重症吉兰-巴雷综合征患者远期预后评估及相关因素分析

黄培培 苗 旺 王亚婷 高 林 张 齐 何 霞 滕军放

郑州大学第一附属医院，河南 郑州 450052

吉 兰-巴 雷 综 合 征（Guillain-Barré syndrome，GBS）是一类由免疫介导的急性炎性脱髓鞘性周围神经病。2021年最新研究统计表明GBS在我国发生率为儿童0.223/10 万，成人0.829/10 万，男女比例为1.49［1］。全球每年发病率为（0.81～1.89）/10万（中位数为1.11）［2］，该病多由机体异常免疫反应引起的急性周围神经脱髓鞘［3］，常表现为四周末梢手套袜套样感觉减退及四肢无力，严重者可累及呼吸肌及咽喉肌，引起咳嗽无力、吞咽困难甚至呼吸衰竭［4-5］。约1/3 患者需要入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）［6-7］，多数患者需要机械通气［8］。部分患者这一过程需要时间较长，提高全身并发症及死亡风险［9］，长期致残率高，个人及家庭经济负担重。虽有研究评估了非ICU GBS患者的长期预后和生活质量［10-11］，但很少有研究系统地探讨进入ICU的GBS患者的预后情况［12-13］，尤其是远期患者对身体状况自身感受及社会功能的影响方面的研究较少［14］。而且随访时间通常限制在6个月，这可能导致人们对重症GBS患者的长期预后过于悲观，甚至造成临床治疗过程中部分家属因过早失去信心而放弃治疗。本研究旨在探讨重症GBS 患者长期预后及对生活质量、社会功能状况影响，并对预后不良相关性因素进行分析，旨在为重症GBS临床治疗决策提供依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料回顾2014-01—2021-08 郑州大学第一附属医院神经重症病区收治的93例重症GBS患者的临床资料，所有患者符合2019 年重症GBS 诊断标准。入选标准：（1）累及呼吸肌出现呼吸衰竭；（2）咳嗽无力或延髓性麻痹存在误吸风险；（3）合并严重并发疾病；（4）病情进行性进展。排除标准：年龄＜16 岁，慢性感染性脱髓鞘性多发性神经根神经病（chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy，CIDP）及神经系统其他疾病导致周围神经病变患者（如副肿瘤综合征等）。分别对患者性别、年龄、发病前有无诱因、是否合并基础疾病、发病至入住ICU 的时间、有无并发症、是否进行机械通气（mechanical ventilation，MV）、机械通气时间等资料进行整理。对患者运动功能预后进行Hughes 评分，Hughes 评分总分6 分。0 分：正常；1 分：轻微的症状和体征，可以跑步；2分：可以独立行走；3分：在帮助下能够行走5 m；4 分：卧床；5 分：需要辅助通气；6分：死亡。评分为0～2 为预后良好，3～6 为预后不良，对以上因素与GBS 患者预后不良相关性进行分析。

Barthel 指数量表（Barthel index，BI）评分评定患者生活质量。并询问患者是否仍从事原来的工作、日常家务劳动是否受影响，及有无主观感觉的疲劳感等一些开放性问题，并对患者进行汉密尔顿焦虑及抑郁量表评分，以评估重症GBS 对患者生活及社会功能的影响。

1.2 统计学方法所有数据采用SPSS 25.0 以及R软件分析。根据是否服从正态分布，计量资料分别以±s或M（P25，P75）表示，并采用两独立样本t检验或秩和检验，计数资料采用χ2检验或Fisher’s确切概率法。将与恢复时间相关因素进行K-M 生存曲线分析，以P＜0.05为差异有统计学意义。

基于多因素Logistic 回归结果建立预后不良风险列线图预测模型。通过校准曲线以及决策曲线分析，分别评估模型的效能及临床适用性。

2 结果

2.1 临床资料分析93 例重症GBS 患者一般临床特征见表1。

表1 重症GBS 93例患者的临床特征Table 1 Clinical characteristics of 93 patients with severe GBS

2.2 运动评分93例患者随访过程中失访8例，其中6 例联系方式变更，2 例联系方式不全，最终随访85例，其中69 例（74.2%）预后良好（Hughes 评分0～2分），16例（17.2%）预后不良（Hughes评分3～6分），其中5例致残，11例死亡，死亡患者中1例（9%）年龄＜60岁，10例（91%）年龄＞60岁，女性3例（27.3%），男性8例（72.7%），9例住院期间因严重并发症（严重感染、恶性心率失常、肺栓塞）死亡，2例长期卧床1 a后因并发症死亡。85 例患者随访1 a 时Hughes 评分见图1。

图1 85例重症GBS患者随访1 a Hughes评分Figure 1 Hughes score of 85 patients with severe GBS follow-up 1 a

2.2.1 与预后相关因素的单因素分析：年龄≥60岁、发病至ICU时间短、需要机械通气、瘫痪程度重的患者预后不良发生概率更高，差异有统计学意义（P＜0.05，表2）。

表2 重症GBS患者预后相关因素单因素分析Table 2 Univariate analysis of prognostic factors in patients with severe GBS

2.2.2 重症GBS 预后不良患者的多因素Logistic 回归分析：分别以预后良好、预后不良（赋值预后良好=0，预后不良=1）为因变量，分别以上述单因素分析中P＜0.05 的指标（赋值：年龄＜60 岁=0，≥60 岁=1，无机械通气=0，机械通气=1，肌力2级以上=0，肌力0～1级=1）为自变量，将以上变量纳入至多因素Logistic回归，提示年龄、发病至ICU时间是预后的不良的独立危险因素。见表3。

表3 重症GBS预后不良相关的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis related to poor prognosis in severe GBS

2.2.3 重症GBS患者预后不良风险列线图预测模型的建立与评价及验证：对Logistic回归分析预后不良相关的2个因素建立风险预测模型，并以列线图展示（图2），重症GBS 患者预后的校准曲线表明，预测模型与理想模型间具有良好的一致性（图3）。决策曲线显示预测模型具有良好的临床应用价值（图4）。

图2 85例重症GBS患者预后不良相关因素风险的列线图预测模型Figure 2 The nomogram prediction model of the risk of factors related to poor prognosis in 85 severe GBS patients

图3 85例重症GBS患者预后不良风险列线图预测模型的决策曲线Figure 3 Validation results of the nomogram model of poor prognosis risk in 85 severe GBS patients

图4 85例重症GBS患者预后不良风险列预测线图预测模型的验证结果Figure 4 The validation results of the prediction model of the line graph prediction model for the risk of poor prognosis in 85 severe GBS patients

2.2.3 重症GBS患者恢复独立行走所需要的时间与是否机械通气及年龄相关性的K-M 生存曲线分析：是否机械通气与患者恢复独立行走时间相关，机械通气患者较非机械通气患者整体需要较长的恢复独立行走时间，差异有统计学意义（P＜0.05）。恢复独立行走所需要的时间与年龄无关，年龄≥60 岁和年龄＜60岁患者恢复独立行走所需要的时间差异无统计学意义（P＞0.05，图5、图6）。

图6 恢复独立行走的时间与年龄的K-M生存曲线分析Figure 6 K-M survival curve analysis of the time to return to independent walking and age

2.3 患者生活质量及社会功能恢复情况

2.3.1 生活质量评分：对随访患者中生存的74 例患者进行BI 评分，其中60 例生活完全自理，不需要他人帮助；7 例患者少部分需要他人帮助，其中2 例受基础疾病影响，1 例受类风湿关节炎影响，1 例受PD影响；5 例为中度依赖，大部分日常需要他人照顾；2例长期卧床，日常生活完全需要他人照顾。见图7。

图7 74例重症GBS患者生活质量评分Figure 7 Quality of life scores of 74 patients with severe GBS

2.3.2 重症GBS长期对工作影响及患者主观感受随访：74 例患者中36 例（48.6%）患者诉已恢复既往工作及生活，年龄≥60 岁10 例，＜60 岁26 例，其中15例既往从事重体力劳动，完全不受影响，3 例诉遗留有面部或手部麻木感，因从事个体经营及司机工作，工作不受影响；23 例（31.1%）未再工作，日常生活不受影响，其中9例既往从事重体力劳动者病后无法继续之前的工作；4例（5.4%）日常生活稍受影响，能完成日常轻体力家务劳动。14 例（18.9%）仍遗留有不同程度的乏力、疲劳感，双手脚末梢麻木感，或手腕脚腕疼痛感，8 例（10.8%）患者诉患病后存在性格改变易怒，焦虑抑郁评分存在不同程度焦虑抑郁。

3 讨论

关于重症GBS长期预后者生活社会功能方面的研究较多［16-18］，国内关于重症GBS患者预后影响因素的研究极少，且随访时间只有6 个月［19］。关于重症GBS 患者长期生活质量及工作方面的影响，目前尚缺乏相关研究。临床工作过程中，部分患者，尤其是高龄、经济困难并需要较长时间机械通气的患者，因患者家属对该疾病预后认识不足，治疗过程中经济负担重，逐渐失去信心而放弃治疗，从而导致患者死亡，更倍感临床医生深入对该病远期预后充分认识的必要性。故本研究通过对我院8 a 来神经重症监护病房收治的重症GBS患者进行临床特点分析及预后随访，对随访患者进行预后不良相关危险因素分析，并对患者目前生活状态，社会功能状态及主观感受进行调查总结，旨为临床工作提供帮助。

本研究93 例患者男女性别比例相当，年龄＞60的患者占43%，中位年龄55岁，说明重症GBS患者中老年患者居多，发病前主要诱因为感冒、发热（约43.0%），其次为腹泻（约17.0%），与之前研究结果相当［20］，其他如疫苗接种、劳累、手术、静脉应用神经节苷脂等非感染性因素亦可诱发［21］。50%患者合并有基础疾病，如高血压、糖尿病，白癜风、类风湿关节炎等，11 例患者合并免疫相关性基础疾病，9 例甲状腺抗体阳性或RO52，SSA抗体阳性，认为患者基础免疫功能异常可能为易患病因素。重症GBS患者47%为重度瘫痪，肌力0～1 级，且起病急，病情进展快。进入ICU 的原因多为呼吸肌无力和延髓性麻痹，进入ICU 的重症GBS 患者约70.0%需要机械通气辅助。多数患者给予免疫球蛋白冲击治疗或血浆置换治疗，少数经济困难或随访早期的患者接受激素治疗。部分病程长的患者接受了至少一种治疗方案的联合治疗。并发症发生率高，既往研究报道的GBS患者在急性期，3%～4%的患者死于并发症［31-32］。

在重症GBS患者中，预后不良多发生在进入ICU治疗和需要机械通气的重症患者中，本研究表明，预后不良与发病至ICU的时间有关，与ICU住院时间及是否机械通气无关。国内既往6 个月的随访研究表明，ICU 住院时间与预后不良相关［19］，分析原因为既往报道随访时间较短，住ICU 时间较长患者需要更长的恢复时间，6 个月内恢复情况存在差异，但远期预后无明显差异。一般认为需要机械通气，尤其是需要较长时间机械通气的患者病情重，整体预后较差［25-26］。本研究显示预后不良与是否机械通气无显著相关性，为了进一步探讨机械通气与预后之间的关系，以恢复独立行走时间作为统计终点，对是否机械通气与恢复独立行走时间进行K-M 生存曲线分析，结果显示是否机械通气与患者恢复独立行走的时间有关，即机械通气不影响患者长期预后，但需要机械通气患者总体需要更长的恢复时间。这也获益于目前完善的重症呼吸支持及全身支持体系。

既往研究入住ICU的重症GBS患者中12个月以后长期病死率可高达20.0%，这是目前重症GBS患者病死率最高的报道［12，27］，KALITA等［28-29］研究显示，免疫球蛋白治疗组6 个月病死率为2.2%，较长时间机械通气患者病死率仍较高，可达17.0%。早期未能将重症患者转诊至专门神经ICU 治疗，可能导致更高的病死率，提示早期的重症支持治疗及危重症患者护理的重要性［30］。本研究中急性期在院期间病死率为10.5%，1 a后总病死率12.0%，11例死亡患者中仅有1 例年龄＜60 岁，高龄是死亡的独立危险因素。但在随访过程中发现，除死亡患者外70 岁以上患者仍获得良好的远期预后，致残的5例患者仅1例＞60岁，即年龄与远期功能恢复无关，本文对随访的患者进行年龄与恢复独立行走时间之间关系的K-M生存曲线分析，表明年龄与恢复独立行走时间无关。即年龄＞60 岁重症GBS 患者早期有较高的病死率，一旦过了重症期，远期功能恢复与年龄＜60岁者相当，与KOHRMANN等［31］研究结论基本一致。

ZIFKO等［32］认为仔细的神经系统检查应辅以患者自身对其身体状况的认识。完整的预后评估不应仅限于运动功能的评估，患者能否较好的回归生活、回归工作，及自身的主观感受值得被关注。既往研究报道发病后1 a的GBS中，大部分患者仍然感觉到力量和感觉的下降，1 a以后仍在恢复［16］，疲劳是GBS后的常见现象［33-34］，部分患者遗留有精神后遗症，如抑郁、焦虑、睡眠异常等，需要心理医生给予综合性干预治疗［35］。超过30%的GBS 患者在发病5 a 后不得不改变其工作、爱好或社会活动［11］，本研究中仅有少数病人遗留感觉异常及疲劳感，部分患者感觉力量较前下降，30%的患者未再从事之前的工作，74.0%的患者日常生活不受影响。随访过程中有部分目前1 a的患者仍处于恢复期，我相信远期他们会有较现在更好的功能恢复。

重症GBS 对患者运动及社会功能产生影响，但整体预后良好，早期积极的治疗，可以改善预后降低病死率。高龄、起病急、病情进展快提示预后不良，死亡患者中年龄＞60 岁占比较高，但度过急性期远期预后与年龄无关。较长时间的机械通气时间不代表差的预后，可提示患者需要更长时间的恢复，这需要建立在良好的重症呼吸支持、并发症预防及护理基础之上。这也为临床指出了能够改善重症GBS患者预后、降低病死率需要努力的方向。