感觉运动训练在老年精神分裂症病人护理中的应用

刘 晶，裴建琴，李建华，陆江波，钱 维，赵 燕

无锡市精神卫生中心，江苏 214151

精神分裂症是一种病程迁延的慢性重性精神疾病，临床以思维障碍、情感障碍、意志行为和认知损害等为主要症状[1]，随着病人进入老龄期，身体感觉和运动能力都有不同程度下降，平衡能力随之降低，易发生跌倒性损伤[2]，削弱病人的日常生活能力和社会功能，严重影响病人生活质量[3]。运动训练是公认的对不同年龄阶段健康人群和老年认知障碍人群认知功能均有改善作用的训练方式[4]，但目前，病人认知功能改善仍以使用精神科药物为主，受药物副反应影响，病人可能出现协调能力和运动锻炼耐受性下降，不愿参与集体训练或训练有始无终。感觉运动训练是指在运动过程中结合触、压、运动速度、肌肉张力、视觉和听觉等感觉刺激促进肢体运动控制和整体协调性的训练。国外常将感觉运动训练运用于健康人群的平衡训练[5]，我国将其运用于改善脑性瘫痪和儿童认知的康复研究较多[6-7]，而运用于老年精神分裂症病人的研究较少，因此，我科针对住院老年精神分裂症病人的体能和兴趣特点，设计了一套以感觉运动训练为技术原理的训练课程，以期通过对病人进行感官刺激和身体运动提升病人协调能力，改善认知功能，从而提高病人独立生活能力和生活质量，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2020 年1 月—8 月我院精神科收治的老年精神分裂症病人60 例作为研究对象。纳入标准：1）符合国际疾病分类（ICD-10）精神分裂症诊断标准[8]；2）年龄60～70 岁；3）初中及以上文化水平；4）精神病情在3个月内未有波动，临床疗效总评量表[9]中病情严重程度评分≤3 分，能够正常交流、沟通；5）病人自愿参加，征得家属同意并签订知情同意书。排除标准：1）心、肺、肝、肾等重要脏器功能减退或衰竭；2）有脑器质性疾病；3）精神发育迟滞；4）有乙醇和药物滥用情况；5）存在肢体残疾。采用信封法将病人分为对照组（30例）和观察组（30 例）。两组病人治疗方案均为每日口服阿立哌唑10～30 mg 或利培酮2.0～4.0 mg。训练过程中病人病情稳定、精神症状已得到控制，无药物调整。两组病人性别、年龄、文化程度、病程和药物治疗方案比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

1.2 对照组干预方法

采取常规的康复护理。责任护士根据病区康复活动计划，每日09:30～10:50 组织病人进行康复活动，包括：佳木斯操、广播体操、21 节手指操等，由1 名精神康复师于每周一、周三、周五在病房和责任护士共同开展PPT 健康宣教、音乐治疗、唱歌训练、绘画涂色等活动，对积极参与的病人给予鼓励。

1.3 观察组干预方法

在常规的康复护理基础上开展感觉运动训练。

1.3.1 组建研究团队，进行人员培训

研究团队由2 名精神科主管医师、2 名康复治疗师和5 名精神科护士（1 名主任护师、1 名副主任护师、2名主管护师和1 名护师）组成。训练前由精神康复科和香港理工大学康复治疗科学系合作编制《感觉运动训练手册》，康复治疗师负责选定其中3 项（共10 节）课程进行训练，并于训练前对研究团队成员进行培训，使其掌握训练内容和技能。训练过程中主管医师负责对病人病情进行控制和分析，观察训练过程中病人病情变化，把关入组标准；康复治疗师负责准备训练所需物资材料并指导训练，观察病人的训练效果；护师和主管护师负责协助康复治疗师组织并开展病人训练，副主任护师负责追踪病人的康复效果，并反馈至医生和康复治疗师处，以决定训练难度是否升级；主任护师负责课题内容的设计及对整个训练过程进行质控。

1.3.2 训练流程设置

将30 例病人按信封法分组，5 例病人为一组，共6组。感觉运动训练共10 节课程，每周1 节课程，每节课程45 min，共10 周，于周一、周三、周五14:00～14:45 在固定活动室训练，地面铺设塑胶地板，科室人员一起参与看护，确保训练过程中病人安全。1）训练前准备（10 min）：小组人员自我介绍、热身运动、训练物品准备；2）开展训练活动（25 min）：以主题活动形式逐节开展感觉运动训练的3 项训练课程内容，训练中6 个小组两两比赛，胜者得分；3）训练结束总结（10 min）：由护士总结训练中涉及的活动主题，邀请病人分享自身感受，由康复治疗师告知下次训练课程内容。

1.3.3 课程训练方案

共为3 项训练课程。

1.3.3.1 肌肉训练

肌肉训练共4 节课程，主要训练病人肢体力量、平衡能力和关节活动度。1）趣味投篮：设置投篮距离（0.5 m），每例病人依次投篮，共投10 次，每进1 球计1分，总分高的小组获胜，康复治疗师根据病人训练完成情况，决定训练难度是否升级（调整投篮距离为1.0 m和1.5 m，按照距离远近设置2 分和3 分两个分数，由病人自由选择投篮难度）；2）趣味排球：两组病人以一对一形式进行比赛，在活动场地中间拉起丝带，病人手拿硬纸板，用硬纸板将气球从丝带上方击落至对面为胜；3）趣味保龄球：每例病人有3 次投掷保龄球的机会，以打倒的保龄球球瓶（塑料瓶）数量计分，总分高的小组获胜；4）趣味射门：康复治疗师设置踢球（皮球）距离，每例病人有3 次踢球机会，以射入球门的球的数量计分，总分高的小组获胜。

1.3.3.2 感官训练

感官训练共3 节课程，主要训练病人触觉、本体觉。1）太空漫步：每组总分100 分，游戏开始时，所有病人跟随工作人员播放的音乐自由移动，工作人员随机暂停音乐，音乐停止时组员停止动作，保持不动，任何移动/晃动均将扣除1 分，随即工作人员继续播放音乐，病人再次移动，如此循环，剩余分数较多的小组获胜；2）蒙眼猜水果：选择糖分较低的水果，切成小块，用纱巾蒙住病人眼睛，病人在工作人员引导下依次抚摸水果形态、闻水果气味、品尝水果味道、猜水果名称；3）人体雕塑：两组病人互相模仿对方姿势，1 组病人蒙上眼睛，通过触摸的方式感受另1 组病人摆出的姿势，并尽量摆出相同姿势（相同性别病人为1 对，由工作人员一对一看护）。

1.3.3.3 综合训练

综合训练共3 节课程，主要锻炼肢体协调、身体的动态平衡。1）环游世界：病人围成一圈各自抓住圆布一端，在布上放置大小不同的两个球，病人相互合作，使小球从圆布中间的洞中穿过的同时保证大球仍然在布上；2）趣味套圈：每例病人有5 次套圈机会，分值根据套圈距离由近及远逐渐增加，套住1 个计1 分，总分高的小组获胜；3）趣味接力赛：两组之间进行接力比赛，安排2 项运动供病人选择（用长筷夹乒乓球，肢体功能不佳的病人可双手借助勺子捞，主要锻炼上肢协调和精细操作；运乒乓球，手持乒乓球放在乒乓板上行走，肢体功能不佳的病人可将乒乓球放在盘子内双手托盘行走），每例病人可以选择1 项运动，完成后下1 例病人才可以开始，依次类推，用时最短的小组获胜。

1.4 观察指标及方法

采用蒙特利尔认知量表（MoCA）、功能独立性评定量表（FIM）、世界卫生组织生存质量测定量表简表（WHOQOL-BREF）分别评价病人的认知功能、独立生活能力、生存质量。由不参与研究且熟悉量表内容和评价方法的2 名心理测定室医师于干预前和干预后10 周 各 评 定1 次。

1.4.1 MoCA

我国学者于2006 年将英文版 MoCA 修订为北京版，北京版MoCA 的Cronbach's α 系数为0.910[10],其包括视空间与执行功能、命名、记忆、注意、语言、抽象、延迟回忆、定向力8 个方面的内容，其中记忆方面内容不计分，满分为30 分，得分越高表示认知功能越好，＜26分为认知功能障碍。

1.4.2 FIM

FIM 可用于评定病人运动功能（自理能力、括约肌控制、转移、行走）和认知功能（交流、社会认知）2 个维度、6 个方面的内容，其Cronbach's α 系数为0.858[11]。量表共18 个条目，每个条目1～7 分，总分18～126 分，126 分为完全独立，108～125 分为基本独立，90～107分为有条件的独立，72～89 分为轻度依赖，54～71 分为中度依赖，36～53 分为重度依赖，19～35 分为极重度依赖，18 分为完全依赖。

1.4.3 WHOQOL-BREF

WHOQOL-BREF 的Cronbach's α系数为 0.840[12]，其共26 个条目，分为个体生理领域、心理领域、社会关系领域及环境领域4 个方面的内容，总分0～100 分，得分越高表示生存质量越好。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0 统计软件进行数据处理，符合正态分布的定量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；定性资料以频数及百分比（%）表示，采用χ2检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人干预前后MoCA 评分比较（见表2）

表2 两组病人干预前后MoCA 评分比较（x±s） 单位：分

2.2 两组病人干预前后FIM 评分比较（见表3）

表3 两组病人干预前后FIM 评分比较（x±s） 单位：分

2.3 两组病人干预前后WHOQOL-BREF 评分比较 （见表4）

表4 两组病人干预前后WHOQOL-BREF 评分比较（x±s） 单位：分

3 讨论

3.1 感觉运动训练能提升老年精神分裂症病人认知功能

已有研究显示，精神分裂症病人普遍存在一定程度的认知功能障碍，老年病人更为明显[13]。常规的认知功能训练主要集中于注意力、学习和记忆能力、执行功能以及社会认知等方面[14-15]，而老年病人由于兴趣减少和记忆力减退，在单一功能训练中积极性不佳。本研究中，观察组采用感觉运动训练对病人进干预，其利用团体动力学原理产生的团队力量和同伴支持等，将适合老年病人的运动项目以游戏的方式组合在一起，使每个训练课程都有不同的动作技巧与认知功能，干预过程中病人视觉、听觉、嗅觉和前庭觉等多种感觉受到刺激，进而可对大脑认知功能区域产生一定刺激[16]，有利于加深了病人的感知记忆。已有研究显示，注意和记忆力水平与感觉运动训练紧密相关，也是认知功能的重要功能域[17-18]。训练过程中病人的视觉、听觉和触觉受到反复刺激，可训练大脑提高理解、加工、注意和记忆等，有利于提升病人理解力、记忆力和执行力，通过逐渐培养病人对运动的兴趣，有利于病人从被动训练逐渐过渡为主动参与，从而提高病人对事物的认知，使病人的记忆、理解、复述能力有所提高。肌肉训练中的趣味投篮、趣味排球、趣味保龄球、趣味射门和综合训练中的环游世界、趣味套圈都包含了空间结构训练要素，病人能自行判断和调整距离完成训练，有利于提升病人对视空间与执行功能的掌控能力。感官训练中的蒙眼猜水果和人体雕塑无法通过视觉完成，会迫使病人提高注意力完成训练内容，训练了病人抽象力和延迟回忆能力。康复治疗师根据反馈内容进行训练难度调节，使病人协作完成训练并分享参与活动的感受，有利于提高病人的语言表达和沟通能力，从而提高病人认知功能[19]。表2 结果显示，干预后10 周观察组MoCA 总分及各维度得分高于干预前及同期对照组（P＜0.05），说明感觉运动训练适合老年精神分裂症病人的康复训练，有利于逐渐提升病人的认知功能。

3.2 感觉运动训练能提高老年精神分裂症病人独立生活能力和生存质量

随着年龄增长，老年人的感觉和运动能力有不同程度的衰退，容易出现自卑、抑郁等负性情绪[20]，对会做的事也有严重依赖家人的心理，同时受药物副作用影响，平衡能力随之下降。已有研究显示，运动时的肌肉训练能改善负性情绪，提升病人站立位的动静态平衡[21]。本研究针对老年病人的认知、体能和兴趣设计训练课程，包含热身训练、放松训练和训练反馈等，让病人在轻松的氛围中以互动游戏的方式进行训练，提高了病人参与度。感官训练中的太空漫步、人体雕塑和综合训练中的趣味套圈和趣味接力赛可以对病人上下肢力量、移动和认知功能进行综合训练，有利于提升病人的运动功能和认知功能，病人在完成指令性训练项目后，动手能力的意识增强，使住院生活更具充实感和成就感，为实现自理生活创造了条件，病人独立生活能力提高[22]，进一步使生存质量提高[23]。表3 结果显示，干预后10 周观察组FIM 总分及进食、梳洗修饰、洗澡、穿裤子、穿上衣、上厕所、膀胱管理、床或椅或轮椅间转移、入厕、盆浴或淋浴、步行/轮椅、上下楼梯、理解、表达、社会交往、解决问题、记忆维度得分高于干预前及同期对照组（P＜0.05）；表4结果显示，干预后10周观察组WHOQOL-BREF中的生理领域、心理领域、社会关系领域维度得分高于干预前及同期对照组（P＜0.05）。说明感觉运动训练对提高病人生活独立能力和生存质量具有重要作用。

4 局限性

本研究仅对我院老年精神分裂症病人的认知功能进行了评估，缺少影像学相关指标，且本研究仅在1 所精神专科医院开展，样本量较少，病人年龄跨度相对较小，样本代表有限，今后需与多所医疗机构进行合作以进一步完善研究。