中医治疗急性膝关节滑膜炎研究进展

高远亮 颜 冰

急性膝关节滑膜炎是一种骨科常见疾病,其患者以青壮年为主,主要原因是由于膝关节受到急性损伤或劳损后,出现滑膜损伤或破裂,临床表现为关节疼痛、肿胀、功能障碍等[1]。目前临床上虽然有很多行之有效的治疗方法,如口服药物(中药、非甾体抗炎药等)、外科手术(关节镜)、中药外敷法、膝关节穿刺、针灸推拿、物理疗法等,但是由于治疗后易反复、治疗周期长、治疗费用高等原因,使部分患者病情迁延不愈[2]。为了对急性膝关节滑膜炎的治疗提供新的思路和方法,本文通过查阅相关文献并进行筛选,阐述以中医治法为主治疗急性膝关节滑膜炎的研究概况,从而为临床治疗提供依据。

1 中医和西医对急性膝关节滑膜炎的认识

1.1 中医机制对于膝关节滑膜炎的病因病机中医学早有认识,最早可追溯到秦汉时期的《素问·脉要精微论》云:“膝者筋之府,屈伸不能,行则偻附,筋将惫矣”,指出筋骨衰弱是膝关节诸病的病理基础。到宋代《三因极·病证方论》中又有“湿流关节”的论述。所以中医学认为急性膝关节滑膜炎属于“癖症、筋伤”范畴,多因跌打损伤、劳损过度致循行不畅、瘀血阻滞,终使湿邪流注于关节[3]。历代医家在总结前人经验的基础上,通过临床实践和理论总结,对此病进行了不断探索。如今临床上主要依据患者症状偏盛,辨证论治,既有单纯采用内服法、外敷法,又有内外兼用法等疗法,取得了不错的临床效果。

1.2 西医机制膝关节是人体关节面最大,结构最复杂的关节[4],急性膝关节滑膜炎主要是因膝关节的急性损伤或慢性损伤造成的一组综合症。半月板损伤、滑膜损伤、相关韧带损伤,关节腔内积液,这些诱因改变了关节的生物力学稳定性,使局部软骨受损,引发机体固有免疫,随后胞内蛋白质被释放,造成关节腔内无机盐结晶沉积,血浆蛋白漏出,继而局部炎性细胞浸润,补体激活,与此同时滑膜细胞、脂肪垫和软骨细胞也释放多类炎性介质,最终导致滑膜炎[5]。

2 中医治法

2.1 内治法中药内服是中医最常见的服药方法,具有作用发挥较快,更容易被人体所吸收的优点。随着制药技术的发展,中药代煎、中成药的出现使中药也具有了即拿即用的特点,更适应了当下快节奏的生活。姜尚生[6]收集了84例气滞血瘀证膝关节急性创伤性滑膜炎患者,对照组采取滑膜炎颗粒等常规治疗, 观察组在对照组基础上辅以血府逐瘀汤加减治疗。通过比较2组患者的治疗效果、视觉模拟评分法 (VAS) 评分等指标,得出各项指标均优于对照组,且差异有统计学意义,此法治疗气滞血瘀证膝关节急性创伤性滑膜炎效果理想,具有推广价值。谭志韵等[7]将108例膝关节急性创伤性滑膜炎患者随机分为2组。对照组给予常规治疗,研究组在常规治疗的基础上联合加味身痛逐瘀汤治疗。评定3周后临床疗效和3个月后复发率,2组治疗后的膝关节Lysholm评分、膝关节活动度明显增加,研究组优于对照组,治疗后关节液中白细胞介素-1(IL-1)等炎性因子的水平有明显下降,综合评定加味身痛逐瘀汤治疗既可以缓解疼痛,改善膝关节功能,也可以抑制炎性反应。此研究还进行了3个月随访,研究组复发率仅为7.41%,低于对照组的16.67%。可见加味身痛逐瘀汤对此病有不错的治疗效果。郎毅等[8]将73例急性膝关节创伤性滑膜炎(瘀水痹阻证)患者随机分为2组,观察组服用加味桃红四物汤,对照组服用滑膜炎颗粒,治疗时间2周,在治疗前后收集患者空腹血液,检测IL-1β、MMP-3、TNF-α水平。 结果2组临床疗效总体比较,观察组显效优于对照组;2组治疗后VAS评分、WOMAC评分及膝周径与治疗前比较均不同程度降低,关节功能评分低于对照组。治疗后,2组炎性因子水平与治疗前比较不同程度降低,通过这些得出此方不仅能改善关节肿胀、缓解关节僵硬,还具有保护软骨的作用。刘怀省等[9]采用自拟双芍化瘀汤口服治疗,6 d为1个疗程,共治疗5个疗程,与口服滑膜炎颗粒相比,在改善功能、缓解疼痛等方面有较好的临床功效,且复发率较低,不良反应少,值得临床应用。

2.2 外治法

2.2.1 敷药疗法中药外敷法是目前中医临床较常用的治疗方法之一,它主要是通过药物对特定部位、特定穴位的刺激,从而舒筋活络、调经理气、调整机能。现代研究发现,透皮吸收是外敷药物吸收的主要途径,药物通过皮肤外表的微小通道直接吸收外敷的药物,这种方式会避开首过效应,用药安全性大大增加,敷药疗法有疗效稳定、持久、易操作及随时停药等优点[10]。甄朋超等[11]将70例患者随机分为2组。在基础治疗(护膝制动等)的基础上,治疗组采用宣痹止痛膏,对照组采用双氯芬酸二乙酰乳胶剂外用。治疗2周后对比发现,治疗组有效率及其他指标均高于对照组,差异有统计学意义。说明宣痹止痛膏能较好改善此病的临床症状及体征,其作用机制可能是通过降低炎性因子,促进关节软骨的修复。周小萍等[12]为研究四妙汤不同温度外敷护理对膝关节急性滑膜炎患者的影响,将200例膝关节急性滑膜炎患者随机分为4组(3个观察组和1个对照组),每组50例患者,将各组汤剂温度在10～60 ℃分别设置4个区间,治疗12 d得出:四妙汤在30～40 ℃温度下外敷护理与传统外敷温度效果相当,但其对患者炎性因子的改善更优,能替代四妙汤传统外敷温度。王秋霞等[13]将162例急性期膝关节滑膜炎患者按照随机数字表法分为3组,每组54例。3组均以7 d为1个疗程,2个疗程后统计临床疗效,得出结论三花膏外敷联合塞来昔布胶囊口服治疗急性期膝关节滑膜炎,既可抗炎镇痛,又能够改善症状及关节功能,明显缩短了治疗时间,为急性膝关节滑膜炎治疗提供了一种方便、高效的治疗方法,具有较高的临床推广价值。

2.2.2 熏洗疗法中药熏蒸这种方法在临床上的应用自先秦就有记载。现代研究发现,熏蒸法主要原理是通过热效应对皮肤的刺激,毛细血管扩张,促进血液和淋巴循环,周围组织的营养状况得以改善,体内毒物排出,使得机体代谢平衡,气血通畅相较于其他中医治疗方式,其优势在于药蒸汽通过皮肤的渗透、转运、吸收,能够直达病灶,具有温通解凝,促进血瘀和水肿的消散。谢博多等[14]搜集了83例急性膝关节创伤性滑膜炎的案例,分别采用单纯口服西药,口服西药并行针刺治疗,口服西药加针刺联合中药熏蒸疗法。针刺组与针刺联合中药组疗效相近,但都明显高于对照组,说明有不错的疗效,比较3组治疗前后关节液中的脂肪因子和炎性因子,针刺联合中药组低于其他2组,表明其通过拮抗膝关节炎性反应、进而改善膝关节功能,提高临床疗效。宋杰等[15]将膝关节创伤性滑膜炎患者80例作为研究对象并随机分为2组。对照组口服滑膜炎颗粒每次1袋,每天3次,疗程为4周。观察组患者在对照组的基础上,加用中药熏蒸进行治疗,将药物桑寄生、枳壳、红花等药物装入纱布袋经过蒸煮放置于患者的膝关节处,每天1次,疗程为4周,2组患者的VAS评分、HSS评分均好于治疗前,但治疗组的症状改善优于对照组,说明在单纯口服滑膜炎颗粒的基础上加用中药熏蒸可获得理想疗效,值得临床上推广应用。

2.3 内外兼治法中医在治疗很多疾病时都会将口服中药与外治方法相结合,通过内外结合的治疗方式更快速地治愈疾病。在治疗急性膝关节滑膜炎时,中药内服和外敷结合可以快速起到舒筋活血、清热消肿止痛的作用,可促进关节的积液吸收和功能的恢复。李晨曦等[16]将64例气滞血瘀型急性膝关节滑膜炎患者分为2组,对照组患者给予抽取积液及口服艾瑞昔布片治疗,观察组在此基础上内服自拟活血通利汤及外敷金黄跌打散,2组患者的KSS评分和NRS评分都要好于治疗前,患膝周径较治疗前减小,患者的膝关节功能较前有明显改善,观察组总有效率高于对照组,说明中药内服外敷疗效好于西药。杨晓江等[17]将60例急性创伤性膝关节滑膜炎患者先进行抽取膝关节积液的基础治疗,后分别采取中药熏洗和桃红四物汤内服联合中药熏洗治疗,连续治疗4周后,比较2组的临床疗效、体征与症状评分,桃红四物汤联合中药熏洗治疗膝关节创伤性滑膜炎效果优于对照组。刘洋等[18]将38例急性膝关节滑膜炎患者纳入治疗,分别给予利水消肿方口服和五味骨疽拔毒散外敷配合口服利水消肿方的方法治疗,HSS评分、膝关节肿胀评分较对照组改善更明显,有效率达94.73%。兰昌等[19]选取62例湿热阻络型膝关节急性滑膜炎门诊患者,治疗组患者在2周时间内口服当归拈痛汤每天1 剂,分早晚 2 次温服,三黄膏每晚睡前涂于患膝并用医用绷带固定,晨起去除,比较2组患者的VAS评分、Lysholm 评分,治疗组优于对照组,治疗组的总有效率达93.55%,表明当归拈痛汤口服联合三黄膏外敷治疗湿热阻络型膝关节急性滑膜炎疗效明确,能使患膝疼痛、肿胀、关节腔积液等症状以及膝关节功能均得到明显改善甚至恢复正常。罗光平[20]将对照组和观察组的患肢制动,抽尽关节积液后注入西医混合制剂,每周1次,连续治疗4次。观察组在此基础上予以尪痹片口服,连用4周; 同时患膝给予中药外敷,2组治疗期间均进行康复功能训练,2组Lysholm评分均高于治疗前,且观察组Lysholm评分明显高于对照组,随访3个月,观察组并发症发生率明显低于对照组,且都未发生严重的不良反应,说明此法治疗急性创伤性膝关节临床疗效确切,既可明显改善临床症状,又有助于改善膝关节功能,且用药安全性较高。

3 中西医结合治疗

随着科技的发展与医疗的进步,治疗理念也随之更新迭代,中医与西医各自取彼之长,补己之短,越来越多中医加西医的治疗手段的出现,使中西医结合理念进一步深化推广。中西医结合能够克服单纯应用中医或西医治疗的不足,达到2种治法的协同作用,不但缩短疗程,更可以提高治疗效果。因此,临床专家广泛采用中西医相结合的治疗方法,均取得了不错的疗效。郑宏鼎等[21]收治了88例膝关节急性滑膜炎患者,将其分为2组,2组患者均在患膝肿胀消除后行肌力训练,并采用体外冲击波治疗仪进行治疗,每周3次。观察组在此基础上在患处涂药膏每天1次,治疗时间为2周。2组患者关节液中炎性因子水平与ESR水平均有明显下降,但观察组下降幅度更大,说明此疗法可加速循环、抑制炎症因子吸收,有效避免反复抽取膝关节积液造成的滑膜损伤。侯朝辉等[22]先运用西医手段,将患者膝关节内的积液、积血抽净,然后抽取医用臭氧注入,对照组患者膝关节用弹力绷带包扎固定。观察组在对照组基础上外敷伤科黄水纱,再以弹力绷带加压包扎,治疗期间行功能锻炼,疗程2周。2组患者治疗1周、2周、1个月后疼痛、功能评分明显低于治疗前,且观察组优于对照组,说明此法可有效改善患者疼痛、肿胀等症状,有助于膝关节功能恢复,治疗2周后血清IL-1、TNF-α水平明显下降,观察组效果更显著,联合用药一定程度上可减少臭氧用量,降低不良反应发生率,节约医疗费用,可作进一步推广应用。赵鹏飞等[23]收集94例诊断为急性创伤性膝关节滑膜炎患者,脱落2例,最终纳入92例患者,采取简单随机数字表法将其分成观察组与对照组,每组46例,观察组采取四妙散联合关节镜下射频消融治疗,对照组口服药物联合关节镜下射频消融治疗,术后1个月时观察疗效,观察组总有效率高达100%,治疗后VAS评分和局部肿胀及关节功能指标变化均优于治疗前,此基础之上联合中药四妙散治疗能进一步促进患膝关节肿胀、疼痛的缓解,提高关节功能。张强等[24]在进行神灯照射、针刺的基础上对患膝采取冲击波治疗,2周为1个疗程,共计3个疗程,2组血清ESR及hs-CRP水平均得到明显改善,观察组改善优于对照组,推测冲击波治疗的作用机制可能为抑制炎性细胞释放炎症因子,提高痛阈值,改善毛细血管的通透性,降低血枯度和抗血小板聚集,从而改善血液循环。

4 西医治疗

急性膝关节滑膜炎的西医治疗方法主要有口服药物(消炎镇痛药等)、局部注射硫酸钠等药物、穿刺抽取积液积血并药物冲洗、手术(关节镜)等方法。杨春宝等[25]治疗36例膝关节急性滑膜炎基层部队患者,先将患者膝关节积液全部抽出,再用氯化钠溶液反复冲洗关节腔直至冲洗液清澈,最后注射由利多卡因等药物组成的复合制剂,本研究中观察组总有效率为94.4%,且治疗后1 d疼痛及肿胀即有明显缓解,见效快,操作方便,价格经济,在军事训练及作战期间治疗十分适用。张浩等[26]在门诊收集80例因膝关节急性创伤性滑膜炎患者,用随机数字表法分为2组,对照组予塞来昔布胶囊口服联合微波疗法治疗,观察组予塞来昔布胶囊口服联合威伐光照射治疗。每天1次,治疗2周,观察组治疗优良率87.5%,且未发生用药不良反应及烫伤等不良事件,说明此法疗效显著,安全可靠,血清中清炎性因子(IL-1β、TNF-α)水平较治疗前有明显降低,且优于对照组,证明此治法能够显著抑制炎症及疼痛介质释放,促进炎症吸收,从根本上解决病症。

5 小结

急性膝关节滑膜炎是临床上一种常见疾病,人们生活水平的提高和全民健身理念的推广,使人们追求健康生活,渴望拥有强壮的体魄,促使越来越多的民众参与到各项体育运动中,在提高了人们身体素质的同时,也增加了许多急、慢性运动损伤疾病的患病率,急性膝关节滑膜炎就是其一。中医相关治法目前是该疾的主要治疗手段,在基于整体观念和辨证论治这样中医传治疗统理念之上,自古医家采取以局部外敷治疗为主,辅以中药内服、功能锻炼、针刺理疗等疗法,用整体治疗的方法使膝关节得到快速康复,让患者能够尽快回到正常生活中。目前西医对于该疾病的治疗方法主要采取口服药物、穿刺抽取积液积血并药物冲洗、综合物理治疗、关节镜手术等方法,但随着近些年中医药在临床的进一步推广,越来越多的临床医生,在运用西医治疗手段的基础上,加入中医治法,不但提升了疗效,而且加快了患者的恢复速度,还规避掉了单纯采取西医治疗的弊端。

通过归纳相关医学文献可以看到,对于急性膝关节滑膜炎的研究主要集中在药物的疗效观察、相关治疗经验的总结等方面,药物作用机制的实验室研究较少,这对于该疾病病理生理改变、治疗机制的研究提出了要求,也指明了方向,以中医内外兼顾为主,中西医相结合的治疗手段也将成为膝关节急性滑膜炎临床治疗手段深入探索的方向。