神经重症病人早期肠内营养喂养不耐受的研究进展

袁 榕,米 娇,刘 蕾,毛世芳

肠内营养是危重症病人首选的营养治疗方案,重症营养相关指南建议在没有肠内营养禁忌证时,重症病人在入住监护室24～48 h内应尽早启动肠内营养[1]。然而在临床实践过程中重症病人在强烈应激下,常发生急性胃肠功能障碍,其中喂养不耐受(feeding intolerance,FI)是最常见的临床表现[2-3]。神经重症监护病房(neurointensive care unit,NCU)主要收治罹患神经系统疾病,存在或潜在器官功能障碍的重症病人,如伴有颅内压增高、昏迷、意识障碍、癫痫持续状态、合并呼吸衰竭的卒中、脑炎或脑膜炎、颅脑外伤、脊髓神经肌肉疾病、脑源性多器官功能障碍以及特殊专科治疗的病人[4]。NCU病人FI的发生率可高达75%[5],FI的发生将增加NCU病人不良预后的风险,如有创机械通气时间增加、住院时间延长、感染率和死亡率增加[6-7]等。因此,如何早期识别FI风险、提前干预对NCU病人预后来说尤为重要。本研究介绍FI的临床特征、危险因素、早期筛查的现状及预防措施,以期提高护士识别和处理NCU病人FI的能力,降低FI的发生率,促进NCU病人的康复。

1 FI的概述

1.1 定义

2012年欧洲重症医学会首次将FI进行了定义[8],包括3个方面[1]:1)出现胃肠道不适症状,如呕吐、腹胀、腹泻、便秘、肠鸣音消失、高胃残余(gastric residual volume,GRV)>500 mL/d;2)因肠胃出血等原因停止肠内营养;3)开始肠内营养72 h内能量摄入未能达到20 kcal/(kg·d)。满足以上1项或多项均认为发生了FI。这个定义在国内外研究中普遍使用。

1.2 FI的临床特征

不同研究者对FI的定义不同,其FI发生率和主要临床表现不同。在2014年国外的一项荟萃分析中观察到FI有多达43种临床表现,如呕吐、反流、腹胀、便秘、腹围增加、高GRV、误吸等[9]。陈琳等[10]对FI定义为呕吐、腹泻、误吸、GRV≥250 mL/6 h 4种胃肠道症状,结果显示神经内科危重症病人FI发生率为48.3%,主要集中在肠内营养开始后前3 d以单纯腹泻发生率最高(30.4%)。张庆男等[11]将FI定义为呕吐、反流、腹泻、腹胀、GRV≥250 mL/6 h 5种胃肠道症状,结果表明危重病人FI发生率为39.8%。曹文祯[12]在张庆男的研究定义上增加了误吸(共6种胃肠道症状),结果为机械通气病人FI发生率为68.3%,以腹胀为主要表现(55.67%)。还有研究指出,病人可能会出现两种及以上的胃肠道症状,且不同症状还可能交替出现[13-15]。Heyland等[16-17]研究指出FI可发生在肠内营养的整个过程,持续时间越长病人死亡率越高。神经重症病人多为颅脑损伤、昏迷、镇静镇痛及机械通气等存在沟通、交流障碍的病人,判定FI指标(如恶心、腹部不适等)不易被医护人员发现,值得关注。

2 神经重症病人肠内营养FI的危险因素

目前国内外研究表明,导致病人发生FI的危险因素较多,针对NCU病人主要集中在以下几个方面。

2.1 一般资料及疾病资料对NCU病人FI发生的影响

年龄是危重病人肠内营养FI的影响因素。年龄越大,FI风险越高[15,18]。可能与随着年龄的增长,肠黏膜出现不同程度的萎缩。格拉斯哥昏迷评分(Glasgow Coma Score,GCS)低于 8分、急性生理学与慢性健康状况评分Ⅱ(APACHE Ⅱ)评分越高,病人发生FI可能性越大[11,19]。高热(体温>38.5 ℃)也是发生FI的危险因素[18],NCU病人由于体温调节中枢异常、感染等常出现体温升高,病人交感神经兴奋性增高,消化液分泌减少,消化酶活性降低,病人消化功能减弱。此外,高热病人脑血流增加,胃肠道血流灌注减少,肠蠕动减慢,导致病人出现肠道吸收能力下降。

2.2 治疗相关因素对NCU病人FI发生的影响

机械通气会导致病人胸腔内压力和腹内压增高,降低心输出量和周围器官灌注,引起胃肠道血液供应减少,引发胃排空减慢,FI发生风险较高[20]。使用亚低温治疗的NCU病人胃潴留的发生率较高[21],可能是因为亚低温治疗减少了胃肠道的血供,造成胃肠黏膜细胞结构和功能的完整性受损,胃肠道黏膜通透性增高、屏障功能受损、蠕动减慢,严重影响了病人胃肠道对食物的耐受性。抑酸剂的使用可能会造成细菌过度生长,从而导致腹泻的发生[22-23]。大剂量或者长期使用抗生素会致使肠道菌群失调,FI发生率增加[24]。钾制剂进入肠道后导致肠腔内液体增多,超出吸收能力,易发生腹泻[25]。镇静、镇痛药物抑制兴奋性神经递质的释放,导致肠蠕动减慢,增加FI的发生风险,并且使用剂量越大,胃肠动力障碍越严重[26]。肾上腺素等儿茶酚胺类血管活性药物会减少胃肠道的血流,导致FI的发生[12,27]。

2.3 喂养相关因素对NCU病人FI发生的影响

在肠内营养治疗的过程中肠内营养制剂的性质与正常人日常饮食在胃肠道中的性质存在较大差异,这可能是肠内营养制剂易导致病人发生FI的原因[28]。与鼻胃管相比,通过幽门后喂养可以降低病人的胃肠道并发症,改善FI[26]。持续性喂养比间歇性喂养FI的发生率更低[29]。喂养不足或者喂养过量均会导致FI的发生,与目标能量相比,开始肠内喂养后7 d内的低能量组会减少FI的发生[30]。长时间禁食使肠黏膜消化液分泌减少,胃肠道杀菌能力下降毒素繁殖,引起胃肠道或全身的炎性反应,因此延迟喂养也是FI的危险因素之一[11]。

2.4 相关生化指标资料对NCU病人FI发生的影响

高血糖也是导致FI发生的危险因素之一,一方面会反射性降低胃窦部平滑肌的张力,加重胃潴留[2];另一方面会增加幽门部活动,诱导胃十二指肠不协调收缩,导致胃排空障碍。有研究发现,C-反应蛋白(C-reactive protein,CRP)更高的病人,其胃肠功能障碍出现的可能性也越高[31]。Mao等[32]的研究表明,血液乳酸的增加是FI的独立危险因素。另外,低蛋白血症可引起组织胶体渗透压下降,进而导致胃肠道黏膜水肿,增加了FI的发生率[15]。

3 FI早期风险评估工具

3.1 超声

通过超声监测胃窦横截面积间接估算胃残余量,可以更准确地评估危重病人的实际胃残余量,有效预测FI的发生[33-34]。使用超声测量肠管的直径、观察肠皱襞的厚度与分层以及肠道蠕动情况,进行急性胃肠损伤超声检查评分[35-36],也可预测FI的发生,大于2分提示胃肠功能损伤严重,FI风险高。沈燕等[37]研究发现使用床旁超声进行精准化肠道管理可以缩短病人住院时间,改善病人预后。

3.2 监测腹内压

朱苑霞等[20,38]研究提示腹内压与肠内营养耐受性显著相关,加强腹内压的监测可以提早发现FI的先兆。腹内压显著升高时影响腹腔内脏器的灌注水平,腹腔高压可诱发肠道功能损伤,从而诱发FI,而FI的发生可能会加重原来的腹内高压,两者互为因果。也有研究提出[39]单一的腹内压监测作为预测指标不可靠,联合APACHEⅡ评分可能预测效果更好。

3.3 生物标志物

现有研究证明FI的发生与多种胃肠道激素有关,这些胃肠道激素既参与消化道的运动功能,也参与神经免疫调控。如引起胃窦和幽门运动障碍的胆囊收缩素[40]、肠道功能受损后瓜氨酸水平下降[41]、脂肪酸结合蛋白水平升高[42]、血乳酸水平升高[43]都与FI发生密切相关。除上述标志物之外,还有胃动素、血管活性肽、血浆二胺氧化酶、尿乳果糖/L-鼠李糖比值等生物标志物也与FI的发生发展有关,但目前尚无特异性的生物标志物应用于临床[44]。

3.4 FI风险评估量表

目前国内外对于NCU病人肠内营养FI风险评估量表少见。2016年王婷[45]通过德尔菲法构建了针对重症病人的《肠内营养风险评估表》。许磊[46]后续对评估表进行验证,结果表明该评估表具有良好的信度和效度,但目前尚未在临床推广使用。

3.5 FI风险预测模型

目前,国内外关于FI的风险预测模型主要针对重症病人和急性胰腺炎病人。2017年Bevan等[47]进行了关于急性胰腺炎病人经口FI的预测工具相关研究,研究结果显示胃轻瘫主要症状指数可以作为胰腺炎病人经口FI的预测工具。国内对于FI风险预测模型研究起步较晚。针对神经系统疾病病人,2022年,刘桂英等[48]将脑卒中病人作为研究对象,通过对206例经鼻胃管喂养病人的临床资料进行分析,构建了风险预测模型,得出抑酸剂、机械通气、年龄以及美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分是FI的独立危险因素。该模型验证有较好的区分度,ROC曲线下面积AUC为0.733。2022年9月,李炜等[49]研究对象是神经外科重症病人,Logistic回归分析显示高血压、机械通气、镇静镇痛药物、高血钾、高血糖、ICU住院天数、低GCS评分是发生FI的独立影响因素,ROC曲线下面积(AUC)为0.889。2022年,孙晓岚等[50]构建了关于重症缺血性脑卒中病人FI的风险预测模型,通过对282例安置鼻胃管行肠内营养病人的临床资料分析显示年龄≥60岁、使用2种以上抗菌药物、实施机械通气是缺血性脑卒中病人肠内营养不耐受的独立危险因素,使用益生菌为保护因素。基于列线图预测概率构建ROC曲线,得到验证队列的AUC为0.764。

4 神经重症病人FI的预防对策

4.1 合理选择NCU病人肠内营养的喂养途径

建立肠内喂养途径是开展肠内营养治疗的前提,临床应该根据病人情况尽量选择简单、能满足需求的喂养途径[51]。相关专家共识建议[52],神经危重症病人均应该常规评估误吸风险,高误吸风险的病人应行幽门后喂养。幽门后喂养的置入方式较多,盲插、超声引导、内镜下置管等,还有近2年较先进的磁导航技术[53],临床可以根据病人具体情况及医院技术水平来合理选择。对辅助手段不足的单位,可不断探索盲插法,通过注水/注气、特殊体位、联合使用胃动力药物等方法[51],提高盲插成功率。

4.2 建立科学的NCU病人早期肠内营养规范化执行方案

随着近几年FI越来越被大家重视,相关的专家共识或者最佳证据总结[54-56]陆续发布,但是从理论到临床仍有很多值得探讨的地方,会面临营养评估、相应的风险筛查、营养制剂的选择、肠内营养治疗中泵入速度的调整、出现FI后的处理等诸多问题。叶向红等[57]构建的早期肠内营养护理方案,能提高热卡达标率,降低FI发生率。研究表明个性化的营养治疗方案,可改善病人营养状况和降低并发症发生率[58],以护理为主导的安全护理方案也可以减少FI的发生,提高营养达标率[59-60]。因此,在临床实际工作中应结合医院的技术水平和病人的疾病情况,制订科学的肠内营养执行方案对降低FI的发生率非常重要。

4.3 培养临床护士预见性思维能力,提前干预

目前导致NCU病人发生FI的危险因素较多,护士可以通过使用超声、监测腹内压、胃肠功能评分等[33,61-63]方法加强筛查。对于高风险的病人,做到早期预防、早期干预。适当使用胃动力药物,可以促进胃肠道的蠕动和排空,改善喂养耐受性[64-66]。益生菌的使用也可以改善病人胃肠道功能状态,提高目标喂养达标率[67]。添加可溶性的膳食纤维,可以降低腹泻的风险;添加不可溶性膳食纤维,可以降低便秘的风险[68]。协助重症病人早期下床活动可以提高喂养耐受性,并减少目标喂养达标时间[69]。中医疗法在预防FI的临床实践中已经取得较好的效果[70-75],通过腹部按摩、对穴位进行中药贴敷/针刺/电刺激/注射新斯的明、艾灸、中药汤剂灌肠等,可以改善危重病人胃肠道不适症状,如便秘、腹泻等。风险评估和临床护理措施相结合,可以改善胃肠道的功能状态,降低FI发生率。

4.4 加强护士对于肠内营养治疗相关知识培训

FI对NCU病人的危害严重,要做好FI的管理需要医护人员有较丰富的肠内营养相关知识。临床已有研究证明,病人肠内营养耐受性降低与医护人员的知识水平以及操作规范性有关[11,76]。国外有相关调查发现,79.3%护士是通过恶心、呕吐来判断是否发生了FI,对于昏迷病人这些症状并不容易被观察到[77]。刘慧松[78]对临床护士关于肠内营养耐受性的知信行调查,还有学者分别对护士关于腹泻、误吸、肠内喂养中断的知信行调查,结果均显示目前护士的相关知识水平得分不高,积极性和行为仍有待提高[79-81]。因此,应该加强护士对肠内营养知识的相关培训。通过理论授课、线上培训、角色扮演、情景模拟等多种教学方法[82],提高临床护士在肠内营养治疗过程中的实际护理能力。

5 小结

NCU病人在早期肠内营养治疗的过程中往往容易出现FI,FI会增加病人营养不良风险,延长NCU住院时间、延长机械通气时间、增加感染率和死亡率,因此早期有效识别FI风险并进行早期干预尤为重要。目前对于FI危险因素和预防措施的研究较多,但对于高风险病人缺乏统一的筛查工具,后续研究可以进一步探讨FI高风险人群的评估工具,便于医护人员能快速识别FI人群,采取预防措施尽早提高营养达标率,从而改善NCU病人的预后。