张小萍辨治功能性便秘经验探析

曾彭安 胡玲 高生 张小萍 （.江西中医药大学研究生院 南昌 330004；.江西中医药大学附属医院 南昌 330006）

功能性便秘是消化系统的常见病、多发病，以排便困难、排便次数减少或排便不尽感为主要表现的一类疾病，病程长达6 个月以上［1］。随着生活节奏加快、饮食结构改变和社会心理因素影响，功能性便秘的发病有逐年上升趋势。有大样本数据显示，儿童和青少年功能性便秘总体患病率达6.98%［2］，60 岁以上人群患病率高达15%～20%［3］，并以女性患者多见。其已成为影响现代人生活质量的重要疾病之一。西医治疗主要以泻剂、促胃肠动力剂、促分泌剂和微生态调节剂等促进大便排泄，长期运用将产生依赖，停药后病情易加重，远期疗效不确定。中医药通过辨证论治，整体调节，标本兼治，具有远期疗效显著、毒副作用小的优势。

张小萍，教授，主任中医师，博士生导师，系首届全国名中医，全国第四、五、六批老中医药专家学术经验继承工作指导老师，教育部本科教学工作水平评估专家，中医世家嫡系传人。张师秉承家学，兼收并蓄，集50 余年临床与教学经验于一身，尤其对脾胃病及其他内科疑难杂病颇有研究。笔者有幸跟随张师学习，受益良多，现将张师治疗功能性便秘经验介绍如下，以飨同道。

1 久病脾虚，推动无力，当补气健脾为首

便秘的病位在大肠，主要表现为大肠传导功能失司。大肠传导功能正常有赖于气之推动、津之滋润和血之濡养。气虚无力推舟，血虚无水运舟，皆可致糟粕滞留肠道。年老脏腑功能减退，或因久秘而频繁攻伐伤正，致使脾胃之气虚弱，推动无力，肠道气机阻塞，或精血津液化生不足，大肠失润，则发为便秘。临床所见多为老年患者，便秘日久，排便费力，或伴神疲乏力、少气懒言等，舌质淡，苔白而润或滑，脉缓弱无力。张师根据其病机，临证选用补中益气汤加味，补益脾肺之气助水谷精微输布，滋养肠腑，推动糟粕外出。研究表明，补中益气汤通过有效调节胃肠激素（胃动素、P 物质）水平缓解便秘症状［4］。另有研究表明，张氏加味补中益气汤治疗气虚型便秘有效率达90.70%，高于给予枸橼酸莫沙必利片的对照组（72.09%），结果提示张氏加味补中益气汤可改善便秘症状、提高生活质量［5］。

病案：患者陈某，女，67 岁，2020 年9 月14 日初诊。主诉：持续大便干结难解5 年余。患者诉多年前劳累满身大汗后出现排便困难，期间依靠口服乳果糖或开塞露灌肠大便可解，症状缓慢进展。行肠镜检查未见异常。刻下症：大便欲解难解，便质偏干，腹胀不适，平素少气懒言，精神不振，汗出不显，纳寐欠佳，小便短频，舌质淡红，苔薄微黄，舌边见浅齿印，脉细偏弱。诊断：便秘（脾虚肠燥证）。治以补气健脾、润肠通便，方选补中益气汤加味。处方：炙黄芪30 g，白术10 g，陈皮10 g，升麻6 g，醋北柴胡6 g，党参15 g，炙甘草6 g，当归6 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，玄参15 g，炒枳壳15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，生姜2 片，大枣3 枚。水煎服，日1 剂，早晚温服，共7 剂。另嘱患者忌食辛辣刺激食物，养成良好排便习惯。2020年9月21日二诊：解少量软便，解后气虚无力，腹胀减轻，情绪焦虑，不敢纳多，舌质淡红，苔薄，舌边齿印，脉细。守原方加合欢皮15 g、夜交藤15 g，继服14 剂。2020 年10 月5 日三诊：排便次数增，排出顺畅，腹胀基本消失，纳稍增，寐正常，舌脉大致如前，继续以上方连服半月，以期巩固疗效。后续随访，患者仍守方服药治疗4 周余，便秘明显改善，疗效显著。

2 肝郁气滞不通，疏肝行气为要

胃肠疾病不离于肝，肝主谋虑，易生郁结，升发疏泄机能失常，扰乱气机升降，则清气不升，浊气不降，致腑气壅滞，肠道失于通利。肝郁情志不疏以女性多见，女性经期阴血下注，气郁阴亏易化火，火热灼津，致津血两亏，肠腑失于濡养。无论是肝郁无风行舟，或是血亏无水行舟，最终的结果都是导致肠道糟粕不出而便秘。若肝气疏泄，调畅气机并协同中焦脾胃气机升降，则能促进饮食运化、精微吸收和糟粕排泄。肝郁便秘临床多见烦躁易怒、口干口苦、肠鸣矢气、舌红苔黄、脉弦等症。张师选用丹栀逍遥散加味，治以疏肝泻火、润肠通便。对于经期便秘常加益母草、合欢皮调经解郁，经调则情畅，情畅秘自消，剂量一般以15 g 为宜。肝郁便秘而热象不显或伴有胃脘不适症状者予四逆散加味。丹栀逍遥散和四逆散中均用柴胡、炒白芍入肝经，泻木以安土，疏导胃肠郁结之气。

病案：患者范某，女，47 岁，2021 年6 月2日初诊。主诉：排便不畅2 月余。2 个月前因家庭琐事发脾气后月经推迟1 周，伴随出现便秘并逐渐加重。现症见：大便1 周未解，腹部胀满，纳后更甚，嗳气觉舒，寐可，无口苦，舌质淡红，苔薄黄，脉弦。诊断：便秘（肝郁气滞证）。治以疏肝理气、润肠通便，方选丹栀逍遥散加味。处方：炒栀子6 g，丹皮10 g，当归6 g，炒白芍15 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炒白术10 g，炙甘草6 g，薄荷6 g，益母草15 g，合欢皮15 g，玄参15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒枳壳15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，生姜2 片，大枣3 枚。水煎服，日1 剂，早晚温服，共7剂。另对患者进行心理疏导，嘱其调畅情志，放松心态。2021 年6 月9 日二诊：服药1 周期间排便4 次，腹胀明显缓解，舌脉如前，继续予原方14 剂。2021 年6 月23 日三诊：患者诉目前每日排便1 次，排便顺畅，无腹胀，纳寐好，继续予原方14 剂巩固疗效，随访3 个月，便秘未再发。

3 痰热阻滞肠腑，兼需化痰泻热

痰热形成的原因有以下四点：一是饮食不节，伤及脾胃，酿生痰热；二是素体脾虚失运，水湿聚而成痰化热；三是肝郁失于疏泄，津液郁滞，津停成痰，痰郁化热；四是中风病风火上扰，痰瘀化热。痰、湿、热邪蕴结肠道，阻滞气机，腑气不通，津液不行发为便秘。痰热便秘者，其人多肥胖，素嗜肥甘醇酒厚味，大便黏滞或燥结，或伴有口苦口干、身重困倦、心烦急躁等，舌质红，苔黄腻，脉滑数。对于痰热内阻、肠燥便秘患者，张师常选用芩连温胆汤加味化痰泻热、调气润肠。因方中含有多味苦寒之品，为防止苦寒败胃，耗伤中气，观痰热清除需适时即止，换用它方进行调理。

病案：患者王某，男，46 岁，2020 年11 月9 日初诊。患者诉便秘半年余，伴寐中梦多，口黏口苦，平素喜食肥甘厚味，舌淡红，苔薄黄腻，脉数。既往有高血压病史8 年余。诊断：便秘（痰热阻滞证）。治以化痰清热、调气通便，方选芩连温胆汤加味。处方：黄芩10 g，黄连6 g，法半夏10 g，竹茹10 g，炒枳实10 g，陈皮10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，玄参15 g，杏仁10 g，火麻仁15 g，炒谷芽20 g，炒麦芽20 g，生姜2片，大枣3枚。水煎服，日1剂，早晚温服，共7剂。另嘱患者清淡饮食，适当锻炼。2020 年11 月16 日二诊：患者诉口苦症状减轻，解大便较前顺畅，寐差，舌淡红，苔薄黄，脉弦。守原方加夜交藤15 g，继服7 剂。2020 年11 月23 日三诊：隔日排便1 次，排便顺畅，寐中梦多，继续予原方7 剂。2020 年11 月30日四诊：无便秘、口苦等症，舌淡红，苔薄，脉弦，考虑患者痰热已清，换用香砂六君子汤加味健运脾胃，断痰湿之源。

4 治秘必辅以调畅胃肠气机之物

气是构成人体的基本物质之一。气的升降出入运动是人体生命活动的根本，气机的升降协调是胃肠功能正常发挥的条件。张师喜用炒枳壳、炒谷麦芽调理脾胃气机，恢复其升降纳化之功，治疗胃肠疾病。炒枳壳苦泄下降，具有理气宽中、消胀除痞的功效，能泄中焦郁结之气。炒谷芽、炒麦芽皆入脾胃二经，具有升发之气，能鼓舞胃气，开胃健脾和中。但炒谷芽性平力稳，善消米食，和养之功强，能生津液、益元气，而炒麦芽力强克削，善消面积，消食兼具疏肝行血之功。三药合用，炒枳壳下行而除满，炒谷麦芽升发而开胃，一升一降，协助脾胃升降有序。脾气上升，胃气下降完成胃纳脾运之功，脾胃气机升降运动所产生的动力可推动糟粕排出。调理胃肠气机是张师治疗脾胃病的必用之法，便秘同样适用［6］。

5 治秘需顾护津液，不可滥用攻下，常佐以滋润之品

张师指出便秘的治疗总则是忌攻宜润。合理运用润肠滋阴生津法，可增液行舟，使津液得充，缓解大便秘结程度。张师顾护津液主要体现在润肠燥和滋胃阴两方面，喜用玄参、杏仁、火麻仁润肠燥，用增液汤（玄参、麦冬、生地）滋胃阴。有相关临床观察表明，运用滋阴润肠法治疗功能性便秘能有效增加大便次数，缩短首次排便时间，改善大便性状，缓解排便困难，临床疗效确切［7］。便秘之症虽可用攻下法暂解病情，但正气虚弱患者攻伐之后大便虽下，而病因未解，气血津液耗散，正气更虚，病情必然进一步加重或变生它病，反受治疗之害，此乃医之过也。故张师强调：中医治病需抓主症、识病机、辨虚实、分寒热，谨守病机，方证相合，有是证用是方，应做到不攻下而大便自通。