周凌基于益气通窍排脓法从肺脾论治儿童慢性鼻窦炎经验*

高雪娇，刘刚刚，周 凌

（1.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第二医院，黑龙江 哈尔滨 150001）

儿童慢性鼻-鼻窦炎是指14岁以下的儿童鼻腔和鼻窦黏膜慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状不能完全缓解甚至加重[1]。儿童鼻窦炎是儿童发育期间常见疾病之一，流行病学调查显示其患病率占儿童人群的20%～40%。若儿童平时感冒次数较多时，有0.5%～5.0%的概率迁延发展为儿童慢性鼻窦炎，且发病高峰年龄在3～8岁[2-3]。然而，部分儿童慢性鼻-鼻窦炎在西医规范的药物治疗和（或）内镜手术后症状仍不能缓解或很快复发[4-5]。中医学治疗慢性鼻窦炎从脏腑功能失调入手，注重整体观念及辨证论治，进而达到治病求本，已病防变的目的[6]。中医治疗尤其善于解除或缓解鼻窦炎造成的鼻塞、流脓涕、头痛等症状，从而减轻鼻腔及鼻窦黏膜肿胀的程度，改善鼻腔的通气功能，并能促进鼻腔生理功能的恢复[7]。同时，鼻腔负压置换法在治疗儿童慢性鼻窦炎时，可针对病灶直接作用于鼻窦黏膜，迅速起效，有利于稳定鼻窦黏膜内环境，恢复鼻窦腔生理功能。

周凌教授，博士研究生导师，黑龙江省名中医，首批龙江名医，第五批、七批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点专科学术带头人，龙江医派耳鼻咽喉科传承人，从事中医耳鼻咽喉科临床、教学、科研工作四十余年，学验俱丰。其认为儿童慢性鼻窦炎多因患儿饮食不节或久病体虚，复感邪毒，肺卫不固，清阳不升致浊涕积聚。故周凌教授从肺脾论治，以益气通窍排脓法为治法，辨证论治与辨病论治相结合，内服外治，标本兼顾，取得良好的临床效果。笔者有幸跟诊学习，获益良多，现将周凌教授基于益气通窍排脓法从肺脾论治儿童慢性鼻窦炎经验总结如下，以飨同道。

1 儿童慢性鼻窦炎的致病原因及特点

慢性鼻窦炎属于中医学中“慢鼻渊”的范畴。相对于成人而言，儿童由于频繁的外感史及独特的生理结构，在急性起病后常迁延不愈，易形成慢性鼻窦炎。大部分儿童在其生长发育过程中都会伴随着腺样体的生理性肥大。而慢性鼻窦炎患儿脓性分泌物流至腺样体表面，又刺激腺样体，出现腺样体肿胀。本就肥大的腺样体进一步肿胀，导致阻塞鼻窦窦口，加剧了鼻窦分泌物引流不畅，使其慢性鼻窦炎的病情不断加剧，最终形成慢性鼻窦炎-腺样体肥大-慢性鼻窦炎的恶性循环。慢性鼻窦炎患儿症状主要表现为鼻塞、脓涕、咳嗽、咽部不适、后鼻滴涕、头疼、头晕、呼吸有臭味、记忆力下降，可引发腺样体炎、中耳炎、支气管炎等疾病。由于部分患儿临床表现并不典型，常被误诊或漏诊[5]。周凌教授认为儿童慢性鼻窦炎常有外感病史。《罗氏会约医镜》云：“流浊涕为鼻渊，是脑受风热。”[8]《外科正宗》亦云：“脑漏者，又名鼻渊，总因风寒凝入脑户与太阳湿热交蒸乃成。”[9]周凌教授认为慢鼻渊多从急鼻渊失治误治而来。慢鼻渊病程较长，多属本虚标实之证。《疡医大全》卷十二有言：“人有鼻流清涕、经年不愈，人以为内热成脑漏也，谁知肺气虚寒乎？夫脑漏，即鼻渊也。有寒热二证，不独胆热而成之也。何以别之？盖鼻涕浊而臭者，热也；清而不臭者，寒也。热属实，寒属虚，今流清涕而不臭，正虚寒也。热宜清凉之药，寒宜温和之剂，若盖用散而不用补，则损肺气而肺益寒，愈流清涕矣。”[10]外邪侵袭后，邪毒入脑，下注鼻窍，浊涕纷纷，量多不止，而此时大多属急鼻渊发作。患儿大抵使用寒凉清泻药物。小儿本就肺脾娇嫩，过用凉药，攻伐太过，正气耗伤，复感外邪，久病失治，缠绵难愈。因此在治疗小儿慢鼻渊的本虚标实证候上，周凌教授以“急则治其标，缓则治其本”为原则，采用益气通窍排脓法，内外兼施，标本兼治，收效明显。

2 益气通窍排脓法内服外治

2.1 益气通窍饮内服 儿童鼻窦炎根本病机为肺脾气虚，鼻窍不通，浊涕积聚。因此周凌教授创制益气通窍饮以补益肺脾之气，同时祛风散寒，温肺化饮，宣通鼻窍。益气通窍饮组成为党参、蜜炙黄芪、麸炒白术、防风、辛夷、川芎、白芷、桔梗、炒苍耳子、桂枝、细辛、炙甘草。党参、黄芪合用健脾益气，温肺固表；白术善补气健脾，解脾胃之闭塞。三者共为君药，是四君子汤去茯苓的组方，可培土生金，健脾胃益肺气。三者配伍，助土生金，针对慢鼻渊患儿肺脾气虚，以治其本。辛夷能散风寒，通鼻窍。《本草新编》云：“辛夷可舍鼻塞，止渊清涕。”[11]苍耳子除湿散寒，又善通窍止痛，在组方中主要取其散寒通窍之效。白芷通窍排脓，犹可缓解慢鼻渊造成的头痛。三者配伍为苍耳子散去薄荷之方，意在摒弃薄荷辛散耗气之弊，保留其通窍排脓之功。古人有曰：“细辛能利窍清痰，又不可独用善共用。”组方取其配合共用以行散寒祛风、通窍止痛、温肺化饮之效。四者均为治疗慢鼻渊之要药，与君药配伍，共谋补益脾肺、通窍排脓止痛之功效。防风、桂枝、川芎、炙甘草共为佐药。防风善祛风解表，“盖随所用而听令无所不达”。桂枝善理上焦头目，助阳解肌，可入营，与防风配合，营卫兼得。桂枝、甘草助阳化气，宣通肺脾气虚所致之虚寒，加之川芎活血开窍，清利头目，通鼻窍同时缓解久病瘀滞不通则痛的头目。四味佐药调和攻补，以助君臣，扶正祛邪，共奏补益脾肺、托里排脓之功。桔梗质轻，入肺、胃经，载药上行，同时以宣肺排脓，携诸药直达鼻窍，是为使药。益气通窍饮全方共12味中药，精简得当，具体应用时临证加减，标本兼治。

2.2 排脓通窍外治法

2.2.1 鱼腥草注射液鼻腔负压置换排脓涕 鱼腥草注射液具有清热、解毒、利湿的功效，常用于治疗肺脓疡、痰热咳嗽、尿路感染、痈疖等疾病。虽然其治疗效果良好，但其静脉注射不良反应较重[12]。目前鱼腥草注射液常用于雾化吸入、结膜囊冲洗外用[13]等。鱼腥草作为传统治疗鼻渊的要药，其排脓功效尤其突出，因此周凌教授选取鱼腥草注射液进行鼻腔负压置换，既规避作为中草药煎服时寒凉的属性，又保留其局部应用排出鼻腔脓涕的作用效果。及时排脓，正是“祛邪而不伤正”的体现。

2.2.2 面部揿针通经活络开鼻窍 周凌教授认为儿童慢性鼻窦炎多本虚标实，除传统内治法外，配合通窍排脓外治法，临床效果显著。在通窍方面，其注重选取面部揿针以通经活络，宣通鼻窍。且疼痛较轻，儿童易接受。面部取穴为印堂、双侧鼻通穴、双侧迎香穴。《针灸聚英》云：“迎香，主鼻塞不闻香臭，鼻塞多涕”。[14]肺与大肠相表里，故选取迎香穴以宣通鼻窍，培土生金，养肺固涕。《灵枢·五色》载：“明堂者，鼻也。阙者，眉间也……阙中者，肺也。”[15]印堂穴与肺气相连，位置紧连鼻根，因此对慢鼻渊的鼻塞、流脓涕有良效。鼻通穴又称上迎香穴，为经外奇穴，位于鼻翼软骨与鼻甲的交接处，也是治疗鼻病的要穴。鼻通穴与迎香穴配伍[16]，缓解鼻塞、流涕效果甚佳。

3 验案举隅

3.1 病案1 患儿，男，5岁，2022年5月30日初诊。主诉：打喷嚏、鼻塞、流白黏涕3个月，前额眉棱骨疼痛2周。现病史：患儿3个月前感冒后出现打喷嚏、鼻塞、流涕，鼻涕起初为清涕，起病1周后逐渐变为白黏涕，其间家人未予重视，未曾应用药物治疗。2周前上述症状加剧，白黏涕量多且大，患儿常自述前额部头痛。查体：偶有阵发性喷嚏，鼻塞，流白黏涕，前额疼痛明显。刻下症见：头昏沉，神疲乏力，懒言，食少纳呆，大便溏稀，小便正常。舌淡，苔白，指纹淡。专科检查：双侧下鼻甲黏膜充血肿胀，中鼻道内大量脓性分泌物潴留。2022年4月28日外院辅助检查。（1）64排鼻窦CT示：双侧上颌窦炎、额窦炎、腺样体肥大。（2）鼻内镜示：双侧下鼻甲黏膜充血肿胀，中鼻道内大量脓性分泌物潴留，鼻咽部可见腺样体饱满、充血肿胀。西医诊断：慢性鼻窦炎；腺样体肥大。中医诊断：慢鼻渊（肺脾气虚证）。治法：益气通窍排脓。方选益气通窍饮，处方：党参10 g，炙黄芪10 g，麸炒白术10 g，防风10 g，辛夷（包煎）10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒苍耳子5 g，桂枝10 g，细辛5 g，炙甘草5 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时配合抽取鼻窦腔脓性分泌物，以0.9%氯化钠注射液10 mL配鱼腥草注射液2 mL，滴入双侧鼻腔进行鼻腔负压置换，1次/d，治疗7 d。揿针（0.22 mm×1.5 mm）常规消毒后，取面部印堂、双侧鼻通穴、双侧迎香穴进行穴位包埋，揿针每2～3 d一换。15 min/次，自行按压揿针表面，3次/d，治疗7 d。

2诊：2022年6月6日，家属诉患儿鼻腔通气改善，黏涕明显减少，头痛时间缩短，但仍有头昏沉，神疲乏力。舌淡，苔白，指纹淡。予原方去防风、细辛，加藁本10 g，山药10 g。7剂，煎服法同前。鼻腔负压置换改为隔日治疗1次。停揿针治疗。

3诊：2022年6月13日，家属诉患儿整体症状基本消失，无打喷嚏、鼻塞、流黏白涕，无头痛及神昏乏力，饮食二便倶佳。告知患儿家属避免感冒，注意保暖，定期复查鼻内镜及鼻窦CT。1个月后复查鼻内镜及鼻窦CT检查，患儿恢复正常。

按语：周凌教授认为该患儿久病体虚，复感邪毒，肺卫不固，清阳不升致浊涕积聚。治疗上应以“急则治其标，缓则治其本”为原则。首诊内服益气通窍饮，着重补益肺脾之气。组方中党参、炙黄芪、麸炒白术为君药，补益患儿先天肺脾不足之气；党参、黄芪入脾肺经，相须为用，温肺固表，配伍入脾、胃经的白术，共奏补益肺脾之力。辛夷、苍耳子、细辛共为臣药，配合君药补益同时以温肺散寒，宣通鼻窍。辛夷、苍耳子功善通窍，散寒的同时缓解患儿鼻塞带来的不适；细辛入肺、肾经，温肺化饮，使停留于鼻窦腔的脓涕温化更利于排出。防风、桂枝、川芎、炙甘草共为佐药，防风、桂枝配合臣药以加强温经散寒治疗作用；川芎、白芷清利头目，配合使药桔梗，载药上行于清窍；三者共用以解除患儿头痛之苦。炙甘草取其甘温之效，补脾和胃，同时佐制细辛峻烈之性，以调和诸药。外治法上着重通窍排脓，通窍活络选取印堂、双侧迎香、双侧鼻通穴进行揿针治疗。在排脓方面，采用具有化腐排脓中成药鱼腥草注射液进行的鼻腔负压置。内服外治，收效明显。2诊时患儿鼻腔通气改善，黏涕明显减少。这说明患儿的鼻部症状明显改善，但仍有肺脾气虚证候还应乘胜追击再服汤药以巩固疗效。予原方去防风，避免祛邪太过而伤正气；去细辛，因细辛有小毒，患儿年龄较小，整体症状改善后不宜久用。虑患儿仍有头痛、头昏沉，加藁本以清利头目，通窍醒神；患儿神疲乏力是因脾虚所致，故予原方加山药以平补脾气，助党参、黄芪、白术补脾之力。患儿黏涕明显减少，鼻腔负压置换改为隔日治疗1次，继续排出鼻窦腔余脓，避免关门留寇。3诊时患儿肺脾气虚之证候全部消失，对于久病体虚的患儿来说，应注意之后的日常调护及定期复查，避免病情反复。

周凌教授认为本案小儿为久病体虚复感邪毒，盖因患儿为纯阳之体，生机勃勃，发育迅速，脾所化生之水谷精微有限，加之久病久虚常损伤脾胃。因此在治疗时应从肺脾论治，补益肺脾。但清窍以通为益，治疗上应补、通结合，补而通才能标本兼顾。故选取鱼腥草注射液进行鼻腔负压置换及面部揿针针刺，以避免患儿过服寒凉及通泻药物损伤肺脾之气，以此补通兼施，相得益彰。

3.2 病案2 患儿，4岁，2022年8月10日初诊。主诉：鼻塞、阵发性喷嚏、流清涕2个月，头痛、黄黏涕3周。现病史：患者2个月前受凉后出现鼻塞、晨起打喷嚏流清水样鼻涕，诊断为“变应性鼻炎”，予西替利嗪片舌下含服、小儿感冒颗粒口服治疗，舌下含服脱敏药时症状减轻，停药症状加重，其间病情反复，3周前因饮食不节，食积后出现黄涕，且头痛加重，予鼻窦CT检查提示筛窦炎，双侧蝶窦炎，腺样体肥大。刻下症见：头痛，纳差，偶有腹胀，大便前段干后段溏稀，小便正常，舌淡，苔白，指色淡紫。西医诊断：慢性鼻窦炎；变应性鼻炎；腺样体肥大。中医诊断：慢鼻渊（肺脾气虚证）。治法：益气通窍排脓。方选益气通窍饮加减，处方：党参10 g，蜜炙黄芪10 g，麸炒白术10 g，防风10 g，辛夷（包煎）10 g，鸡内金10 g，焦山楂10 g，川芎10 g，白芷10 g，桔梗5 g，炒苍耳子5 g，桂枝10 g，细辛3 g，炙甘草3 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。同时配合抽取鼻窦腔脓性分泌物，以0.9%氯化钠注射液10 mL配鱼腥草注射液1 mL，滴入双侧鼻腔进行鼻负压置换，1次/d，治疗7 d。揿针（0.22 mm×1.5 mm）常规消毒后，取面部印堂、双侧鼻通穴、双侧迎香穴进行穴位包埋，揿针每2～3 d一换。15 min/次，自行按压揿针表面，3次/d，治疗7 d。

2诊：2022年8月17日，家属诉患儿鼻塞略改善，头痛，晨起喷嚏消失但鼻痒，夜间少量黄黏涕附着咽后壁，纳可，二便调。舌淡，苔白，指色淡。予原方去细辛、鸡内金、焦山楂，加蝉蜕5 g，炒僵蚕5 g。7剂，煎服法同前。鼻腔进行鼻负压置换，1次/d，治疗7 d。揿针治疗7 d。

3诊：2022年8月24日，家属诉患儿除略有鼻塞外，其他症状均消失，复查鼻窦CT提示：腺样体肥大。鼻内镜提示：鼻中隔右偏。告知患儿家属避免感冒，忌食海鲜牛羊肉及发物，定期复查鼻内镜，日常自行按摩揿针包埋处穴位。

按语：患儿平素肺脾气虚，鼻鼽日久加之饮食不节，过服寒凉药物而致脾胃受损肺脾气虚，邪滞鼻窍，形成鼻渊。且鼻渊日久失治，脓涕积聚于鼻窦腔内，故头痛频作，因此治以补益肺脾，益气通窍，选取益气通饮加减，联合面部揿针及鱼腥草注射液鼻腔负压置换进行治疗。首诊时以益气通窍饮为主方，党参、蜜炙黄芪、麸炒白术为君药，补益患儿先天肺脾不足之气。辛夷、苍耳子、细辛共为臣药，以温肺通窍。临证加鸡内金、焦山楂以消食导滞，醒脾开胃，解患儿食积之证。因细辛、苍耳子有小毒性，因此在年龄较小患儿减量应用。防风、桂枝、川芎、炙甘草共为佐药，防风、桂枝配合臣药以加强温经散寒治疗作用。川芎、白芷清利头目；桔梗为使药，载药上行于清窍；三者共用以解除患儿头痛之苦。炙甘草取其甘温之效，补脾和胃，同时佐制细辛峻烈之性，以调和诸药。2诊时患儿头痛、打喷嚏症状消失，饮食二便调畅，说明患儿肺脾气虚之证候好转，食积之证消除故去鸡内金、焦山楂，以及具有毒性的细辛。但患儿有鼻痒、鼻塞症状，故原方加蝉蜕、炒僵蚕以祛风止鼻痒，通鼻窍，解鼻塞。3诊时患儿除略有鼻塞外余证均无，复查时发现患儿目前尚有鼻中隔偏曲，考虑略有鼻塞可能与其有关，因此告知患儿家属应注意日常调护，忌食易造成过敏的食物。日常按摩鼻腔周围穴位可以缓解鼻塞不适之症。

周凌教授分析本案患儿饮食不节，食积积聚，过食凉药，脾胃受损，浊涕积聚于鼻日久，且患儿素有鼻鼽之疾，久病体虚，肺脾之气不足升降失司，复感邪毒，为本虚标实，虚实夹杂之证。治疗上应以恢复气机升降出入为本，攻补兼施，内补肺脾之气，化食积之证，外攻浊涕之邪。唯一不足之处是该患儿检查时发现其尚有鼻中隔偏曲，因此反复鼻塞可能与此有关，且因其生理结构特殊。此类患儿治愈后更易复发鼻窦类疾病，需要家长定期复查，待患儿长大后，视鼻中隔情况，必要时进一步手术治疗以矫正鼻中隔偏曲。

4 结语

内服外治是中医耳鼻喉科在治疗儿童慢性鼻窦炎上的优势。周凌教授基于益气通窍排脓法从肺脾论治儿童慢性鼻窦炎，不拘泥于中医治疗的具体形式。周凌教授自创益气通窍饮，理法方药切中得当；中医外治上其选择鼻腔负压置换及面部揿针针刺，内外兼施，标本兼治，疗效显著。周凌教授还强调，慢性鼻窦炎患儿需长期注重饮食、运动以提高体质，同时需避免感冒，未病先防。已病防变，如出现鼻塞、流脓涕症状时及时就诊，切莫大意当平常感冒，日久失治、误治，造成脏腑功能失调，使病情迁延不愈。