硬腰联合麻醉对老年股骨粗隆间骨折术后认知功能及心理应激的影响

杨建鹏 元祖龙(通信作者)

( 渭南市临渭区中医医院, 陕西 渭南 714000 )

髋关节置换是对老年股骨粗隆间骨折进行治疗的一种重要方法,能促进恢复髋关节功能以及消除髋关节疼痛等。 随着医学技术的提高,髋关节置换术的操作简便性越来越高,成功率也越来越高[1]。但是很多老年人伴随有各种基础疾病,在手术期间需要加强对患者的麻醉管理[2]。 髋关节置换麻醉的目的可以通过阻滞感受器的传入,抑制周围神经致敏,降低中枢兴奋性,让患者肌肉松弛度良好、术中知晓及术后恢复快[3-4]。 传统椎管内麻醉与气管插管全身麻醉均适用于髋关节置换,主要是采用肌松药、镇静药、镇痛药等抑制中枢神经系统,从而控制患者呼吸和循环系统,消除患者意识[5];但是其也都存在一定的缺点,比如容易造成血氧饱和度波动明显,不利于患者的预后恢复。 腰硬联合麻醉具有起效迅速、肌松完全等优势,当前应用也比较多见[4]。既往研究显示骨折手术与认知功能障碍(post-operative cognitive dysfunction,POCD)密切相关,骨折患者发生认知功能障碍的风险是普通人群的4 倍左右[5]。 血氧饱和度是反映患者心理应激状况的重要指标,如果患者的血氧饱和度显著下降,表明容易出现心脑组织局部缺血[6-7]。 本文具体探讨与分析了硬腰联合麻醉对老年股骨粗隆间骨折术后认知功能及心理应激的影响,以促进腰硬联合麻醉的应用。现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选择我院2021 年2 月—2023 年2 月进行髋关节置换手术的88 例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象,根据1∶1 随机掷硬币原则把患者分为观察组44例与对照组44 例,观察组与对照组患者性别、入院到手术时间、年龄、发病位置、ASA 分级、体质量指数等对比没有显著差异(P＞0.05)。 见表1。 研究已获得院医学伦理委员会的批准。 (1)纳入标准:择期手术;达到了股骨粗隆间骨折的诊断标准,具有髋关节置换指征;单侧发病;患者年龄60 ～75 岁;ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级;患者肝功和肾功无异常;患者近期无全身炎症性疾患;患者无老年痴呆和脑中风史;术前患者都已经完全了解并签署了知情同意书。 (2)排除标准:入院前1 个月服用类固醇类药物、激素药物的患者;入院前5 年存在血管手术史、重大手术史和关节翻修术史患者;妊娠与哺乳期妇女;家属或患者不愿意配合进行研究的患者;临床资料不全者。

表1 2 组一般资料对比(±s,n=44)

表1 2 组一般资料对比(±s,n=44)

组别性别(男/女)发病位置(左/右)入院到手术时间(d) ASA 分级(Ⅰ级/Ⅱ级)年龄(岁)观察组21/2323/213.58 ±0.5734/1067.56 ±3.11对照组20/2422/223.59 ±0.4335/967.78 ±3.37 t/χ20.0460.0450.0930.0670.318 P 0.8300.8320.9260.7960.751

1.2 方法

观察组:给予腰硬联合麻醉。 嘱患者侧卧位,患侧在下,选择L3～L4间隙作为穿刺点,50.0%葡萄糖0.5 mL 加0.75% 布比卡因(上海禾丰,国药准字H31022839,规格5 mL:37.5 mg)注射入蛛网膜下腔,腰麻针后将硬膜外导管置入,保持15 分钟平躺,然后注入2.0% 利多卡因(北京九能,国药准字H20223479,规格5 mL:0.1 g)3 mL,观察5 分钟,若蛛网膜下腔未出现阻滞麻醉,那么就每1 小时在硬膜外注入罗哌卡因( 瑞阳制药, 国药准字H22101101,规格10 mL:100 mg)10 mL。 麻醉起效约10—20 分钟后泵入丙泊酚(西安力邦,国药准字H19990282,规格20 mL:0.2 g)20 ～30 mL/h 维持麻醉,保证患者处于浅睡眠状态至术毕。 对照组:给予全身麻醉。 静脉注射咪达唑仑(江苏恩华,国药准字H20031071,规格5 mL:5 mg)0.07 mg/kg、舒芬太尼(宜昌人福,国药准字H21A11011,规格1 mL:50 ug)15 μg、依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司,国药准字H32022379,规格10 mL:20 mg)0.3 mg/kg、顺苯磺酸阿曲库铵(杭州奥亚,国药准字H20213438,规格5 mL:10 mg)1.5 mg/kg,肌松完全后行气管插管呼吸,术中静脉泵入顺苯磺酸阿曲库铵、丙泊酚维持麻醉。 呼吸参数:设定8 ～10 mL/kg 的潮气量,9～12 次/min 的呼吸频率,让呼气末二氧化碳分压始终维持在30 ～40 mmHg 水平。

1.3 观察指标

观察指标如下:(1)观察与记录2 组的手术时间、术中出血量、术后引流量、术后住院时间等围术期指标。 (2)认知功能评定。 结合MMSE 评分表对术前1 天与术后7 天患者的认知功能进行测定,评分值在0 ～30 分之间,术前1 天与术后7 天MMSE评分差值≥3 分代表患者出现认识功能障碍。 (3)记录2 组患者在术后7 天发生的不良反应情况。 包括低血压、心动过缓、恶心呕吐、嗜睡等。 (4)血氧饱和度监测。 监测所有患者在麻醉前(T0)、麻醉后5 分钟(T1)、麻醉后30 分钟(T2)、手术结束时(T3)的血氧饱和度。

1.4 统计学分析

借助软件SPSS20.00 展开分析,血氧饱和度等计量数据以均数±标准差(±s)表示,两两对比方法为t检验,多组间对比采用方差分析;认知功能障碍发生率以(%)表示,两两对比方法为卡方(χ2)分析。 选取α=0.05 作为检验水准。

2 结果

2.1 2 组围术期指标对比

观察组的手术时间、术中出血量与对照组对比无显著差异(P＞0.05),观察组的术后引流量、术后住院时间与对照组相比显著降低(P＜0.05)。 见表2。

表2 2 组围术期指标对比(±s,n=44)

表2 2 组围术期指标对比(±s,n=44)

组别手术时间(min)术中出血量(mL)术后引流量(mL)术后住院时间(d)观察组111.24 ±21.33233.32 ±16.22187.39 ±18.325.68 ±0.68对照组111.87 ±23.11233.16 ±14.33251.33 ±20.247.48 ±0.81 t 0.1330.04915.53611.290 P 0.8950.9610.0000.000

2.2 2 组术后认知功能障碍发生率对比

观察组的术后认知功能障碍发生率为0.0%,与对照组的11.4% 相比有明显降低(P＜0.05)。 见表3。

表3 2 组术后认知功能障碍发生率对比(n,%,n=44)

2.3 2 组术后7 天不良反应发生情况对比

观察组术后7 天的恶心呕吐、嗜睡、低血压、心动过缓等不良反应的发生率为6.8%,与对照组的25.0%相比有显著降低(P＜0.05)。 见表4。

表4 2 组术后7 天不良反应发生情况对比(n,%,n=44)

2.4 血氧饱和度变化对比

2 组麻醉后30 分钟与手术结束时的血氧饱和度显著低于麻醉前、麻醉后5 分钟(P＜0.05),观察组上述时间点的血氧饱和度与对照组相比更高(P＜0.05)。 见表5。

表5 2 组不同时间点血氧饱和度变化对比(±s,%,n=44)

表5 2 组不同时间点血氧饱和度变化对比(±s,%,n=44)

注:与切皮前1 分钟对比,①P ＜0.05。

组别麻醉前(T0)麻醉后5 分钟(T1)麻醉后30 分钟(T2)手术结束时(T3)观察组72.37 ±2.4471.78 ±4.1365.33 ±2.11①66.64 ±5.18①对照组72.08 ±3.1471.21 ±3.6861.15 ±2.48①62.55 ±4.67①t 0.4840.6848.5153.890 P 0.6300.4960.0000.000

3 讨论

髋关节置换是当前对股骨粗隆间骨折进行治疗的一种重要方法,主要原理是通过人工关节部件对损坏关节进行替换,能显著改善患者的预后[8]。 但是老年股骨粗隆间骨折在手术过程容易出现生命体征的异常变动,如果麻醉选择不当或者麻醉效果不好容易导致患者术后恢复不良。 良好的麻醉方法能保证患者恢复效果良好,也可减轻应激反应,使患者内环境稳定,改善患者的预后[9]。 本研究显示,所有患者都顺利完成麻醉与手术,观察组的手术时间、术中出血量与对照组对比无显著差异(P＞0.05),观察组的术后引流量、术后住院时间与对照组相比显著降低(P＜0.05);观察组术后7 天的恶心呕吐、嗜睡、低血压、心动过缓等不良反应的发生率为6.8%,与对照组的25.0%相比有显著降低(P＜0.05),表明硬腰联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折患者的应用并不会影响手术进程,还可促进患者康复,减少不良反应的发生。 从机制上分析,腰硬联合麻醉感觉阻滞起效快,可让患者获得较为良好的肌肉松弛,镇痛效果确切,可促进患者康复[10]。 并且腰硬联合麻醉可实现不同作用机制药物或镇痛方法的累加或协同效应,有利于作用于局部痛觉感受器,从而发挥更加有效的麻醉作用[11]。

虽然髋关节置换的成功率比较高,但是手术创面比较大,手术涉及骨膜剥离、股骨及胫骨截骨,对于患者的创伤比较大[12]。 全身麻醉为髋关节置换的早期主要麻醉方法,能有效控制呼吸,保证有效通气量。 但是在麻醉拔管期、诱导期对心血管系统的扰乱大,可导致苏醒及恢复延迟,术后呼吸系统及呼吸功能减退进一步加剧,导致患者出现过度的心理应激反应,不利于患者康复[13]。 相较于其他监测方法,血氧饱和度监测可有效反映脑部氧供需平衡情况,能够提供具有组织特异性信息的生理趋势,有利于早期发现出现心理应激问题[14]。 本研究显示,2组麻醉后30 分钟与手术结束时的血氧饱和度显著低于麻醉前、麻醉后5 分钟(P＜0.05),观察组上述时间点的血氧饱和度与对照组相比更高(P＜0.05),表明硬腰联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折的应用能改善患者的心理应激状况。 从机制上分析,腰硬联合麻醉对代谢及肝肾功能影响较小,有利于患者保持清醒,能避免单药过量所致不良反应,且术后早期活动极大地促进患者康复,从而减少不良反应的发生,可保持患者生命体征平稳过渡。 术后认知功能障碍是骨折手术常见的并发症,特别是全身麻醉可引起血压下降与呼吸功能障碍。 并且部分老年患者对麻醉药物的敏感性增高,术毕易发生苏醒延迟,导致出现认知功能下降[15]。 本研究显示,观察组的术后认知功能障碍发生率为0.0%,与对照组的11.4%相比有明显降低(P＜0.05),表明硬腰联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折的应用能降低患者的认知功能障碍发生率。 本研究也存在一定的不足,没有进行长时间的随访,且没有进行机制分析,将在后续研究中进行探讨。

综上所述,硬腰联合麻醉在老年股骨粗隆间骨折患者的应用并不会影响手术进程,还可促进患者康复,减少不良反应的发生,能改善患者的心理应激状况,降低术后认知功能障碍发生率。