甲状腺结节多基因检测：让临床诊疗更精准

文/丁敏 费健（.上海交通大学医学院附属瑞金医院卢湾分院特需外科 .上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科） 编辑/南溪

甲状腺结节是临床常见病，我国成人超声检测发现直径0.5厘米以上甲状腺结节的发病率高达20.43%。其中多数为良性结节，仅约8%～16%为恶性结节（即甲状腺癌）。良性结节和恶性结节的预后和治疗方式截然不同，因此确定良恶性是甲状腺结节临床诊疗中最重要的一环。此外甲状腺癌的病理类型不同，预后也不相同。目前超声检查、细针穿刺细胞学检查是甲状腺结节良恶性鉴别诊断中最常用的手段，而多基因检测则是近年兴起的一种新的辅助检测手段，临床应用越来越广泛，诊疗价值也越来越大。

由上海交通大学医学院附属瑞金医院普外科费健教授、上海同济大学医学院附属上海市第十人民医院甲状腺疾病诊治中心殷志强教授联合开展的一项临床研究显示：使用一种可以同时检测18个基因的检测方法，在总共513例甲状腺肿瘤患者中，有428例患者检测出了一种或多种基因突变；对于术前细针穿刺细胞学诊断为良性（Bethesda II类，下同）、可疑恶性（V类）或恶性（VI类）结节，多基因检测联合细胞学诊断，可以使诊断的特异性从25%提高到75%；对于手术前细针穿刺结果为细胞学不确定（III类、IV类，即不能确定良恶性）的结节，多基因检测可以使患者术前诊断的准确性达到75%，从而为这些患者提供更加准确的治疗。这一研究已经于2023年7月在国际专业期刊Endocrine Connections上正式发表。

为什么甲状腺结节患者需要做多基因检测？多基因检测在甲状腺癌的临床诊疗中有什么用呢？医学上已经明确，基因突变是甲状腺癌发生、发展的内在因素，目前研究显示，90%以上的甲状腺癌患者可以检测到一种或多种基因突变。多基因检测就是通过现代分子诊断技术，对微量甲状腺组织进行多种基因突变联合检测，以了解甲状腺结节中有没有基因突变，以及发生了哪种或哪几种基因突变，这是甲状腺结节临床诊断和治疗的重要辅助手段，具有多方面的应用。

1.辅助鉴别结节良恶性

目前，想要在手术前诊断甲状腺癌，最准确的方法是细针穿刺活检细胞学检查（FNAB），就是在超声引导下，用细针（直径0.3毫米左右）从甲状腺结节中抽取一定的组织进行细胞病理学诊断。但仍有约20%～30%的患者难以通过这一方法确诊。利用细针穿刺获得的甲状腺组织样本进行多基因检测，可以从基因水平上判断甲状腺结节是良性结节或恶性肿瘤，从而进行更有针对性的治疗。大量临床研究证实，基因检测与细针穿刺细胞学检查等常规诊断方法相结合，可以大大提高术前诊断的准确性。

2.预后评估和治疗决策

甲状腺癌的病情不同，可以选择的治疗方式也不一样。有些患者可以随访观察，暂时不需要治疗；有些患者需要手术治疗，手术方式又分为甲状腺“全切”或“半切”两种主要方式；有些患者则可以选择微创的“消融”治疗。医生需要根据患者的甲状腺癌病理类型、病灶大小、病灶数量、有没有颈部淋巴结转移、有没有家族史等多种因素综合评估并选择最佳的治疗方式。多基因检测是判断甲状腺癌恶性程度、选择治疗方式的重要依据之一。

3.术后复发风险分层

由于肿瘤恶性程度不同，甲状腺癌患者手术后复发风险也不相同。甲状腺癌患者手术后，通常需要根据肿瘤大小、病理类型、淋巴结转移情况等多种因素，对患者的复发风险进行评估，并分为高危、中危、低危三种类型，不同类型患者的后续治疗是不一样的。多基因检测已经成为术后复发风险评估的重要依据之一，而且无论是术前的穿刺样本或者是术后的组织样本，都可以进行多基因检测。

4.放射性碘治疗的参考依据

放射性碘治疗是甲状腺癌术后最常用的治疗手段之一，其原理是利用甲状腺癌细胞摄取碘的能力，依靠放射性碘产生的放射线来杀灭肿瘤细胞。多基因检测可以辅助判断甲状腺癌细胞的摄碘能力，进而判断是否适合进行放射性碘治疗、应该使用什么样的治疗剂量等。

5.指导靶向药物治疗

对于放射性碘难治的甲状腺癌患者，或晚期患者、复发转移的患者，针对特定“靶点”的靶向药物是有效的治疗方式。我国已经上市的甲状腺癌靶向药物，如普拉替尼、塞尔帕替尼、安罗替尼、拉罗替尼等，均需要先进行多基因检测，以明确肿瘤中是否存在相应的基因突变（即相应的治疗“靶点”）。

6.筛查家族遗传风险

甲状腺髓样癌是甲状腺癌中恶性程度较高的一种类型，其中约20%～25%的患者为伴有RET基因突变的遗传性疾病。多基因检测可以明确患者是否为遗传性。如果是遗传性，则患者亲属也需要进行多基因检测（筛查），以便及早进行医学干预。

总的来说，多基因检测能够让医生更深入、更全面地了解甲状腺肿瘤，在甲状腺癌的精准诊疗和全程管理中发挥着重要作用。另外，多基因检测是高度专业化的检测手段，对于不同的患者具有不同的检测意义，应当由临床医生结合患者的病情、治疗需求等多方面因素来选择。