我国西部地区肺结核患者家庭经济负担现况调查

郝冬青 李涛 黄飞 徐彩红

【Fundprogram】 Tuberculosis Control and Prevention Program (232811)

消除结核病患者家庭灾难性支出是 “终结结核病流行策略”的目标之一[1]。为减轻肺结核患者经济负担,我国结核病定点医疗机构免费为初治肺结核患者提供1次胸部X线摄片、3次痰涂片检查和一线抗结核药品。然而,患者在其他医疗机构就诊,以及在结核病定点医疗机构进行鉴别诊断、保肝治疗及不良反应处理过程中发生的医疗费用;患者及家属在就诊期间产生的交通、营养、食宿等非医疗费用及罹患结核病造成的收入损失等,给结核病患者带来沉重的经济负担[2]。我国西部地区属于欠发达地区,结核病患病率高,约为东部地区的2.4倍[3],结核病发病风险高于中部和东部地区[4]。目前关于我国西部地区肺结核患者家庭经济负担的研究较少。本研究旨在调查我国西部地区肺结核患者的经济负担情况,为有针对性地制定切实降低西部地区肺结核患者经济负担的政策措施提供基础数据和参考依据。

对象和方法

一、样本量估算及纳入

本研究采用整群抽样的方法,假定因肺结核导致家庭发生灾难性支出的比例为50%,相对误差(d)为0.1,显著性水平(α)为0.05,设计效应(DEFF)为2,有效应答率为80%,计算需调查960例患者。根据“中国疾病预防控制中心结核病管理信息系统”数据,我国西部地区县(区)级结核病定点医疗机构在治且治疗时间大于2周的肺结核患者例数平均约为60例。 因此,需要抽取16家县(区)级结核病定点医疗机构作为调查点。

西部地区12个省按照每个省分配1个调查点,采用简单随机抽样的方法分配另外4个调查点,每个省需要调查1～2家结核病定点医疗机构。抽取的定点医疗机构中符合纳入、排除标准的肺结核患者均纳入本次调查。对我国西部地区肺结核患者的自付费用进行横断面研究,评价我国西部地区肺结核患者的经济负担情况。

二、研究对象

2020年10—12月我国西部地区县(区)级结核病定点医疗机构中在治肺结核患者。

三、纳入和排除标准

1.纳入标准:(1)利福平敏感肺结核患者,包括初治和复治患者;(2)治疗时间大于 2 周,包括强化期和继续期患者。

2.排除标准:(1)肺结核合并肺外结核患者;(2)利福平耐药结核病患者;(3)国家结核病规划之外机构治疗的患者。

四、资料收集与处理

使用中国疾病预防控制中心制定的肺结核患者家庭经济负担调查问卷,由经过统一培训的调查员以面对面询问的方式进行调查,调查内容包括人口学特征、结核病诊断及治疗信息、家庭及个人收入、患者自有症状以来至被调查时发生的诊疗及其费用信息等。

本研究仅收集了患者自有症状以来至被调查时所处的治疗阶段对应的费用,对患者还未完成的治疗阶段的费用采用数据填补的方式进行估算。对于处于强化期的肺结核患者,以个人强化期费用的日平均值补齐强化期疗程,以同区(县)患者继续期平均费用填补继续期疗程;对于处于继续期患者,以个人继续期的日平均费用补齐继续期疗程,若无此类费用,则继续期填补同强化期患者。初治药物敏感肺结核患者强化期补齐至2 个月,继续期补齐至4个月;复治药物敏感肺结核患者强化期补齐至2个月,继续期补齐至6个月。填补方式见图1。

注 ▼代表患者调查时所处的治疗时点;“收集”代表此部分费用采用问卷收集的方法获得;“外推”代表此部分费用采用填补方式获得

五、相关定义

1.总费用:肺结核患者从出现症状到治疗结束因结核病所致的自付费用,包括直接费用和间接费用,其中直接费用是指肺结核患者从出现症状到治疗结束因结核病所致的直接医疗费用和直接非医疗费用之和。

2.直接医疗费用:肺结核患者从出现症状到治疗结束因结核病所致医药相关的自付费用,包括门诊和住院相关的挂号、检查、治疗等费用。

3.直接非医疗费用:肺结核患者及其陪护家属在患者确诊前因相关症状就医、诊断,以及确诊后治疗、督导管理和随访等过程中所需的交通、住宿及食物等费用。

4.间接费用:在肺结核患者的诊断及治疗期间,患者及家属因病误工所致的社会财富损失,采用人力资本法估计,即:间接费用=患者的误工天数×患者日均收入+家属陪护的误工天数×家属日均收入。

5. 灾难性支出:肺结核患者的总费用占家庭年收入的比值超过20%,即为发生灾难性支出[5]。

六、统计学处理

采用EpiData 3.1建立数据库并进行数据双录入,数据核实无误后采用SAS 9.4软件进行数据分析。计量资料如直接医疗费用、直接非医疗费用、间接费用、总费用等均呈偏态分布,采用中位数(四分位数)描述,组间差异的比较采用非参数检验;计数资料采用“构成比或百分率(%)”描述,组间差异的比较采用χ2检验;检验水准α=0.05。

结 果

一、一般特征

本研究共纳入肺结核患者1030例,年龄在15～44岁的患者占41.65%。男性患者占63.40%,已婚患者占65.53%,居住在城镇的患者占77.09%,初中学历患者占30.97%,患者为家庭主要收入来源者占33.40%,具体见表1。

表1 研究对象的一般特征

二、肺结核患者各类费用情况

肺结核患者总费用中位数(四分位数)为8703.30(4046.00,15 715.59)元,其中直接医疗费用为5823.85(2341.01,10 852.23)元,直接非医疗费用为1589.53(675.14,3163.45)元,间接费用为12.03(0.34,720.27)元。 不同特征人群的各类费用中,65岁及以上、丧偶、农村、家庭人口数<4、患者为家庭收入主要来源、文化程度较低、未参保或参保类型为新农合、复治、家庭收入高的患者总费用较高;复治、住院及未合并HIV感染者直接医疗费用较高。是否患有慢性病对肺结核患者各类费用无明显影响。具体结果见表2。

表2 不同特征患者的各类费用情况

三、不同特征肺结核患者的灾难性支出情况

本次调查的1030例肺结核患者中有544例发生家庭灾难性支出,灾难性支出发生率为52.82%。不同年龄段的肺结核患者灾难性支出发生率的差异有统计学意义,年龄≥65岁的患者灾难性支出发生率可达70.83%(170/240)。城镇肺结核患者的灾难性支出发生率明显低于农村患者。复治患者的灾难性支出发生率高于初治患者。住院治疗患者的灾难性支出发生率高于非住院治疗患者。文化程度较低的患者灾难性支出发生率高,文盲患者灾难性支出发生率可达70.52%(122/173)。患病前家庭年收入较低的患者灾难性支出发生率高。不同医保参保情况的肺结核患者灾难性支出发生率差异具有统计学意义。不同性别肺结核患者的灾难性支出发生率差异无统计学意义。具体见表3。

表3 不同特征肺结核患者家庭灾难性支出发生情况

讨 论

本研究结果表明,尽管政府为结核病患者提供免费的诊断和一线抗结核治疗药物,但西部地区肺结核患者仍承受巨大的经济负担。本调查显示,我国西部地区利福平敏感肺结核患者的总费用中位数(四分位数)为8703.30(4046.00,15 715.59)元,直接医疗费用为5823.85(2341.01,10 852.23)元。与2020年Xu等[6]调查的全国性数据相比较,我国西部地区结核病患者总费用和直接医疗费用均高于全国水平。Liu等[7]针对我国东部地区结核病患者经济负担调查显示,我国东部地区结核病患者的直接医疗费用为1586.7美元(折合人民币10 720.9元,汇率为0.148),总费用为2389.5美元(折合人民币16 145.3元,汇率为0.148),均高于我国西部地区,与刘艳等[8]研究结果相一致。以上研究结果提示,我国结核病患者总费用和直接医疗费用均较高。这可能与患者诊疗过程中保肝等辅助用药、不必要相关检查或二线抗结核药物的使用有关[9-11],如研究发现上海市肺结核患者的辅助药物可占直接医疗费用的24.8%[12];山东省初治肺结核患者的直接费用调查表明,药品费(除保肝药物和免费一线抗结核药物)可占直接医疗费用的50.7%,保肝药品费占24.5%[13]。因此,建议减少不必要的相关检查,合理控制保肝药和辅助抗结核药品的使用,可降低结核病患者的经济负担。

本研究结果显示,我国西部地区肺结核患者家庭灾难性支出发生率为52.82%,低于重庆欠发达区县(80.98%)[14]、四川省(74.24%)[15]、云南省(69.53%)[16]和新疆部分区县(59.8%)[17],与贵州省毕节市(52.43%)相近[18];但高于我国东部地区宁波市(37.1%)[19]。Xu等[20]研究发现,我国中部和西部地区的结核病患者灾难性支出情况较东部地区严重,可能与地区之间的经济发展水平和家庭收入水平差异有关。

比较不同特征人群的灾难性支出情况发现,不同年龄、居住地(城镇或农村)、文化程度、医保情况、治疗类型(初治或复治)、住院情况,以及患病前家庭年收入不同水平的患者灾难性支出发生率的差异有统计学意义。低文化程度或农村患者由于缺乏结核病防治相关知识,更容易发生转诊和延误[21],从而导致家庭灾难性支出发生率较高,此结果与坦桑尼亚的研究一致[22]。复治患者由于治疗时间较长,从而导致患者经济负担的增加。既往研究表明,住院治疗可显著增加患者的经济负担[23],原因可能是患者住院所产生的直接医疗费用及陪护人员的食宿费用等直接非医疗费用较高。另外,有研究表明主动筛查发现的结核病患者住院时间短、灾难性支出发生率低[24]。因此,加强结核病主动筛查是避免结核病患者家庭灾难性支出的关键举措。本研究发现,家庭收入较低的结核病患者更容易发生灾难性支出,与相关研究结果一致[25-27],可能是因为家庭低收入人群更容易发生就诊延迟,就诊时疾病程度较重,导致住院率更高,从而更容易发生灾难性支出。以上研究结果提示应针对特殊结核病患者群体,如农村地区患者,加强结核病主动筛查工作;加强全程规范治疗,减少复治患者;同时,减少不必要的住院,优化医疗报销制度,对贫困家庭给予经济补助,从而减轻西部地区结核病患者的经济负担,消除结核病家庭灾难性支出。

综上所述,我国西部地区肺结核患者面临沉重的经济负担,肺结核患者总费用和直接医疗费用较高,超过50%的肺结核患者面临家庭灾难性支出。因此,建议进一步加大政府投入,优化减免政策,扩大肺结核免费诊疗范围,落实结核病门诊慢特病制度,强化基层和综合医疗机构转诊力度,缩短结核病诊断延误,对贫困和低收入家庭提供治疗补助,以及相关结核病治疗政策向西部地区倾斜,从而切实减轻我国西部地区肺结核患者的经济负担。

本研究存在一定局限性。第一,为了减少回忆偏倚,本研究只收集了肺结核患者从出现症状到调查时点的费用信息,对于后期治疗阶段的费用,采用费用填补的方式进行估算,所以与真实费用之间存在一定误差;第二,本次研究纳入的人群城镇居民比例较高,由于城镇和农村地区之间经济发展水平的差异,可能低估了西部地区肺结核患者经济负担。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献郝冬青:酝酿和设计实验、实施研究、采集数据、分析/解释数据、起草文章、统计分析;李涛和黄飞:酝酿和设计实验、对文章的知识性内容作批评性审阅、指导;徐彩红:酝酿和设计实验、实施研究、对文章的知识性内容作批评性审阅、获取研究经费