中西医治疗爆震性耳聋综述*

高 珺 邢庆昌

爆震性耳聋(Explosive deafness,ED)也称噪声耳外伤,是指由炸弹、枪击或其他爆炸物的强烈爆震或声音(压力波)引起的中耳或内耳损伤而造成的听力损失。造成ED的原因很多,常见的有战争或军事演习期间枪炮火药等引起的爆震、烟花爆竹或矿井钻探等民用爆炸物引起的爆震;现代生活中煤气罐、锅炉等意外爆炸以及剧烈的电闪雷鸣等也会造成ED[1]。爆破过程中,上述因素产生短而强的爆震或间歇性脉冲噪声,首先对耳朵的结构产生机械性损伤,继而引起代谢性损伤,而迟发的代谢障碍导致细胞变形坏死,影响后期局部血流及酶活性的恢复,进而破坏听觉的灵敏度及声音定位能力[2,3]。随着社会及军队的建设发展,各国ED的发病率也呈逐年上升趋势[4-6],也成为中国现阶段高度重视的职业病之一,并在2013年作为新增职业病纳入中国《职业病分类和目录》[7],表明ED给相关从业者带来的影响已不可忽视。

1 现代医学对ED的认识

1.1 研究现状ED患者有明确的爆震噪声接触史,在标准测听环境中,用标准听力计进行听力评估,分别计算双侧500、1000、2000、3000 Hz时的平均听力阈值,当听力损失程度大于25 dB时,即可诊断为职业性爆震聋[8]。刘晓勇等[9]研究显示,广东省2006—2013年新发的耳鼻喉口腔职业病中,职业性噪声聋占99.3%,这多与当地轻工业、机械业、电子业的发展息息相关。军人作为特殊职业人群,随着近年来新型装备的快速发展,ED发病率也呈逐年上升的趋势[5]。在中国服役2年以上的高炮兵中,有48.3%的士兵存在听力损失,而这个数据在中国炮兵、装甲兵、舰艇部队中分别为37.5%、30.6%、23.5%,由此可见该病波及范围之广、发病率之高及危害性之强,因长期接触军事相关噪音,ED是退伍官兵第2大致残原因[4]。美国国防部的一项数据表明[10],现役军人的噪声性听力损失率为1.9%～2.3%[10],由于士兵面临较高的噪声事件风险,且这些噪声会随时间推移而影响听力,大大缩短了士兵的服役年限,ED已成为美国国防部主要的职业健康障碍之一。

目前,ED的发病机制仍不明确,近年来的研究多集中于爆震发生后内耳环境的迅速改变有关,而针对相关机制采用的治疗手法尽管取得一定的疗效,但普遍在治疗超过1个月之后,治疗效果大幅下降。暴露于爆震1个月后接受治疗的患者,其疗效及预后均较差。近些年,有学者认为,是否发病与个体的易感基因相关,寻找个体间存在差异的基因或分子表达可能会为未来更有效地治疗ED提供新的思路及方法,尤其是为已经错过最佳治疗期的患者带来希望,同时也提供更有效预防ED的方法[11,12]。

1.2 临床表现及致病因素爆震产生的冲击波会对周围听觉系统和中枢听觉系统造成损伤。首先会造成外耳的撕裂、烧伤、出血等,影响降低了听觉的灵敏度及声音定位能力[13]。强烈的冲击波会使中耳出现鼓膜穿孔、听骨链断裂等[14]。爆震波到达内耳时会使耳蜗膜蜗管基底膜上的螺旋器严重损伤,同时影响耳蜗内微循环,导致耳蜗内环境失稳及毛细胞能力供应失常,最终导致听力的损伤[2]。除此之外,爆震会引起认知、听觉和运动障碍。一项涉及500人的数据表明,因爆震导致的创伤性脑损伤的患者中超过2/3出现听力阈值的显著增高,而有将近3/5的人群出现了耳鸣[15]。此外,不排除爆震伤使听觉通路投射区脑组织出现水肿、梗死、出血等,继而影响听力[13]。

ED的听力受损程度与噪声强度、频谱、暴露时间呈正相关,在相同声级作用下,高频谱的噪声危害大于低频谱,窄频带声危害大于宽频带声[16];若暴露总时长相同,则连续暴露的危害大于间歇暴露,突发的噪声刺激危害程度比逐渐增大的噪声危害更大[17]。除这些外界因素外,个体之间也存在差异,这与年龄、耳部既往疾病、保护措施以及个体敏感性有关。老年人群对噪声的敏感性高于年轻人群[17];既往有听觉受损基础的患者更易罹患ED[18];一份某钢铁企业爆炸事故受伤人员的回顾性研究数据表明,佩戴护耳器的防护组的听力受损程度较无防护组低[19]。

研究发现ED的个体差异可能与某些基因、分子的表达异常有关。已知相关的易感性基因有钙黏蛋白23基因(CDH23)[11]、mi R-96基因、mi R-183基因,经相关性分析显示,听力损伤与上述基因呈正相关[12]。

1.3 发病机制

1.3.1 抗氧化机制爆震激活细胞的死亡途径及炎症调节分子,两者对毛细胞和耳蜗支撑细胞造成二级损伤,表现为耳蜗细胞降解、淋巴细胞和巨噬细胞聚集。这一系列因爆震而引起的耳蜗病变的基础是活性氧(ROS)水平的增高[20]。氧化应激与听力损伤过程中发生的线粒体损伤、细胞死亡通路激活、炎症介质等密切相关,这提示可以通过抗氧化来抑制引发听力损伤的分子级联反应。

1.3.2 内耳供血障碍学说研究认为爆震会改变耳蜗的微循环速度,使部分血管收缩,影响耳蜗内环境的稳定和毛细胞的能量供应,严重者会导致毛细胞的死亡,从而导致听力损失的发生[21,22]。临床上扩张血管的药物可以改善ED的情况与这一机制假说相吻合。

1.3.3 谷氨酸兴奋性毒性机制爆震后大量谷氨酸盐释放聚集,导致大量钠、钾离子通过突触后膜,氯离子被动渗入,影响渗透压的稳定,导致细胞肿胀和裂解的发生。除兴奋性毒性外,谷氨酸也可引起氧化应激反应,生成一氧化氮酶,并进一步产生活性氮,最终活性氮与过氧化物结合生成毒性更高的过氧自由基,对毛细胞及听神经元产生损伤,从而对听力产生影响[23]。

2 中医对ED的认识

中医暂未有ED明确的病名,但根据临床症状表现可将其归为“暴聋”范畴。耳为清阳之窍,喜通恶滞,以通为用,通则耳聪而能闻声;肾开窍于耳,故耳性属水。《医碥》曾言:“水喜宁静而恶动扰,宁静则清明内持,动扰则散乱昏惑”。由此可知,耳清虚静谧方能感音纳声,若实浊壅则致听闻混蒙、听觉失聪。暴聋是骤响于耳旁惊心,心惊则气乱,气乱则上蒙塞耳窍,而由于邪入耳窍,清空之窍遭受蒙蔽,气机失调,气滞血瘀,气虚血瘀,使耳窍失去“清能感应,空可纳音”的功能而致耳聋。故爆聋的病机多见血瘀,兼有气滞。在治法上多围绕活血化瘀,行气通窍进行。

3 ED的预防与治疗

3.1 ED的预防对于可预知发生的爆震噪音,应加强ED危害性的教育及预防措施的宣传。因地制宜利用身边工事降低爆震冲击波损伤;在不影响正常工作的情况下,可佩戴防震耳塞或防护头盔等;同时可在爆震来临时配合做吞咽、张口等动作以使咽鼓管开放,从而减轻损伤[24]。临床证实提前服用一定比例混合制成的丹参与骨碎补压片[25]或肌肉注射碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)[26]对ED具有一定的防治效果。

3.2 ED的治疗

3.2.1 西医治疗神经生长因子不仅是听觉上皮和听觉神经元细胞发育、增殖、分化和活化的重要因素,也在损伤后神经元的修复、残余神经元的复活和功能的可塑性中也起着重要作用。翟所强等[27]在用鼠神经营养因子肌肉注射10 d治疗ED患者19例(30耳)时,有3例早期患者的听力有不同程度的恢复,这可能是神经生长因子间接作用于神经免疫网络中的耳蜗细胞和神经的原因而导致的。

银杏叶提取物有调节血管功能、增加缺血组织的血量、降低全血黏度、减少红细胞凝聚、清除体内过剩的自由基、保护组织细胞的功能。张建波等[28]分2组治疗56例ED患者,对照组使用常规改善循环、营养神经等治疗,治疗组在对照组基础上加用金纳多。治疗组改善听力、耳鸣疗效明显优于对照组,然而在改善眩晕方面,2组差异无统计学意义。巴曲酶作为溶栓剂之一,可溶解耳内微小血栓,减轻缺氧状态,从而修复内耳损伤,试验表明能有效提高听力、减轻耳鸣、改善预后[29]。魏之涵等[30]使用地塞米松联合金纳多治疗ED,10 d后结果显示联合用药疗效优于单用金纳多治疗,且中高频时地塞米松用量为10 mg时疗效更佳。

高压氧能够增加血氧含量、分压和血氧的弥散度,提高血氧从血管纹向螺旋纹细胞的扩散速度,进一步能够增加耳蜗的细胞和耳蜗前庭神经纤维的修复[31],临床可联合药物或超短波治疗,是目前治疗ED的主流方案。郇丽婷等[32]在常规治疗上加用高压氧联合金纳多,治疗组总有效率明显高于常规组。有数据支持氢气在预防ED中疗效较佳[33]。氢气作为内源性气体,无毒无害、扩散快、易到达耳蜗,无明显禁忌证。故李欢等[34]从中提出将高浓度氢氧气治疗应用于ED的治疗中。通过将高浓度氢氧气应用于ED模型的豚鼠治疗后,电镜结果显示高浓度氢氧气能减轻毛细胞、线粒体损伤,减轻代谢紊乱对听力的损伤,实验证实氢氧气对豚鼠ED具有一定的疗效。

3.2.2 中医特色治疗赵晨峰[35]以血府逐瘀汤为主方辨治70例ED患者,同时予常规高压氧、营养神经治疗,针对部分病情严重的患者,予金纳多注射液,凯时注射液进行治疗,经治1月后,与治疗前相比,治疗总有效率为91.42%;徐玲等[36]随机等分44例ED患者,其中对照组为常规针刺治疗,试验组在其基础上联合使用耳穴贴压治疗,12 d为1个疗程,结果表明对照组总有效率(50.00%)小于试验组总有效率(81.82%);高凯杰[37]在针刺治疗1例爆震性耳聋患者时,取穴听宫、翳风,针刺1次后患者纯音电测听提示听力已恢复,故停针刺治疗且随访3个月未复发。李谊等[38]将150例军事训练后出现ED的患者在常规治疗相同的基础上分为2组,对照组采用激素、活血化瘀及促进微循环的药物,观察组则在常规治疗中加入复方丹参注射液、曲安奈德注射液进行耳周穴位注射治疗,每3 d1次,15 d为1个疗程。结果显示,观察组临床总有效率(86.67%)高于对照组(73.33%),且降低了不良反应的总发生率,缩短了治疗时间,提高治疗效率。

4 预后研究

有研究表明,通常有听力损伤的患者会在1个月内恢复[39],若患者在此期间未进行及时治疗,则会造成不可逆转的损伤,故而在患病初期进行干预措施,则对患者的听力恢复与预后有显著的效果。姚慧敏等[40]在临床发现,年龄、病程、发病至就诊时间间隔与ED的预后疗效呈负相关。这提示在爆震损伤发生后应及时寻求医疗介入,而对于重点高危人群,如高龄或有既往耳病史的群体来说,应做好积极预防工作,减低罹患ED的风险。

5 结语

ED的发病率在逐年增高,对于个人及社会来说,都是极大的损失及负担。目前ED仍属于难治性疾病,其发病机制仍未明确,多选用联合用药。在爆震发生的早期及时用药,能提高ED患者的治愈率。随着中医药技术的不断发展与宣传普及,临床也证明中西医结合治疗ED疗效显著,这也为临床治疗提供了新的思路与希望。同时也应注意,ED预防应与治疗同步进行,对于有职业暴露风险的人群来说,应加强对于爆震的认识与预防措施教育,做到未病先防。未来可将预防重点放在更贴合工作需求的耳部防护装备的研发上,做到工作预防两不误。对于已经罹患ED的患者,应做到既病防变,及早进行治疗,避免听力损伤的进一步加重。