基于阴阳体用关系试述针灸治疗抑郁失眠共病的临床思路

粟胜勇 张 熙 覃美相 王 甜 王琼潇

(1 广西中医药大学第一附属医院,南宁,530023; 2 广西中医药大学,南宁,530001)

相关研究表明,抑郁与失眠具有一定相关性,且相互影响,互为因果[1]。据统计,约61.8%的抑郁症患者以睡眠障碍为首发症状而就医[2]。而失眼不仅仅是抑郁症的主要症状之一,同时也是影响抑郁症病程、临床疗效以及治疗结局的重要因素[3]。而在失眠患者中抑郁症的患病率比非失眠患者高3～4倍,在抑郁症患者中,失眠严重程度仍是评估患者自杀倾向的一项重要指标[4-5]。目前口服西药治疗是本病最常用的治疗手段[6-7],临床上可见不良反应大、易复发、胃肠道功能紊乱、加重抑郁或失眠等,目前针灸治疗本病具有一定优势[8],对其起病机制及针灸治疗方案进行探讨将有利于本病临床疗效的提高。

基于阴阳体用关系指导下,本病产生的机制是由于阳气升降圆运动运动失常,偏离了内阳外阴的本体结构所致。抑郁的病机是阳气升发不利所致,失眠的产生与阳气的潜藏失常有关,而常态下,阴阳的升降运动是升已而降、降已而升的一气周流圆运动,若阳升不利,其降亦不利,若阳降不利,其升亦不利,故阳气不升,发为抑郁,升不利影响降不利,便同时出现失眠症状,反之亦然,故形成共病,其升降不利,均匀阳气偏离其本位、内阳外阴本体结构被打破的表现。因此,在治疗上当协调阳气升降,恢复其正常的一气周流圆运动,使阳气回归本位,恢复内阳外阴的本体结构。三焦是元气运行的通道,对沟通上下、内外、作用具有重要作用,针对本病的治疗,主张以三焦为通路,通过清上焦、运中焦、补下焦的方式使阳气恢复其正常的圆运动和内阳外阴的本体结构,阳气回归本位则病愈。

1 阴阳体用关系内涵阐释

1.1 体用二词的由来 最初,“体”“用”二词仅作为单一概念出现[9],如《周易·系辞下》曰:“阴阳合德,而刚柔有体,以体天地之撰。”《周易·系辞上》曰:“显诸仁,藏诸用。”随着古代哲学的发展,逐渐形成“体用一源”学说。唐代经学家崔憬指出:“凡天地万物,皆有形质,就形质之中,有体有用。体者即形质也,用者即形质上之妙用也……用即是形质所有的作用。”表明宇宙间一切事物皆有体有用,“体”是事物不变的本质、本性、基础,是第一性的,“用”是基于本质范围内所发挥的功用、作用,是第二性[10]。

1.2 阴阳体用关系之体是“内阳外阴” 《周易·系辞》曰:“阴阳交合,物之方始,阴阳分离,物之终。”阴阳交感是万物化生的根源[11],根据阳外向上升,阴内守下降的基本运动属性,阴阳要实现交感和合,就必须维持阳在内在下、阴在外在上的“内阳外阴”的相对位置关系,如此阴阳在运动后才能实现相交相感,人体生命才能得以存在,反之则“阴阳离决,精气乃绝”[12]。《老子·四十二章》曰:“万物负阴而抱阳,冲气以为和。”说明了阴阳二气以“内阳外阴”的位置关系通过相互对冲达到和态。清·黄元御:“阳自至阴之位而升之,使阴不下走;阴自至阳之位而降之,使阳不上越。上下相包,阴平阳秘,是以难老……阴能守则阳秘于内,阳能卫则阴固于外。”既强调了“内阳外阴”的阴阳相对位置关系,又强调了只有该结构才能实现阴平阳秘,使人难老,基于上述可见,人体阴阳体用关系之体是“内阳外阴”,这亦是人体阴阳的本体结构。

1.3 阴阳体用关系之用是“外阳内阴” 阳外向上升、主动主开,阴内守下降、主静主收是阴阳的自然属性和运动趋向,阴阳体用关系之用是指阴阳二气基于“内阳外阴”本体范围内各自所发挥的功能和作用,即阳自内、下本位通过向上向外的运动以发挥其温煦、推动等作用[13],阴自外、上本位通过向下、向内运动以发挥其镇静、内守等作用,如《素问·阴阳应象大论篇》言:“阴在内阳之守也,阳在外阴之使也。”《素问·生气通天论篇》曰:“阴者,藏精而起亟也;阳者,卫外而为固也。”所强调的并非是阳在外,阴在内的相对位置关系,而是强调阳通过外向上升、阴通过内守下降的运动趋向以发挥其各自的功能作用。

1.4 阴阳体用关系失常是疾病产生的基础 “内阳外阴”的本体结构是维持生命稳态的基础,常态下,阴阳的升降运动(用)须基于“内阳外阴”的本体结构范围内进行,即无论阳如何上升、发散,阴如何沉静、内守,其在运动后均须回归各自本位以维持正常的本体结构,反之,阴阳在升降运动后不同程度的偏离了各自本位,“内阳外阴”本体结构被打破则导致疾病产生[12]。《素问·六微旨大论篇》曰:“当其位则正,非其位则邪。”正即阴阳在其位司其职,升降运动有序,但当阴或阳在此运动过程中不同程度的偏离了内阳外阴的本体结构,则为病态。因此,《素问·至真要大论篇》曰:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”为疾病的治疗指明了方向,“阴阳之所在”即阴阳是否在其本位,通过仔细辨查阴阳的所在,以适当方式使其回归各自本位,恢复“内阳外阴”的本体结构,阴阳和则病自愈。

2 抑郁失眠共病的发病机制

2.1 内阳外阴是阴阳的本体结构,一气周流是气的基本运行形式 基于上述阴阳体用关系可知,阴阳二者只有维持内阳外阴的相对位置关系才能实现交感和合,才能通过“冲气以为和”来维持事物的平衡协调发展。内阳外阴(体)是维持事物稳态的基本形式,而阴阳二者要发挥其功用,则需要通过外阳内阴(用)的形式体现,即阳外向上升、阴内守下降的运动属性和趋势,该运动形式是一种一气周流的圆运动。

清·黄元御《圆运动的古中医学》曰:“人身之气,乃升降运动息息皆圆之体。”又言:“中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵,轴则旋转于内,轮则升降于外。”其认为人体阴阳气机的升降是在脾胃中土之气的轴枢作用下形成的升已而降、降已而升的一气周流圆运动[14],其所体现的是阴阳关系的“用”,若阴阳升降运动的某一环节出现异常,则整个一气周流的圆运动均会受到影响,若其在运动中出现升发不利,则下降、潜藏亦失常;若下降、潜藏失常,其升发亦受到影响,即阴阳在运动后偏离了其本体范围,不能回归各自本位,内阳外阴的本体结构被打破,产生疾病。

2.2 基于阴阳体用关系和一气周流指导下对抑郁症及失眠的认识

2.2.1 基于阴阳体用关系和一气周流指导下对抑郁症病因病机的认识 阳的特性是温热的、积极的、向上的,而阴的特性是寒冷的、消极的、向下的,阳气推动脏腑气血的运化疏布是一身动力之源泉,若阳气失常,则阴主静的功能占主导地位,机体功能活动则相应出现消极、沉静等表现[15]。《素问·生气通天论篇》曰:“阳气者,若天与日,失其所则折寿而不彰,故天运当以日光明。”亦有记载云:“阳气者,精则养神,柔则养筋。”临床上抑郁症患者多以情绪低落,兴趣减退,神疲乏力,反应迟钝等“阴”性症状为主要表现[16]。基于阴阳体用关系指导下不难发现,本病产生的机制与阳气之“用”发生异常有关,即多种原因导致阳气不能发挥正常的温煦、推动作用。1)阳虚阴盛。《类经》云:“神之灵通变化,阳气之精明也。”《景岳全书》曰:“真阳不足者,必神疲气怯。”若阳虚阴寒内生,阳气不能振奋精神,则神疲气怯,发为本病。2)阳气郁闭。《景岳全书·中兴论》曰:“气为阳,阳主神也。”人的神志活动是阳气充盛的直观外在表现,有赖于阳气的鼓动作用,若机体阳气郁遏,升发温煦失常,则神失温养,见精神不振,抑郁消沉,反应迟钝,兴趣减退等。

2.2.2 基于阴阳体用关系和一气周流指导下对失眠病因病机的认识 《灵枢·口问》曰:“阳气尽,阴气盛,则目瞑;阴气尽,而阳气盛,则寤矣。”《类证治裁·不寐》曰:“阳气自动而之静,则寐;阴气自静而之动,则寤;不寐者,病在阳不交阴。”阴阳气机的正常运行与寐寤密切相关。基于上述阴阳体用关系可见,若阳气在升降运动后不能回归潜藏于内下本位,偏离本体结构,阳气该降不降而是在外、在上扰乱心神则发为失眠[17],导致阳气不能顺利潜藏的原因可包括2点。1)阴虚阳浮。阴气亏虚不能敛制阳气,阳气失去制约而浮越亢奋于上,不能顺利潜藏于下。《医效秘传·不得眠》曰:“阴虚为阳所盛,则终夜烦扰而不眠也。”《诸病源候论》曰:“阴气虚,卫气独行于阳,不入于阴,故不得眠。”2)阳虚阴盛。阳虚则阴盛,阴寒之邪占据内下阳位,阳气亏虚无力驱使,阴邪格阳于外,阳气不能顺利回纳潜藏。《医法圆通》曰:“不卧一证,因内伤而致者,由素秉阳衰,有由肾阳衰而不能启真水上升以交于心,心气即不得下降,故不卧。”

2.3 基于阴阳体用关系和一气周流指导下对抑郁失眠共病的认识 基于上述对抑郁、失眠病机的认识可知,抑郁产生的机制是阳气升发不利所致,而失眠的发生是由于阳气的潜藏失常所引起,二者均与阳气的升降失常有关,而在一气周流圆运动思想指导下不难发现,若阳气的升发不利,失于温煦、推动,不能振奋及濡养精神,出现神疲气怯、情绪低落等郁病表现,阳气升发不利的同时其下降潜藏随即受到影响,阳气不能潜藏于内下本位而扰乱心神发为失眠,故临床上表现为情志抑郁为主,伴随相应的失眠症状;若阳气潜藏失常,阳气不能顺利潜藏,而是在外、在上扰乱心神,则表现为入睡困难、易醒、多梦、早醒等失眠症状,阳气潜藏失常的同时,其升发亦随之受到影响,阳气升发失常,则失于温煦、推动发为抑郁,故临床上以失眠为主证,伴情志不畅等相关表现。综上所述,抑郁失眠共病的产生是由于阴阳升降的一气周流圆运动失常,导致阳气的运动中偏离了内阳外阴的本体结构,阳气不能顺利回归本位所致。

3 基于阴阳体用关系指导下针灸治疗抑郁失眠共病的临床思路

基于阴阳体用关系指导下,本病在治疗上当注重恢复一气周流的圆运动,使阴阳的升降运动正常有序,并且能够在运动后各归其本位,维持内阳外阴的本体结构则病愈。

《难经·三十八难》曰:“脏唯有五,腑独有六者,何也?然所以腑有六者,谓三焦也,原气之别焉,主持诸气。”《中藏经》曰:“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也,其于周身灌体,和内调外,营左养右,导上宣下,莫大于此也。”三焦主持诸气,是气机升降出入的通道,对于协调上下左右内外的气机运行具有重要作用[18-19],故在如何协调气机升降,恢复一气周流圆运动上主张从三焦着手,通过通调三焦气机运行之通道,使偏离本位的阳气恢复正常的升降秩序,恢复内阳外阴的本体结构,阴阳调和则病愈。

3.1 清上焦 无论是以失眠为主证,兼情志抑郁表现或是以抑郁为主证,兼失眠表现,失眠的产生总由阳气不能下降潜藏于本位,而是浮越于外上,发挥阳主动、兴奋等作用,以致心神被扰所致。心主藏神,脑为元神之府,二者均位于上焦,清上焦浮阳有助于祛烦扰心神之热以宁心安神。

临床操作上常取大椎、双心俞、至阳刺络放血。《景岳全书》曰:“三棱针出血,以泄诸阳热气。”《灵枢·九针论》亦有“泻热出血”的观点,均提示刺络放血可以令热随血出,具有泻热除烦之效,临床上用于火热内扰之失眠具有良好的临床疗效[20-21]。现代医学研究发现,刺络放血能够加速大脑皮质的血液循环,促进营养物质的吸收和有害物质的排泄,并通过刺激神经中枢以缓解疲劳,改善睡眠[22]。大椎为手足三阳经与督脉的交会穴,督脉为“阳脉之海”,故大椎有“阳中之阳”之意,总领一身之阳气;至,极也,至阳穴位于督脉上,为阳之至极也,故名“至阳”;心俞为心的背俞穴是心经原气输注之所在,取大椎、心俞、至阳刺络放血,既可以泻上焦之浮阳,又可以宁心安神。

3.2 运中焦 清代医家张聿青曰:“脾胃为中枢,升降阴阳,于此交通。”《圆运动的古中医学》曰:“人身中气如轴,四维如轮,轴运轮行,轮运轴灵。”中焦脾胃是气机升降的枢纽[23],中焦转枢正常,则阴阳升降的圆运动正常,一方面阳气得以正常升发布散而发挥温煦、推动等功能作用而改善抑郁症状,另一方面阳气得以顺利下降、潜藏,阳得以入阴而治疗失眠。

选穴上常取中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交为主,适当加印堂、百会、神门、合谷、太冲、太溪等。治疗手法上以针刺为主。《脉经·辨三部九候脉证》曰:“脐以上阳也,法于天;脐以下阴也,法于地。脐为中关,头为天,足为地。”天枢穴位于肚脐旁开2寸处,是人体天地之气交合之际,阳升阴降之枢纽;中脘是胃经的募穴、足三里是胃经的下合穴、三阴交归属脾经,同属于中焦,刺之能够补脾胃,理中焦、调升降,以使中焦枢机恢复正常转枢功能。百会为“百神之会”,印堂是人体“精、气、神”汇聚处,两穴均位于督脉上,督脉属脑络脑,络肾贯心,故百会、印堂针刺可宁心安神;百会、印堂、合谷、太冲亦是世界卫生组织西太区传统医学中心针刺治疗抑郁症指南推荐的针刺用穴[24],且合谷、太冲一升一降,有助于协调脾胃气机的升降。

3.3 补下焦 下焦以肾为主,肾中内寄元阴元阳,是一身阴阳之根本,张介宾曰:“五脏之阳,非此不能发,五脏之阴,非此不能滋。”抑郁症的发病总体而言与阳气的功能失常有关,若阳气亏虚,不能发挥温煦、兴奋、推动等作用,机体失于推动、激发,则出现消沉、低落等表现。而由心肾水火既济可知,肾阴亏虚,不能牵制心火,可致心火浮亢扰神而导致失眠,故肾阴、肾阳的充盛在抑郁失眠共病的治疗中尤为重要。

补下焦主要以麦粒灸疗法为主。《神灸经论》曰:“夫灸取于人,以火性热而至速……能消阴翳。”《医理真传》曰:“阳气充足,则阴气全消,百病不作。”艾灸通过火热之性温阳补虚,消除阴翳,阳气充足而发挥正常的温煦、推动等作用,阴阳交感互根,肾阳充盛,则肾阴化生有源,以此同时艾灸以其火热之性,可引上焦浮游之火下降,使阳气得以顺利潜藏入阴,故取肾俞、命门进行麦粒灸以温补阳气,阳气功能恢复则抑郁症状随之改善;取中脘、下脘、气海、关元4穴为引气归元穴组,灸之既可以调理中焦,充盛后天之气,固本培元,又可引火归元,引阳气潜藏于内下本位改善失眠症状。

综上所述,上焦浮阳得清,心神免于烦扰则寐安;下焦阳虚得补,阳气功能恢复则情志得抒;中焦轴枢得运,转枢正常,使阳气得以顺利升发以发挥温煦、推动等作用以改善抑郁症状,同时在转枢作用下顺利下降、潜藏,回归阴位,阳得以入阴以改善失眠症状;如此,三焦协同,阳气升降如常,回归本位,恢复正常的本体结构及圆运动而病愈。

4 基于阴阳体用关系指导下针灸治疗抑郁失眠共病的优势与不足

《素问·异法方宜论篇》曰:“圣人杂合以治,各得其所宜。故治所以异而病皆愈者,得病之情,知治之大本。”针刺、艾灸、刺络放血等治疗手法均有各自的主治特点和治疗优势,故在临床中应当根据病情的不同灵活运用。随着疾病谱的扩大以及以及技术的不断进步,整合医学随之产生,其强调将最先进的知识理论与最有效的实验进行有机整合并加以修正,使之更加符合健康需求和疾病的防治[25],整合针灸是整合医学在针灸学领域的发展与应用[26]。本文是在整合医学及整合针灸的指导下,基于《黄帝内经》“杂合以治”思想,在充分分析抑郁失眠共病病因病机的基础上提出的针灸治疗方案,具有一定的优势。

该方案具体为:1)毫针刺法:取穴:百会、印堂、合谷、内关、中脘、天枢、气海、关元、足三里、三阴交、太冲、太溪等。常规针刺得气后留针30 min。2)刺络拔罐:取穴:大椎、心俞、至阳。出血量以拔罐后出血自然停止为度,留罐时间5 min。3)麦粒灸疗法:取穴:肾俞、命门、中脘、天枢、气海、关元。每个穴位灸3壮。

《素问·阴阳应象大论篇》曰:“治病必求于本。”“本”即阴阳,强调了临证治病,必须探求疾病发生发展过程中阴阳运动变化的规律,采取一定的治疗手段,调节阴阳的盛衰变化,以平为期,使“阴平阳秘,精神乃治”。本文从阴阳角度取探求抑郁失眠共病的发病机制,以调整阴阳使之平衡协调为治疗目的,通过整合针灸疗法,发挥针刺、艾灸、刺络放血3种疗法各自的治疗优势,达到使阴阳协调平衡,升降有序,各归本位以治疗疾病的作用,该方案较以往脏腑辨证、经络辨证等更加符合治病求本的指导思想,且经临床校验,确有疗效[27]。但该方案亦有一定的不足之处,即方案整合了针刺、刺络放血以及麦粒灸3种治疗手段,临床操作相对复杂,耗时较长,有待在今后临床中不断优化精简。

利益冲突声明:无。