上睑下垂不同手术方式疗效比较的网状Meta分析

盛国民 莫志洋 王虹霞 李英 刘超 孙鹏飞 陈强

(1 青海省人民医院颌面整形外科,青海 西宁 810007; 2 青海省人民医院麻醉科;3 石家庄市人民医院整形美容中心; 4 中国医学科学院整形外科医院整形外科)

上睑下垂是整形外科常见的眼部疾病,该病对患者的视力健康和心理健康有重要影响[1]。目前临床上治疗上睑下垂的主要方法为手术矫正,主要有联合筋膜鞘悬吊术、额肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术。近年来,针对上睑下垂的这3种矫正手术方式临床研究较多,其中也不乏Meta分析方面的相关研究报道,但基本上均是针对其中两种手术方式的疗效比较,在3种手术疗效的综合比较方面,较少有相关文献报道[2]。本研究采用网状Meta分析方法对3种手术的疗效进行综合比较,以期为整形外科医生手术治疗上睑下垂提供循证医学方面的参考。现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 文献检索

检索的数据库包括了中国知网、万方、维普、PubMed、Embase、The Cochrane Library,中文关键词为“上睑下垂” “联合筋膜鞘悬吊术” “额肌瓣悬吊术” “提上睑肌缩短术”,英文关键词为“blepha-roptosis” “conjoint fascial sheath suspension” “frontalis muscle suspension” “shortening of musculus levator palpebrae superioris”,检索时间为数据库建库到2023年7月。

1.2 文献的纳入和排除标准

纳入标准:①研究的对象为上睑下垂的患者;②患者接受的手术方式为联合筋膜鞘悬吊术或额肌瓣悬吊术或提上睑肌缩短术;③研究设计为临床随机对照研究或临床非随机对照研究;④手术疗效的评价指标为手术治愈率,⑤原文献语种为中文和英文。排除标准:①重复发表的文献;②研究中使用了上述3种手术方式以外的其他手术方法;③无法提取Meta分析的有用数据。

1.3 文献的筛选和质量评估

由两位研究人员独立对文献进行阅读筛选,若两位研究人员对文献纳入有争议时,则由第三位综合判断。采用改良Jadad量表[3]评估文献质量。

1.4 统计学方法

使用Stata 14.0对数据进行统计分析。绘制漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行评价。绘制3种手术方式的证据网络图,用以显示行某种手术方式患者的数量及各手术方式间相互比较的文献数量。绘制贡献图评价直接比较对Meta分析结果的影响。通过不一致性检验评价直接证据和间接证据的一致性。计算OR值及95%CI以比较各种手术方式的疗效;绘制3种手术方式疗效的优选概率排名曲线(SUCRA),SUCRA曲线下面积越大,表明手术治愈率越高,治疗效果越好。

2 结 果

2.1 纳入文献基本特征

本研究共检索到2 944篇文献,经过筛选最终纳入符合要求的文献28篇[4-31],包含1 816例患者。通过漏斗图对纳入文献的发表偏倚进行评价,结果显示,漏斗图基本对称,无明显发表偏倚。纳入文献基本特征见表1。

表1 纳入文献的基本特征

2.2 3种手术方式的网状Meta分析结果

2.2.13种手术方式的证据网络图 绘制的证据网络图显示,行额肌瓣悬吊术患者样本量>行提上睑肌缩短术患者样本量>行联合筋膜鞘悬吊术患者样本量。

2.2.23种手术方式的贡献图 绘制的贡献图显示,额肌瓣悬吊术与提上睑肌缩短术比较的文献19篇,对网状Meta分析结果的贡献值为28.8%;联合筋膜鞘悬吊术与额肌瓣悬吊术比较的文献8篇,对网状Meta分析结果的贡献值为42.8%;联合筋膜鞘悬吊术与提上睑肌缩短术比较的文献3篇,对网状Meta分析结果的贡献值为28.4%。

2.2.33种手术方式的不一致性检验 不一致性检验分析显示,3种手术方式的比较在网状Meta分析中形成了一个闭环形状,IF=0.01,IF接近0说明直接证据和间接证据不存在不一致性,网状Meta分析的结论是可靠的。

2.2.43种手术方式的治愈率比较 网状Meta分析结果显示,行联合筋膜鞘悬吊术患者的治愈率高于额肌瓣悬吊术(OR=0.27,95%CI=0.11～0.64,P<0.05)和提上睑肌缩短术(OR=0.21,95%CI=0.09～0.54,P<0.05),但行额肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术患者的治愈率比较差异无显著意义(P>0.05)。

2.2.5亚组分析 根据研究设计类型不同,将所有纳入文献分为随机对照研究亚组和非随机对照研究亚组,分析结果显示,在随机对照研究亚组当中,行联合筋膜鞘悬吊术患者的治愈率高于额肌瓣悬吊术(OR=0.27,95%CI=0.09～0.80,P<0.05)和提上睑肌缩短术(OR=0.19,95%CI=0.06～0.61,P<0.05),而行额肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术患者的治愈率比较差异无显著性(P>0.05)。在非随机对照研究亚组中,行联合筋膜鞘悬吊术患者的治愈率高于行额肌瓣悬吊术的患者(OR=0.22,95%CI=0.05～0.96,P<0.05),而行联合筋膜鞘悬吊术和提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术患者的治愈率比较差异均无显著性(P>0.05)。

2.2.6SUCRA图预测的3种手术方式患者治愈率比较 SUCRA曲线图显示,3种手术方式的治愈率由高到低依次为联合筋膜鞘悬吊术(100%)>额肌瓣悬吊术(39.8%)>提上睑肌缩短术(10.2%)。

3 讨 论

上睑下垂是由于提上睑肌、Muller平滑肌等肌肉收缩功能障碍所致的一种疾病。目前,治疗上睑下垂的手术方式主要有联合筋膜鞘悬吊术、额肌瓣悬吊术和提上睑肌缩短术。本研究通过对上睑下垂常用的3种手术方式进行网状Meta分析,纳入的文献无发表偏倚,不一致性检验显示网状Meta分析的结果可靠。本研究的SUCRA图和亚组分析结果均显示,3种手术方式中,联合筋膜鞘悬吊术对于上睑下垂的治疗效果最好,其次是额肌瓣悬吊术,提上睑肌缩短术的疗效最差。

联合筋膜鞘悬吊术自2002年被首次用于治疗上睑下垂并取得显著疗效后,被整形外科医生广泛应用于临床[32],分析原因主要有:①联合筋膜鞘位于提上睑肌和上直肌前1/3的间隙内,主要由弹力纤维、胶原纤维和平滑肌纤维组成。联合筋膜鞘与上睑提肌、上直肌和上斜肌相邻,运动方向与提上睑肌相同。因此,联合筋膜鞘的解剖位置较为固定,解剖范围小,在手术操作过程中解剖结构清晰,手术操作简单。②联合筋膜鞘悬吊术后患者睁眼力量方向与术前一致,更有利于患者术后的恢复。③联合筋膜鞘悬吊术不破坏上眼睑的悬吊系统,可以有效减少神经血管的损伤,避免术后并发症的发生。④联合筋膜鞘悬吊术可保持眼睑原有附着结构的完整性,避免了眼睑内翻、眼睑弧度不自然、睑缘成角畸形、倒睫等术后并发症的出现,尤其对中重度上睑下垂的治疗效果显著[33]。

本研究也存在一定的局限性:①本研究纳入的28篇文献均来自中国,得出的结论是否适用于其他种族和国家的上睑下垂患者尚需要进一步验证;②本研究的疗效评价标准为治愈率,对术后并发症等评价指标未做进一步分析;③经过漏斗图证明纳入的文献中不存在发表偏倚,但不排除潜在发表偏倚的存在。

综上所述,在上睑下垂的手术治疗中,联合筋膜鞘悬吊术的疗效最佳,其次是额肌瓣悬吊术,提上睑肌缩短术的疗效最差。因此建议整形外科医生优先选择联合筋膜鞘悬吊术,尤其是严重上睑下垂的患者。但本研究Meta分析也存在一定的局限性,整形外科医生还是应该结合临床实际情况综合考虑,再做出选择。

作者声明：所有作者均参与了研究设计及论文的写作和修改。所有作者均阅读并同意发表该论文,且均声明不存在利益冲突。