、损伤程度严重或创伤后发生休克等危重并发症[5-6]。严重创伤患者通常存在多发创伤、失血量大、骨折等危重症状，创伤后并发症及继发症较多，病情较重。创伤后急性下肢深静脉血栓（acute lower extremity deep vein thrombosis，ALDVT）为严重创伤常见的并发症，急性肺栓塞则是创伤后ALDVT的常见继发症[7-8]。创伤后ALDVT是创伤后1~2周内患者的血液于下肢深静脉系统内异常凝结，致使下肢静脉腔严重狭窄、完全闭塞或形成血栓，从而导致静脉回流功能障碍的一种血管疾病。ALDVT脱落后可随血液循环进入肺部，诱发肺栓塞，从而引起急性呼吸衰竭甚至死亡。由于救治后活动功能严重下降，大部分严重创伤患者需长期卧床休息，且创伤造成的大量失血会引发凝血功能亢进，部分患者还可能合并下肢静脉系统损伤，因此，ALDVT的发生风险更高。正确评估严重创伤患者ALDVT的发生风险，对于患者的临床治疗与预后均具有重要的意义。本研究探讨了严重创伤患者发生ALDVT的危险因素，旨在为临床有针对性地制定专项治疗措施提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2022年8月南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）收治的严重创伤患者的临床资料。纳入标准：（1）入院时确诊为严重创伤，即创伤严重程度评分（injury severity score，ISS）[9]﹥25分；（2）年龄≥18岁；（3）受伤至就诊时间≤24 h；（4）相关临床资料完整。排除标准：（1）既往有抗凝、抗血小板类药物长期应用史；（2）既往有恶性肿瘤史、血液系统恶性疾病史；（3）处于妊娠期；（4）既往有陈旧性血栓病史、自身免疫性疾病史；（5）合并凝血功能、免疫功能异常；（6）既往有下肢血管手术史。根据纳入、排除标准，最终共纳入186例严重创伤患者，根据是否发生ALDVT将患者分为ALDVT 组（n=31）和非创伤后急性下肢深静脉血栓（non acute lower extremity deep vein thrombosis，NALDVT）组（n=155）。

1.2 ALDVT 的诊断方法

所有患者均于创伤救治后2周内进行下肢深静脉彩色多普勒超声检查。ALDVT的诊断依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]。超声检测范围包括双侧股静脉、髂静脉、腘静脉、腓静脉、胫前静脉、胫后静脉、小腿肌肉静脉丛。超声下可见静脉异常扩张，在不完全压缩状态下或正常状态下，静脉内可见阴影。临床表现为患肢肿胀或疼痛，局部皮肤颜色异常或动脉搏动异常等。

1.3 观察指标及检测方法

比较两组患者入院时的临床特征（年龄、性别、基础疾病、相关手术史、烟酒史、致伤原因、创伤位置、ISS、血糖水平）、凝血功能指标[D-二聚体（D-dimer，D-D）、国际标准化比值（international normalized ratio，PT-INR）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）]，分析严重创伤患者发生ALDVT的危险因素及各危险因素对严重创伤患者发生ALDVT的诊断价值。采集患者入院后外周静脉血样3 ml，置入离心机按3000 r/min的速度离心10 min，取得血浆，采用酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测D-D水平。

1.4 统计学方法

应用SPSS 25.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验。计数资料采用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用多因素Logistic回归模型分析严重创伤患者发生ALDVT 的危险因素。采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算曲线下面积（area under the curve，AUC）。OR ﹥1为危险因素，OR﹤1为保护因素。AUC ﹥0.9为诊断价值较高，0.7﹤AUC ≤0.9为诊断价值中等，0.5≤AUC ≤0.7为诊断价值较低，AUC ﹤0.5为基本不具备诊断价值。P﹤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床特征的比较

两组患者的年龄、性别、基础疾病情况、相关手术史、烟酒史、致伤原因、颅脑创伤情况、上肢骨折情况、其他部位创伤情况、APTT及PT-INR比较，差异均无统计学意义（P﹥0.05）。ALDVT组患者下肢骨折、脊柱/骨盆骨折、下肢深静脉创伤、ISS、血糖水平、D-D水平均高于NALDVT组患者，胸腹部创伤的比例低于NALDVT组患者，差异均有统计学意义（P﹤0.05）。（表1）

表1 严重创伤患者发生ALDVT影响因素的单因素分析

2.2 严重创伤患者发生ALDVT 影响因素的多因素分析

将单因素分析中差异有统计学意义的因素（下肢骨折、脊柱/骨盆骨折、下肢深静脉系统创伤、ISS、血糖水平、D-D水平、胸腹部创伤）作为自变量，将严重创伤患者发生ALDVT情况作为因变量，纳入多因素Logistic回归模型中进行分析，结果显示，下肢骨折、脊椎/骨盆骨折、下肢深静脉创伤、ISS、血糖水平较高及D-D水平较高均是严重创伤患者发生ALDVT的独立危险因素（P﹤0.05）。（表2）

表2 严重创伤患者发生ALDVT影响因素的多因素分析

2.3 不同危险因素对严重创伤患者发生ALDVT 的诊断价值

ROC曲线分析结果显示，血糖水平对严重创伤患者发生ALDVT具有较高的诊断价值，D-D水平、ISS 对严重创伤患者发生ALDVT 具有中等诊断价值（P﹤0.05），有脊柱/骨盆骨折、有下肢深静脉创伤对严重创伤患者发生ALDVT均具有较低的诊断价值（P﹤0.05）。（表3、图1）

图1 不同危险因素诊断严重创伤患者发生ALDVT的ROC曲线

表3 不同危险因素对严重创伤患者发生ALDVT的诊断价值

3 讨论

严重创伤为急诊科和创伤科常见的危重症，具有突然发生、创伤复杂、病情危重等特征，在各个年龄阶段均可发生，大部分患者经过有效救治能够获得生存的机会，但救治后患者因创伤危重可出现较多并发症和继发症，仍可对患者的生命安全构成威胁。严重创伤后ALDVT、感染、血糖应激性升高、血压异常等均为临床上常见的并发症[11-13]，其中，ALDVT还可能继发肺栓塞，从而造成患者呼吸衰竭甚至是死亡，具有更高的危害性[14-15]。本研究旨在探讨严重创伤患者ALDVT发生的危险因素，并据此分析临床对策，从而为严重创伤的临床救治积累必要的经验。

本研究发现，胸腹部发生创伤为ALDVT 发生的相关因素，但非危险因素，主要是由于胸腹部创伤虽然对患者的血液循环系统及救治后下肢静脉回流构成一定的影响，但它所造成的不良影响的程度有限，可通过对症应用多种措施实现预防ALDVT的目的。本研究结果显示，下肢骨折、脊椎/骨盆骨折及下肢深静脉创伤均为严重创伤患者发生ALDVT的危险因素，这主要是由于脊椎/骨盆骨折与下肢骨折时可能合并下肢血管损伤，而下肢深静脉创伤则为明确的下肢深静脉损伤，下肢血管的损伤可导致患者下肢血管内皮组织受到创伤，诱发炎性反应而形成炎性渗出物，激活血小板功能，使血小板积聚于血管内皮创伤处，形成斑块或血栓，从而堵塞下肢深静脉。另外，脊柱、骨盆及下肢骨折可导致患者的活动功能较长时间受限，下肢静脉血液流速下降，且创伤会导致大量的脂肪异物等释放入血，从而增加了血栓形成风险[16-17]。

ISS为临床常用的一种常规创伤程度评估系统，ISS评分高于25分为严重创伤，该评估系统具有评估全面、应用便捷等优势。本研究发现，ISS为严重创伤患者发生ALDVT的危险因素，ISS≥34.25分提示患者可能发生了ALDVT。ISS具有较高的全面性与综合性，但其纳入评估的因素较多，且患者在创伤后入院时部分临床症状与体征尚未能完全表现出来，因此，它对于ALDVT的诊断灵敏度较低。发生创伤后，患者的血糖水平可出现应激性升高，这种升高通常为一过性的，创伤越严重，血糖应激反应越显著[18-19]。本研究结果表明，血糖水平≥7.20 mmol/L通常提示患者可能发生ALDVT，分析其原因主要是由于患者血糖水平应激性升高可使患者的血液黏稠度随之升高，导致血流速度减慢，下肢静脉内血栓形成风险升高，血糖升高幅度越大，血液黏稠度越高，血栓形成的风险也越高。同时由于严重创伤患者机体可出现炎性反应，过高的血糖水平还可促进炎性反应，从而导致血小板激活，增加下肢静脉内血栓形成的概率。凝血功能是影响血栓形成的直接因素。本研究发现，D-D水平是严重创伤患者发生ALDVT的危险因素。经ROC曲线分析可见，D-D水平≥8.42 mg/L提示患者可能发生ALDVT，表明凝血功能指标应用于严重创伤患者发生ALDVT的诊断中具有较可靠的参考价值。严重创伤患者因创伤后发生大量失血，可致凝血功能发生应激性亢进，从而发挥正常的止血作用，但凝血功能亢进会导致血栓形成的风险随之升高。鲜继淑等[20]的研究发现颅脑创伤后D-D水平偏高为下肢深静脉血栓形成的危险因素，与本研究结果相符。

针对以上危险因素，应于严重创伤患者的生命体征平稳后尽早给予ALDVT发生风险的专项评估，特别是应重点观察入院时ISS ≥34.25分的患者，综合考虑患者的创伤位置、创伤程度、血糖水平、凝血功能、炎性反应等情况。对下肢骨折、脊椎/骨盆骨折的患者，可给予间歇性充分加压治疗，以促进患者下肢静脉血液流动，降低血栓形成风险。对于有下肢深静脉创伤的患者，应注意积极预防感染，联合应用外敷、内服用药等方式来减轻患者的炎性反应，从而减少炎性反应诱发的血栓形成。对于血糖水平≥7.20 mmol/L的患者，应通过控制血糖、限制糖分摄入以及保证每日饮水量达2 L等方法控制创伤后血糖应激性升高而引起的血液黏稠度升高。另外，需要注意监测患者的凝血功能，对于D-D水平≥8.42 mg/L的患者应给予早期抗凝药物治疗，从而降低血栓形成的风险，同时应注意增加复查凝血功能，降低患者下肢深静脉血栓形成的发生率。

综上所述，对于严重创伤患者成功救治后，根据患者的入院血糖水平、创伤位置与程度、凝血功能等危险因素尽早进行ALDVT 风险的评估，并根据评估结果给予对症治疗，以降低创伤后发生ALDVT 及继发肺栓塞的风险。