放疗技术进展与观念更新

秦庆亮

现阶段，肿瘤的发病率和死亡率仍然居高不下，对人类健康造成了严重危害。目前对于肿瘤的治疗主要有手术治疗、化学治疗及放射治疗，其中放疗是必不可少的一部分。从二维到三维立体模式，再到四维模式，现代放疗向更精确方向发展。为了可以达到抑制肿瘤细胞生长的有效剂量与尽量减少正常细胞的损伤的目标，现代影像技术、计算机技术及有效监视系统参与放疗设备更新，是放疗精确度及质量控制的有效保证。对此，我们从放疗技术进展、放疗临床变化、最新放疗设备、放疗观念更新几个方面，对放疗领域的最新进展做出概述。

1 放疗技术进展

1.1 三维适形放疗技术90 年代以前的放疗通常指常规照射，主要在二维平面上实施，三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy，3D-CRT）是从平面二维定位过渡到立体三维定位的放疗技术，最初于20 世纪80 年代问世，发展于90 年代，目前临床应用已较为成熟。该技术通过与病变组织相适应的遮挡物（如铅块等）准确适应肿瘤形状，使照射高剂量区锁定在病变靶区。实施设备主要由立体定向（定位）系统、治疗计划（软件）系统及附加准直器等其他辅助装置组成。3D-CRT 具有以下两点优势：一是提高了肿瘤局部放射剂量；二是降低了非肿瘤组织的照射剂量，从而减少并发症。但是同时，其很难进入包裹较深的病变组织，可能造成正常器官的损伤。

1.2 立体定向放射治疗立体定向放射外科（Stereotactic radiosurgery，SRS）的概念最早于1951 年由瑞典学者Lcksell 提出，即采用等中心治疗的方式，通过立体定向技术在病灶区实施单次大剂量照射治疗，实现立体三维向更精确方向发展。立体定向放射治疗（Stereotactie radiotherapy，SRT）将SRS 的立体定向技术，主要指固定体位方法及影像技术，与传统放疗分次方案相结合，多应用于头部肿瘤[1]。以SRT 为基础，近年来延伸出体部立体定向放射治疗（Stereotactic body radiotherapy，SBRT）。SBRT 在传统SRT 的基础上引入了调强、容积调强及图像引导等新技术，具有分次次数少（通常<5 次）、单次剂量高等优势。

1.2.1 SRS SRS 主要应用于神经外科领域，具有照射高剂量集中于靶区，而靶外剂量陡减的特点。高能X 射线、伽马射线、质子的多束收敛汇聚射线束通常被应用于SRS 治疗，又被称为X 刀、伽马刀、质子刀。

目前对于脑转移瘤的治疗主要包括全脑放射治疗（Whole-brain radiotherapy，WBRT）、SRS和化疗等。大多数患者确诊脑转移瘤时已存在多个转移灶，手术很难有效开展。由于血脑屏障的存在，化疗疗效不佳。WBRT 又可能导致神经认知功能障碍等不良反应，所以SRS 现已成为脑转移瘤的一线治疗手段[2]。研究证明SRS 可显著改善乳腺癌脑转移患者的生存期，且目前已成为1～4 个有限脑转移瘤或单发直径≤40mm 的脑转移瘤患者首选局部治疗措施[3]。

1.2.2 SBRT SBRT 又称立体定向放射消融治疗（Stereotactic ablative body radiotherapy，SABR），将高能射线聚焦于体部某一靶区，具有精确性高、适形度高、治疗分次剂量高及治疗分次少的“三高一少”特点。20 世纪90 年代临床上最先应用于肺癌[4]，此后在颅内肿瘤、Ⅰ期非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer，NSCLC）、多发性肺癌、无法手术的肝细胞癌、椎体肿瘤、局部晚期胰腺癌及寡转移瘤等实体瘤的治疗中都有较好的应用效果。对于不适用传统分割放疗的肾细胞癌等肿瘤类型，利用SBRT高剂量照射可提高对肿瘤细胞的杀伤性，从而改善预后。同时SBRT 的免疫激活效应也在近年的放疗联合免疫治疗中引发广泛关注，不仅用于姑息止痛，还可作为改善预后的手段。

1.3 调强放射治疗技术（Intensity modulated radiotherapy，IMRT）随着三维立体照射技术的不断发展和限束设备的逐渐成熟，IMRT 借助CT 等在定位靶区后重建三维立体图像，用调制函数计算出各照射野上的二维强度，再利用加速器施加治疗，可以显著提高肿瘤局部控制率。在治疗过程中，加速器治疗机可以根据放疗方案围绕患者多角度旋转，从而更精确的作用于肿瘤靶点。相较3D-CRT，IMRT借助限束设备调节射束强度，使肿瘤在三维层面上接受高剂量照射，提高了放疗精确度，有效减少放疗并发症[5]。其缺陷是单次治疗时间较长，通常需要15～20min。

1.3.1 靶区及其几何学不确定性目前沿用的靶区定义主要依据国际辐射单位及测量委员会第83 号报告。

常用的靶区定义包括：肉眼肿瘤体积（Gross tumor volume，GTV）指临床可见的肿瘤体积；临床靶区（Clinical target volume，CTV）指包括GTV 在内，附加镜下可见的亚临床肿瘤病变的体积；计划靶体积（Planning target volume，PTV）指包括CTV 在内的器官运动和日常摆位误差等不确定因素导致的靶区变化；治疗区域（Treatment volume，TV）指为达到治疗目的所选择的等剂量线包含的区域；照射区域（Irradiation volume，IV）指受到正常组织耐受剂量照射的组织体积；危及器官（Organ at risk，OAR）指照射野波及的重要器官；计划危及器官（Planning organs at risk volume，PRV）指考虑靶区不确定因素在内的区域。根据区域范围大小将上述靶区排序为IV>TV>PTV>CTV>GTV，PRV>OAR。由于放射损伤会严重影响患者的生命或生存质量，所以会影响设计照射计划的设计与实施。

1.3.2 IMRT 进展 IMRT 高度适合靶区的剂量分布，很好地解决了相对静止及固态靶区的剂量适形问题，但在每次临床治疗中，患者体内的靶区形状以及器官的位置关系均可能发生变化（见图1）。van Herk 等[6]研究指出，在放疗的临床应用中肿瘤照射过程中靶区几何学不确定性难以避免，因此在现有的技术条件下提高放疗靶位精确度是目前的研究热点。而生物适形调强放射治疗（Biological intensity-modulated radiation therapy，BIMRT）将功能影像学应用于靶区的勾画，形成相对精确的肿瘤不规则靶区，提高了放疗精确度。

1.4 图像引导调强适形放疗（Imaging guided RT，IGRT）IGRT 是一种四维的放射治疗技术。在三维放疗技术的基础上引入时间因素，在影像定位、计划设计和治疗实施三个阶段中均对靶区实时监控，随时调整参数。四维放疗主要包括IGRT及随之产生的剂量引导调强适形放疗（DGRT）、结构影像引导的放疗（SGRT）、容积影像引导的放疗（VGRT）等。

图1 靶区几何位置不确定性产生原因

IGRT 的优势在于充分考虑肿瘤组织在治疗过程中可能发生的位移误差等情况，调整照射野使其符合靶区，使放疗技术的精准度大大提高，是最符合现代放疗理念的技术之一。IGRT 发展的基础为图像引导设备的不断更新，应用初期基于电子射野影像系统，后借助于超声、CT 电脑断层或MRI 造影成像。

1.5 自适应放疗（Adaptive radiation therapy，ART）ART 利用大孔径CT 图像引导实现治疗计划在线更新，使整个放疗过程从诊断、计划设计、治疗实施到验证成为一个自我适应、自我修正的动态闭环系统，实现高精度的放疗，以达到理想效果[7]。智速刀（Ethos）实现了人工智能化ART 新模式，可以根据肿瘤每天的形状、体积、位置变化，结合PET 正子摄影、CT 电脑断层或MRI 造影等各种影像技术，在20min 内完成从成像、勾画、方案设计到治疗实施的相应调整，相当于每次治疗都为患者重新制定了一个最适合当前身体状态的治疗方案，避免方案始终固定的弊端，尤其对位于盆腔的宫颈癌、前列腺癌、结直肠癌、膀胱癌等位置容易随体位、膀胱充盈、直肠排空等发生较大变化的肿瘤。

2 放疗临床变化

2.1 放疗与分子影像学结合

2.1.1 放疗与CT 增强扫描 放疗效果主要受定位及剂量准确性影响，临床利用CT 图像模拟定位，确定正常组织器官与靶区之间的关系，从而确定治疗计划系统（TPS）。所以CT 图像对于放疗的作用不可或缺。但是在传统CT 图像上组织与软组织的灰度相似，不易于区分靶区。CT 增强扫描使靶区更加明确，但有学者认为增强扫描中应用的造影剂会影响放疗剂量的计算。CT 增强扫描对胸部肿瘤PTV与GTV 剂量影响较大，但对于PRV 等剂量无明显影响[8]。也有研究证明，CT 增强扫描是食管癌三维适形放疗有效的定位方法，同时可以预测食管癌放疗效果且可以改善患者生存率[9]。有研究者将临床应用范围扩展到食管癌、淋巴瘤及胸腺瘤在内的胸部肿瘤中，该结论也同样成立[10]。

2.1.2 放疗与FDG PET FDG PET 是一种利用2-[18F]-氟-2-脱氧-D-葡萄糖（FDG）成像的新型无创成像模式[11]，细胞内FDG 浓度可以反映葡萄糖代谢，而恶性肿瘤细胞通常较正常细胞葡萄糖代谢增加[12]，可依此区分组织的良恶性。一项Meta分析[13]纳入1994～2001 年的17 个研究组，约900例NSCLC 患者，结果证实FDG PET 除了能更准确地检测纵隔淋巴结转移外，还能准确地检测诱导治疗后的其他转移病灶和残余病灶。在检测肝脏和肾上腺转移能力方面，FDG PET 较CT 扫描具有更高的灵敏度和特异性[14，15]。传统的成像技术无法特异性区分肿瘤组织，也很难区分残余病灶与坏死或纤维化组织[16，17]。研究人员将FDG PET 与CT 扫描技术相结合，构建PET/CT 联合模型，以弥补FDG PET 定位能力有限的不足，进一步改善患者预后。

2.2 放疗技术与生物学研究进展结合

2.2.1 放疗生物学效应预测模型 早在20 世纪20年代法国研究者开始研究放射线照射人体所产生的生物效应问题，并提出“4R”观点，即细胞亚致死损伤的修复（Repair）、在细胞周期内的重新分布（Redistribution）、细胞再增殖（Regeneration）、乏氧肿瘤细胞再氧化（Reoxygenation），成为目前放疗常规分次照射方案的理论根据。

对于放疗生物学效应靶区的预测，有关研究人员发现常见的线性二次（LQ）模型多适用于低剂量、多分割（1～5Gy/次）方案，而在较大剂量的SBRT 治疗（8～30Gy/次）中并不十分准确[18]。有研究者提出USC、RMR 等替代模型及LQL、gLQ 等修正模型，在体外拟和模型中具有一定优势[19]。但是在临床试验中，有研究比较LQL 模型和LQ 模型应用于肺癌SBRT 治疗，发现两者在评价肿瘤局部控制率上差异显著，甚至LQ 模型的预测效果更好[20]。目前临床上仍采用LQ 模型进行SBRT 的多个分割模式、SBRT 与常规分割疗效之间的比较。

2.2.2 放疗与免疫治疗协同作用 放疗除了造成肿瘤细胞DNA 损伤外，一些动物学实验已经证实其可导致肿瘤组织的微血管损伤，且这一损伤随着放疗剂量的增加而增加。但是Song 等[21]研究证实，放疗引起的血管损伤可能会快速修复。另有发表于《Science》上的一项研究侧面证实，SBRT 的较高照射剂量可以通过促进内皮细胞凋亡对肿瘤细胞产生二次杀伤[19]，且包括SBRT 在内的放疗均有免疫增强和抑制的双重效应。有研究表明大剂量（15Gy）单次放疗较低剂量分次照射（如5Gy×4 次）更易诱发T 细胞效应及肿瘤生长抑制[20]。

放疗的免疫激活效应是与免疫治疗联合应用的理论基础。近年来，有研究表明，放疗联合免疫治疗可以加强机体抗原释放，从而发挥协同作用，提高机体对肿瘤的免疫反应[22]。程序性死亡受体1（PD-1）位于免疫细胞表面，与其配体程序性死亡受体-配体1（PD-L1）结合，产生免疫抑制作用，肿瘤细胞上往往表达PD-L1 形成免疫逃逸。PD-1 抑制剂切断免疫细胞与肿瘤细胞结合路径，使免疫系统重新识别肿瘤细胞。相关研究证明，SBRT 促进肿瘤相关性抗原（Tumor-associated antigens，TAAs）的释放，TAAs 可以诱导树突状细胞成熟、淋巴细胞募集，促进PD-1 抑制剂的疗效[23]。SBRT 和 PD-1抑制剂在抗肿瘤中的免疫调节机制揭示了两者在肿瘤治疗中的潜在协同作用。两者联合使用在增强免疫反应的同时，也可以显著降低免疫抵抗[24]。

也有针对SBRT 联合粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的研究证明，采用 SBRT 联合GM-CSF 治疗的原发性肝癌患者的Karnofsky 功能状态（Karnofsky performance status，KPS）评分显著提高，甲胎蛋白、血清癌胚抗原水平显著降低[25]。

2.3 放疗与其他治疗方法联合

2.3.1 放疗联合化疗 提高肿瘤治疗疗效的关键在于防止肿瘤广泛扩散，局部放疗与全身化疗联合主要通过序贯放化疗、同步放化疗、放疗后巩固化疗等方式实现，已在治疗中晚期NSCLC、晚期乳腺癌、局部晚期食管癌等肿瘤中广泛应用。有研究证明，序贯放化疗在改善NSCLC 中位生存期方面优于同步放化疗，而同步放化疗优于单纯放疗[26]，有力证实了放疗联合化疗，尤其是序贯放化疗在改善NSCLC 预后中的疗效。放疗不仅可用于晚期肿瘤的姑息性治疗，近年来术前新辅助放疗（Neoadjuvant chemotherapy，NACT）逐渐发展成熟，相较单纯手术切除或术后辅助治疗，可以显著改善患者预后，甚至成为局部晚期食管癌患者治疗的首选。而相较NACT，中低位局部进展期直肠癌术前采用短程放疗联合化疗的全程新辅助治疗（SCRT-TNT）不仅能够提高患者的临床缓解率，还能够改善患者的预后且安全性较高。

2.3.2 放疗联合靶向治疗 除放疗精准度外，如何改善放疗抵抗也是提高放疗疗效的热点问题之一。研究证明放疗敏感度可受谷氨酰胺同工酶影响，放疗联合靶向谷氨酰胺酶的抑制剂可以一定程度上改善放疗抵抗[27]。

此外，包括lncRNA、miRNA 及circRNA 在内的非编码RNA 与放疗敏感度密切相关。Hsa-miR-93是一种促癌miRNA，而STAT3 是其直接靶点，可促进肿瘤发生发展。已有研究证实，抑制STAT3可提高头颈部鳞状细胞癌[28]、乳腺癌[29]及胃癌[30]的放疗敏感性。未来靶向STAT3 联合放疗可能提高放疗敏感度，进而提高放疗疗效[31]。研究表明，表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂（EGFRTKI）靶向治疗联合放疗对Ⅳ期NSCLC 患者的客观缓解率（ORR）为45.31%，显著高于单纯放疗组的25.40%[32]。有研究发现对晚期胃癌患者进行姑息性放疗联合靶向治疗组患者治疗的总有效率为92.31%，显著高于靶向维持治疗组患者的53.85%，短期疗效显著提高，证实对晚期胃癌患者进行姑息性放疗能使局部症状显著缓解。但是联合治疗较靶向维持治疗不良反应发生率较高（46.15% vs 15.38%），提示临床应用中需注意联合治疗的不良反应[30]。

3 最新放疗设备

3.1 伽玛刀伽玛刀是SRS 的传统治疗手段，使用钴-60 产生的伽玛射线一次性大剂量地聚焦照射病变组织，其优点是治疗简便、无创、患者治疗不受活动及饮食的限制。对于无法耐受手术、化疗及中晚期不能手术的患者，伽玛刀也是姑息性治疗手段之一，有助于控制癌细胞扩散和转移，维持病情稳定。但是也存在以下缺点：①剂量不够精确导致疗效缓慢；②受肿瘤大小及类型上的限制较多（对于直径3cm 以下、形态规则的肿瘤治疗效果较好）；③副作用较大，难以避免对心、肺和软组织的照射，可能导致患者发生恶心、呕吐、白细胞低、皮肤溃疡等副作用。对于胸部肿瘤来说，放疗最常见、最危险的并发症为放射性心脏损害（Radiation-induced heart disease，RIHD），其发生率约为42%[33]。

3.2 TOMO 刀TOMO 刀即螺旋断层调强放射治疗系统，集合IMRT、IGRT、DGRT 技术于一体，是当今较先进的放疗设备之一。其将直线加速器和螺旋CT 相结合，在CT 引导下360°断层照射肿瘤，突破一般加速器的诸多限制。TOMO 刀单次照射范围大，适用于范围较大或多发病灶的放疗（如全中枢神经系统、全骨髓、全淋巴放疗等），单次疗程可以一次完成，无需更换靶点，避免了剂量重叠。综上所述，相较传统伽玛刀，TOMO 刀的优势在于通过多子野的螺旋断层照射方式使治疗的范围更广，肿瘤剂量适形度更高，强度调节更准，肿瘤周围正常组织剂量调节更精确。但是缺点在于其治疗疗程长（共需15～35 次照射，总疗程4～7 周）。杜镭等[34]将TOMO 刀应用于头颈部转移的鼻咽癌患者，结果显示鼻咽原发灶和颈部转移淋巴结消退率分别为88.9%和90.0%，且无肿瘤进展及局部复发。对于全身多发转移瘤、多个病灶及复杂靶区的肿瘤患者，TOMO 刀治疗效果较好，尤其对于颅内转移灶，海马保护的TOMO 刀在全脑放疗中可将海马区的最大剂量限制在10Gy 以下，在国内的临床应用中目前处于探索阶段[35]。

3.3 射波刀射波刀是一套由机器人操纵的球面全向照射（非共面、非等中心）系统，具有无切口、无出血、无疼痛、无麻醉、疗程短等特点的全身放射手术形式。由于极高精确性，射波刀于2001 年获美国食品和药品管理局（FDA）准许用于包括颅内肿瘤在内的全身肿瘤的治疗，尤其是靠近重要器官的肿瘤，如眼球、脑干、脊髓等，而采用呼吸同步追踪系统（Synchtony）可追踪随呼吸运动的肿瘤（如肝癌、肺癌等）。与以往的立体定向放射治疗技术如伽玛刀、X 刀相比，射波刀的优势在于：①定位更为准确；②在治疗过程中不断确定肿瘤位置，保证照射精确度的一致性；③凭借非等中心照射方式使靶区剂量分布更为均匀合理；④由于精度高，治疗周期较短，通常为1～5 次。Cengiz 等[35]研究显示，针对复发头颈部肿瘤射波刀的治疗有效率为62%，1 年生存率及2 年生存率均显著高于常规放疗。

3.4 速锋刀和超弧刀速锋刀（EDGE）是一种高端加速器迭代创新产品。随着计算机技术、放射物理、放射生物学、影像学和功能影像学的快速发展，可实现精准定位、精准设计、精准照射，既运用了复杂三维图像处理技术、高精度的剂量算法、巧妙巨量的软件处理，又有尖端直线加速器系列硬件支持，最大程度实现了对肿瘤靶区的精准打击，更好地保护了正常组织器官，取得增效减毒的良好效果，可以无创治疗多种肿瘤。

EDGE 具有以下优势：①剂量强度具有3f高能射线剂量的超大强度（2400cGY/min），完成整个疗程仅需1～5 次治疗；②治疗速度已达到目前高能射线治疗设备的极限速度（IEC 标准极限值为360 度/min），每次治疗仅需10min，患者体验舒适；③技术支持使用容积旋转调强放疗技术（RapidArc）、旋转照射、拉弧照射等；④物理精度采用超高分辨率2.5mm 多叶准直器或直径4mm 锥筒准直器，“刀锋”锐利，剂量跌落陡直，不伤及临近组织器官；⑤剂量精度 MAESTRO 控制系统对于剂量输出的控制精度达0.04MU；⑥位置精度可达0.1mm，有机载CT、体表光学跟踪、电磁跟踪、呼吸门控等运动追踪系统；⑦六维床上下、左右、前后任何方向可调，一键到位，可以非共面照射；⑧一心多靶可以同时治疗多个病灶（5 个），既节约时间又节省费用；⑨免疫效应大剂量照射肿瘤可能具有远隔效应。

超弧刀是基于瓦里安TrueBeam 加速器的一种新型的三维立体定向放射治疗技术，是集合图像引导功能的智能高端放射外科平台。具备亚毫米级精度、10 毫秒级的系统响应速度，通过“一心多靶”技术，设置1 个全弧3 个半弧，可同时精准锁定数十个转移病灶，并在15min 内一次性精准清除病灶。多适用于第四颈椎以上多发病灶，特别是多发脑转移瘤。

3.5 直线加速器直线加速器通过电场和磁场的作用将带电粒子（如光子和电子）加速到极高的速度，利用产生的射线直接照射肿瘤。按被加速粒子的种类，可分为电子、质子和重离子直线加速器。按电子线能量可分为低能、中能及高能直线加速器。其优点是易于获得，医院配置率较高，单次照射释放能量较高，从而缩短照射时间，可用于术中。聚焦术中放射治疗（Intraoperative Radiation Therapy，IORT）技术与术后放疗相比有不可替代的优势，2023 年8 月我国自主研发的首台移动式电子束术中放疗系统获批上市。同时直线加速器的缺点也较为明显，其作用范围较深，对靠近病灶的重要器官会造成损伤，需谨慎使用。2023 年9 月25 日，全新一代国产高端医用直线加速器——NeuRT Aurora极光智慧放疗平台正式获得国家药品监督管理局（NMPA）批准在中国上市。NeuRT Aurora 采用螺旋容积调强（SVMAT）疗法，兼具TOMO 和VMAT 的优势，能够在达到更好的剂量分布效果和危及器官保护的同时，在治疗效率上更加高效。

3.6 IGRT 整合治疗设备（MR-Lina）理论上，医学影像设备（光学、CT、MR、US、PET 等）都能用于放疗引导，目前以MR 引导为主。由ViewRay 最先提出磁共振引导放射治疗系统MRIdian Linac System，可提供基于MR 引导下的常规放射治疗和体部立体定向放射治疗，于2016 年10 月和2017年2 月分别获得CE 认证和FDA 认证，2022 年8 月获NPMA 批准注册，另有第4 代实时组织跟踪系统MRIdian A3i，也于2021 年12 月15 日获得FDA 510（k）许可。Unity MR-Linac 是首台高场强磁共振放疗系统，由MR 图像引导将放疗剂量精确施照在靶区。

3.7 质子、重离子治疗设备1946 年，美国物理学家Robert R Wilson 首次提出使用质子束治疗癌症。质子、重离子治疗设备利用质子经过加速器加速后进入人体释放能量，其衰减速度起始为低平坦状，到达某一深度开始加剧，形成布拉格峰，峰后能量骤降为零。该布拉格峰释放的深度具有能量依赖性，通过控制能量可以控制治疗深度，从而控制到达肿瘤的剂量，且不会波及肿瘤后方组织。质子独特的物理特性可显著提高放疗精确度，在精准作用于肿瘤细胞的同时显著减少正常组织的受照射剂量，降低放疗不良反应[36]。2015 年5 月，上海市质子重离子医院开始运营，为当时国内唯一一家手续完备的质子重离子医疗机构。而近日国家卫健委发布《“十四五”大型医用设备配置规划》，规划 “十四五”期间重离子质子放射治疗系统将在31 个省（自治区、直辖市，不包括港澳台）配置共41 台，总数达到60 台，约占全球三分之一。

4 放疗观念更新

4.1 现代放疗技术的新发展肿瘤治疗需要兼顾原发病灶与转移病灶，且效果受机体和外界多种因素的影响，治疗技术的应用也对治疗效果起决定性的作用，化疗、放疗、免疫治疗及靶向治疗等多种治疗方法的联合应用也是目前的研究热点。常规放疗的局限性在于精确度低、射程短、能量低、疗效差及不良反应多，其数据仅可用于参考，治疗结果不能作为循证医学依据，但常规放疗仍为现代放疗发展的基础。现代放疗在提高精准度的同时改善了常规放疗的局限性，在综合治疗中发挥至关重要的作用，重新确立了放疗的作用和地位。

4.2 现代放疗学科的新地位现代放疗学科作为临床学科、放射科医生需具备肿瘤内、外科及诊断技能。不同于传统的姑息性治疗，对于早期原发灶、寡（少）转移灶，采用根治放疗、辅助放疗、减症放疗及术前、术中、术后放疗可以进一步改善患者预后。其另一优势是无创，多数患者尤其是老年患者容易耐受；对于拒绝手术及不能耐受手术的患者，放疗也可以起到消除或缩小病灶、延长患者生存期的作用。对于不能手术的肝门胆管癌患者，胆道支架联合内放疗不仅能够推迟黄疸复发时间，还可延长患者生存期[37]。虽然有研究证明胆道支架联合内放疗与手术的累计生存率无明显差异，但是支架联合内放疗组的中位生存期明显长于单纯支架组[38]。现代放疗不应只局限于局部病灶，还应与全身治疗配合。对于局限病灶，无论是原发灶还是转移灶、全身治疗有效或无效，都应尽早行放疗；对于多发病灶，应尽早行局部放疗联合全身治疗。

5 小结

目前，放疗技术取得了前所未有的进步，已进入现代放疗新时代。新技术和新模式的产生及发展使得鼻咽癌、前列腺癌、宫颈癌患者获得了更好的疗效，颅内肿瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌等疗效显著改善。本述评目的在于让更多人了解放疗进展及已取得的成果，改变传统放疗观念和模式，思考肿瘤治疗新策略，建立以现代放疗为主的肿瘤综合治疗的新模式，开创非手术放射外科治疗实质器官肿瘤的新时代。