简易问卷调查在诊断良性阵发性位置性眩晕中的应用

石小玲 龚嘉敏 俞娇旦 田亮 王云峰

(复旦大学附属眼耳鼻喉科医院耳鼻喉科 上海 200031)

良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是前庭外周性眩晕的最常见病因[1]，根据病变部位可分为水平半规管BPPV(horizontal canal BPPV，HC-BPPV)、前半规管BPPV(anterior canal BPPV，AC-BPPV)、后半规管BPPV(posterior canal BPPV，PC-BPPV)和多管型BPPV(multiple canals BPPV，MC-BPPV)[2]。BPPV发病率高且具有一定的临床特点[3]。随着移动医疗和互联网门诊的开展，设计一种简易可行的问卷以便快速筛查BPPV 具有重要的临床意义。目前已有多项类似报道[3-7]，但鲜见针对病情变化而设计的问卷项目。本研究拟通过设计一种简易可行的问卷，以达到快速诊断BPPV 及其病变部位的目的。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2021 年9—11 月以“头晕或眩晕”为主诉就诊于我院的患者380 例，其中男性123 例、女性257 例，男女比例约为1：2；年龄16～71 岁，平均48.5 岁。排除标准：①中枢性眩晕；②严重高血压；③认知障碍；④眩晕病程超过1 个月。检查前由研究者仔细询问患者并填写问卷。患者在回答问卷时均处于非头晕/眩晕发作期，所有患者均在问卷调查完成后半小时内接受耳石复位仪(Verti-Chair 眩晕症综合诊疗平台，由庚医疗)检查。

诊断标准：依据中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会制订的《良性阵发性位置性眩晕诊断和治疗指南(2017)》，标准如下：①相对于重力方向改变头位后出现反复发作的、短暂的眩晕或头晕；②位置试验中出现眩晕及特征性位置性眼震；③排除其他疾病。

1.2 问卷设计及诊断流程

基于BPPV 临床特点和实践经验，问卷包括以下6 个问题：

1)头晕是否多发生在头部运动(如起床、躺下、翻身、抬头、弯腰)时？

2)头晕发作时是否有天旋地转或视物旋转感？

3)头晕持续时间是否＜3 min？

4)近48 h 是否仍有眩晕发作？

5)起床或躺下(抬头、弯腰)与左右翻身，哪种姿势变化更容易出现头晕或头晕症状更重？

6)向左翻身和向右翻身，哪种情况更容易出现头晕？或者哪种情况头晕症状更重？

前4 个问题用以初步确诊BPPV，用“是”或“否”回答。如果患者的回答都为“是”，则初步确诊BPPV；这4 个问题中如有否定回答，则初步排除BPPV；4 个问题回答均为“否”，则问卷调查结束。

第5 个问题用以鉴别BPPV 的半规管类型。对于前4 个问题回答均为“是 ”的患者，继续完成问卷。眩晕症状在躺下、起床、抬头或弯腰时容易诱发或症状更重，初步诊断PC-BPPV(AC-BPPV 发病率极低)；眩晕症状在翻身时更容易诱发或症状更重，则初步诊断HC-BPPV。

第6 个问题用以鉴别BPPV 累及的半规管侧别。第5 个问题初步诊断PC-BPPV 的患者，如果向左翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，考虑左侧PCBPPV；如果向右翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，则考虑右侧PC-BPPV。第5 个问题初步诊断HC-BPPV 的患者，如向左翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，考虑左侧HC-BPPV；向右翻身更容易诱发眩晕或眩晕症状更重，则考虑右侧HC-BPPV。

1.3 统计学处理

采用Microsoft Excel 2010 和SPSS 26.0 对问卷调查结果进行统计学分析。准确度、敏感度和特异度的分析采用卡方检验。

2 结果

问卷调查初步确诊与排除流程见图1。380 例患者中，174 例(45.8%)初步确诊BPPV。206 例(54.2%)第1～4 个问题中有否定回答的患者初步排除BPPV，其中最终仅24 例(11.7%)确诊为BPPV，包括13 例PC-BPPV 和11 例HC-BPPV(管石型5 例、嵴顶型4 例、轻嵴帽2 例)。

图1 利用问卷初诊和排除BPPV流程图及结果

初步确诊BPPV 的174 例患者病变部位及侧别的判断与诊断分析见图2。问题6 的完成率相对较低(134/174，77.0%)，其中初步确诊PC-BPPV 中的124 例患者中有35 例(28.2%)未回答问题6，而初步确诊HC-BPPV 的50 例患者仅5 例(10.0%)未回答问题6。最终174 例患者中有149 例(85.6%)确诊为BPPV，包 括104 例PC-BPPV，42 例HC-BPPV(其中管石型32 例、嵴顶型7 例、轻嵴帽3 例)，3 例MC-BPPV。有18 例(4.7%)患者经问卷调查初步确诊BPPV 但耳石复位仪初次检查未引出典型眼震，嘱患者休息30 min 再次检查后确诊。该问卷诊断PC-BPPV 的一致性较高，约为80.0%，而诊断HCBPPV 的一致性相对较低，为42.3%～52.6%。

图2 初诊BPPV患者病变部位及侧别的判定流程图及结果分析

3 讨论

BPPV 以头部运动引起反复、短暂眩晕为特征，常具有自限性但易复发[8-9]，目前仍存在诊疗不规范之处[9]。BPPV 的发病机制仍不清楚[10]，尚无有效措施预防其发作。合并高血脂、高血压、糖尿病等疾病的患者复发率较高[11]；此外，头部外伤史、同侧梅尼埃病、复位次数以及先前BPPV 发作次数是复发的重要危险因素[12]。BPPV 复位后残余头晕发生率高达61%[13]，部分BPPV 患者行耳石复位后仍因残余头晕症状反复就医，心理压力大、经济负担重。因此，如何快速筛查BPPV 具有重要的临床意义。

以往有文献基于BPPV 的临床特征，对症状进行加权评分而设计问卷，但重在评估问卷调查的信度和效度[4-5]。Lindell等[6]设计了15 个问题从主诉“头晕或眩晕”的人群中鉴别出BPPV 患者，最终认为有2 个问题(“眩晕时间＜1 min？”和“眩晕是否发生在躺下或翻身时？”)具有诊断价值。我院是耳鼻喉专科医院，较大比例患者在眩晕发作时首先就诊于综合性医院，经头部和(或)磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)检查已排除脑出血、中风、颅脑肿瘤等可能导致眩晕的中枢性疾病。中枢性眩晕可出现局部神经受损症状，眩晕程度通常较轻、持续时间更长，可伴有平衡障碍、意识障碍，并且眼震特点也与BPPV 不同[14]，因此问卷调查的人群也有所差异。

一般情况下，详细询问病史基本可以明确70%～80%的患者头晕/眩晕症状[15]，因此患者能否清楚描述病史是确诊BPPV 的关键。为了避免临床症状符合BPPV 而耳石检查阴性，本研究仅纳入病程在1 个月以内的患者。Kim等[3]设计了3 个问题来确诊和排除BPPV，3 个问题均做出肯定回答则初步确诊BPPV，这3 个问题与我们设计的问题1～3类似。鉴于BPPV 的中位病程约为2周[16]，患者就诊具有滞后性，并且我院前庭功能检查实行预约就诊制度，部分患者来院检查时已自愈，还有部分患者在外院确诊BPPV 并经复位治疗，但因头昏、走路不稳感等BPPV 复位后残余头晕症状来我院门诊就诊，上述情况都有可能会降低耳石治疗仪位置性试验的阳性诊断率[17]。本研究问题1～3 都给出肯定回答的307 例患者中，最终只有162 例(52.8%)确诊为BPPV。因此本研究针对这部分病情有转变的患者设计了问题4，即近48 h 是否仍有眩晕发作？并强调近期是否仍有眩晕症状的发生，如果近48 h患者无眩晕，仅表述为头昏、头部闷胀、走路不稳感等，可初步排除BPPV。最终149 例(85.6%)确诊为BPPV。

在Kim等[3]的研究中，还单独设计了问题(眩晕症状持续时间是否超过1 min？)来诊断HCBPPV 管石型和嵴顶型。由于患者眩晕症状具有疲劳性，超过1 min 的眩晕感通常较弱；嵴顶型在检查过程有可能出现转管；并且HC-BPPV 发病率相对较低，因此本研究没有设置相关问题。对于问卷调查初步诊断HC-BPPV，但翻滚试验中未引出典型眼震，尤其是没有反应侧，应至少检查2 次以避免漏诊。对于部分HC-BPPV 难以定位者，还可结合低头-仰头试验(bow and lean test，BLT)来判定BPPV 侧别[18]。在本研究中，有4.7%的患者耳石复位仪初次检查未诱发典型眼震，而问卷调查初步诊断BPPV，嘱患者休息30 min 后复查确诊。因此该问卷调查还有助于避免漏诊。

本问卷中的问题5 针对BPPV 的发病部位而设计，主要考虑半规管的方向，PC-BPPV 患者在躺下、起床、弯腰、抬头(矢状面头部运动)时更容易出现眩晕，而HC-BPPV 患者在翻身(轴面头部运动)时更容易出现眩晕[7]。问题5 在 PC-BPPV 的诊断一致性高于HC-BPPV，与文献报道[3,7]相符。本研究中仅8.6%的HC-BPPV 患者诉在起床、躺下、弯腰或抬头时感到更严重的眩晕，17.1%的PC-BPPV 患者反映在床上翻身或转头时出现更强烈的眩晕，问题5 的准确度是可以接受的。相比前5 个问题，问题6 的患者回答率偏低，在判断PC-BPPV 侧别的准确度高于HC-BPPV，与文献报道[3]类似，可能与HCBPPV 的发病率明显低于PC-BPPV 以及部分患者眩晕发作后限制体位有关。

本研究尚有一些不足之处。首先，该问卷不能鉴别PC-BPPV 和AC-BPPV，但AC-BPPV 发病率极低[19]，本研究确诊的173 例BPPV 患者中无一例AC-BPPV；其次，“头晕或眩晕”症状持续时间的评估采用了“是否＜3 min”，不可避免地纳入了部分非BPPV 患者，尤其是难以鉴别的前庭性偏头痛；最后，对排除BPPV 的186 例患者没有进一步随访以明确诊断。因此，该问卷能否推广与应用还需要多学科验证。

综上所述，该问卷用于初步诊断BPPV 准确度高、漏诊率低、简易可行，有望在有头晕患者就诊的科室如神经内科、骨科、急诊等普及和推广，既有助于患者通过问卷进行自我诊断，也有助于远程医疗及互联网门诊快速筛查BPPV，减少患者就诊于其他科室而延误诊治，进一步提高专科疾病的诊治率。