超声心动图评估维持性血液透析患者心脏结构及功能改变的价值

赖锦彬，陈美珊，汤小芳，倪惜芝

深圳市宝安区福永人民医院超声科，广东 深圳 518103

目前，全世界成年慢性肾脏病有较高的患病率，已逐渐成为全球重点关注的公共健康问题[1]。我国成年慢性肾脏病患者占比为10.8%～13.2%，且呈现逐年上升趋势，随着疾病的持续发展，大约有2%的患者最终会进展为终末期肾病。当前，维持性血液透析为终末期肾病干预的常用肾脏替代方式[2]。相关研究显示，心血管疾病是血液透析患者主要合并症之一，也是导致死亡的第一因素，具有发病率高、发病早、死亡率高等特征[3]。流行病学调查提示，由于心血管合并症导致维持性血液透析患者死亡的概率是心脏正常者的5～10倍，同时也是健康人群的30倍[4]。因此，及时检查和评估维持性血液透析患者的心脏功能及结构状况，并进行积极有效干预，能有效改善其预后状况和生活质量。超声心动图是临床中较为常用的一种无创性心脏影像学评估手段，具有方便、无创、检查时间短、无辐射、费用低等优势[5]。基于此，本研究旨在探讨超声心动图评估维持性血液透析患者心脏结构及功能改变的价值，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2020 年6 月至2022年9 月在深圳市宝安区福永人民医院诊治的64 例维持性血液透析患者的临床资料(研究组)。纳入标准：(1)年龄大于18 岁；(2)同慢性肾脏病5 期诊治标准[6]相符；(3)透析时间超过3个月，同维持性血液透析干预指征相符；(4)临床资料完整。排除标准：(1)垂位心、横位心等体型异常者；(2)重度肥胖；(3)合并大量心包积液；(4)心室率超过120 次/min；(5)合并肺心病、慢性阻塞性肺疾病。另选择同期在我院体检的50 例健康者作为对照组。研究组患者中原发病为糖尿病肾病17例、肾小球疾病23 例、药物性肾损伤4 例、高血压病肾病11 例、狼疮性肾炎2 例、原因不明7 例。两组受检者的性别、年龄比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表1。本研究经医院医学委员批准。

表1 两组受检者的性别和年龄比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

表1 两组受检者的性别和年龄比较[例(%)，±s]Table 1 Comparison of gender and age between the two groups of subjects[n(%),±s]

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1.2 方法 研究组患者依据病情不同选择适宜的透析方式，频率为2次/7 d。所有入选者入组时及研究组患者干预6 个月后透析平稳撤机后2 h 均选择彩色多普勒超声诊断仪Philips iE 33 进行超声心动图评估，探头频率介于2.0～5.0 MHz，受检者保持左侧卧位，收集标准左室四腔心、短轴、长轴切面图像，记录超声心动图指标，包括左房内径(left atrium diameter，LAD)、左室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness，LVPWd)、左室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVIDd)、室间隔舒张期厚度(interventricular septal thickness at diastole，IVSD)、二尖瓣舒张晚期峰值流速(late peak mitral diastolic flow rate，VA)、二尖瓣舒张早期峰值流速(early peak mitral diastolic flow rate，VE)、二尖瓣舒张早期与舒张晚期峰值流速之比(ratio of early to late mitral valve peak flow rate，E/A)、左室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)、左室重量指数(left ventricular mass index，LVMI)、左室质量(left ventricular mass，LVM)，每一指标均测量3次，取平均值。女性LVMI超过120 g/m2、男性LVMI超过125 g/m2就诊断为左室心肌肥厚。按照《中国成年人超声心动图检查测量指南》[7]中的描述，任一心脏腔室的前后径超过正常范围的上限或者是左室后壁于舒张期增厚都被诊断为心脏增大。

1.3 观察指标 (1)比较治疗前两组受检者的超声心动图指标；(2)比较研究组患者治疗前后的超声心动图指标。

1.4 统计学方法 应用SPSS20.0 统计软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组受检者的超声心动图指标比较 研究组患者治疗前的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、LVMI、LVM 水平明显高于对照组，LVEF 水平明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；但两组受检者的E/A 水平比较差异无统计学意义(P＞0.05)，见表2。

表2 两组受检者的超声心动图指标比较(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

表2 两组受检者的超声心动图指标比较(±s)Table 2 Comparison of echocardiographic indexes between the two groups(±s)

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2.2 研究组患者治疗前后的超声心动图指标比较 研究组患者治疗后的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM水平与治疗前比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；但研究组患者治疗后的LVMI 水平明显低于治疗前，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表3 研究组患者治疗前后的超声心动图指标比较(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

表3 研究组患者治疗前后的超声心动图指标比较(±s)Table 3 Comparison of echocardiographic indexes before and after treatment in the study group(±s)

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2.3 研究组患者治疗前后的心脏结构变化 64例慢性肾脏病患者中，54 例左房增大、32 例左室增大、56例左室壁运动幅度正常、55 例心肌肥厚。治疗6个月后，35例心肌肥厚。典型病例图片见图1、图2。

图1 治疗后左室长轴和左室乳头肌水平短轴切面Figure 1Long-axis section of left ventricular and horizontal short-axis section of left ventricular papillary muscle after treatment

图2 治疗后心尖四腔心切面Figure 2 Apical four-chamber view of the heart after treatment

3 讨论

慢性肾脏病的发病率呈现出逐年上升的趋势，是对人类健康产生严重影响的疾病之一。国内慢性肾脏病的患病率为10%左右，即在成年人中有1.2 亿左右的慢性肾脏病患者[8]。维持性血液透析经对流、弥散、超滤原理将血液内有害物质及多余水分清除，为终末期肾脏病患者的主要干预手段。慢性肾脏病患者属于心血管疾病的高危人群，同时心血管疾病为慢性肾脏病最为常见的一种合并症及第一位致死因素，与同龄普通人群相比，其发生率高出3～30倍[9]。因此，于透析期间，对患者的心脏功能与结构进行检测尤为重要。

临床中，心脏结构、功能评估的影像诊断技术包括磁共振成像、心血管造影、放射性核素、X线平片、心导管及超声心动图等[10]。磁共振成像是目前公认的评估左心室功能与结构的金标准，然而它检查耗时长、价格高昂，且有禁忌证，这使其在临床中的应用受到了限制。心血管造影、放射性核素、心导管有一定的侵袭性。X线平片对比度、分辨率均不理想，在检查时会使解剖结构重叠，不能准确检测出微小病变。目前，评估心脏功能及结构的影像学方式主要是超声心动图，其对心脏的检测具有准确性、动态性、直观性，为心脏敏感、渐变、安全的检查手段[11]。

慢性肾脏病患者的心脏结构及功能的相关研究表明，舒张功能减退是心脏损害早期的主要表现，由于心肌在出现肥厚前就已经开始加速合成肌间质胶原，出现间质纤维化，造成心室发生主动松弛性降低，进而心肌顺应性减少[12]。相关研究也表明，慢性肾脏病患者会出现VE、VA水平提升，伴随内生肌酐清除率的下降，心脏功能会发生变化，于舒张早期左室的主动扩张力衰退，由舒张末期心房收缩而代偿[13]。本研究结果也显示，同健康人相比，慢性肾脏病患者的VA、VE 水平明显较高。本研究还显示，慢性肾脏病患者的LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD明显高于健康体检者，这主要是由于尿毒症患者的心脏损害主要呈现为舒张功能障碍等，同王萤萤等[14]的研究结果一致。LVMI、LVM水平为评估左室重构的关键指标，心脏功能及结构出现变化时，射血功能降低，前后心室负荷提升，进而使心肌收缩力增加，对心肌细胞肥厚进行刺激，并扩大、重塑心室，进而增加心肌质量。本次研究显示慢性肾脏病患者的LVMI、LVM 水平高于健康体检者，说明慢性肾脏病患者左室心肌肥厚。

慢性肾脏病患者干预1 年前后相比，仅LVMI 水平明显降低，说明通过为期1 年的维持行血液透析治疗，左室结构好转，然而LAD、LVPWd、LVIDd、IVSD、VA、VE、E/A、LVEF、LVM 水平并无明显差异，说明左室功能没有明显改善，同李园[15]的研究结果一致。慢性肾脏病患者干预1年后E/A变化不明显的原因是长时间的充盈不正常导致左房压力增加，E波流速上升，二尖瓣区血流频谱出现假性正常化。

综上所述，超声心动图能够有效评估维持性血液透析患者心脏结构及功能变化，具有较大的临床价值。