多参数磁共振成像对儿童急性阑尾炎的诊断价值

吴格昇 孙海成 曲林涛

对于包括儿童在内的整个群体而言, 急性阑尾炎是急性腹痛的最常见原因, 总体发病率为1/1000 人/年［1］。对于儿童, 急性阑尾炎是最常见急腹症之一［2-4］。如何提高儿童阑尾炎的诊断符合率, 避免漏诊和误诊, 是小儿外科和影像科需要共同思考的临床难题。对于急性阑尾炎的诊断, 有3 种不同的影像学检查模式, 分别是超声、CT 和MRI。其中, 超声是首选的检查方法, 腹部CT 诊断效能优于超声［5］, 当患儿临床表现不典型或怀疑阑尾穿孔时, 需要立即进行腹部CT 检查, 但CT 有电离辐射, 且病变的初期仅表现为黏膜水肿, 周围的渗出也不明显, 故CT 检查并不敏感, 而MRI 可以避免这些缺点。随着腹部多参数MRI 技术的进步, MRI 对于儿童阑尾炎的诊断价值逐步被认识。目前, 国内关于采用多参数MRI 作为儿童急性阑尾炎诊断的研究鲜有报道［6］, 本研究旨在探讨多参数MRI 作为可疑儿童急性阑尾炎的常规影像检查手段的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经过医院伦理委员会批准, 检查前均征得患儿家属签署多参数MRI检查知情同意书。回顾性分析2019 年2 月～2022 年8 月本院收治的因腹痛入院的疑似急性阑尾炎并接受多参数MRI 检查的患儿68 例, 其中男43 例, 女25 例；年龄6～17 岁, 平均年龄(12.3±3.5)岁。

1.2 方法 所有患儿均行无肠道准备非增强腹部多参数MRI 检查。采用Siemens 公司MAGNETOM ESSENZA 1.5T 超导磁共振扫描仪对患儿进行腹部成像, 检查前患儿无需注射对比剂或口服肠道对比剂,头先进, 仰卧位, 采用腹部表面线圈, 对于部分不配合患儿, 检查前采用适量水合氯醛灌肠。扫描参数如下：T1WI 参数：重复时间(TR)128 ms, 回波时间(TE)4.76 ms, 层厚8 mm, 视野(FOV) 350～380 mm, 矩阵134×256；T2WI 参数：在平静呼吸状态下, 呼气相采集信号, 调整参数motion 卡设置trigger 触发延时,contrast 卡设置TR；TR 1000 ms, TE 60 ms, 层厚8 mm,FOV 350～380 mm, 矩阵134×256, 轴位各序列扫描中心位置一致, 必要时对病变部位进行冠状位或矢状位扫描。扩散加权成像采用单次激发平面回波成像(EPI)技术(SE-EPI-DWI), TR 4229 ms, TE 78 ms, TI 180 ms,8 次激励, 扩散敏感梯度b=800 s/mm2。

对受检者的MRI 图像分析主要包括阑尾横径的测量、阑尾腔的内部改变、阑尾周围脂肪间隙的信号变化, 局部淋巴结的情况以及其他间接征象, 如有无腹腔积液、肠梗阻等。其中阑尾横径的测量在PACS 系统上借助系统自带的测量功能由诊断医师手动测量完成。同样对局部淋巴结的改变也进行定量测量。由两位高年资影像医师根据临床记录进行影像判读。

1.3 观察指标 回顾性分析患儿的临床电子病历和影像报告, 最终临床结果采用手术病理结果或电话随访结合临床病例记录回顾进行确诊, 分析多参数MRI 诊断急性阑尾炎的敏感性、特异性、漏诊率、误诊率、约登指数及急性阑尾炎患儿的影像表现。

2 结果

68 例疑似急性阑尾炎患儿中, 27 例患儿经多参数MRI 影像分析诊断为急性阑尾炎, 其中经临床复查及手术证实26 例为急性阑尾炎, 仅1 例右侧结肠炎的影像表现被误诊为急性阑尾炎；41 例患儿多参数MRI 阑尾炎征象阴性患儿均经临床证实。多参数MRI对急性阑尾炎的诊断敏感性为100%(26/26)、特异性为97.6%(41/42)、漏诊率为0、误诊率为2.4%(1/42)、约登指数为0.976。多参数MRI 扫描时间约为10～15 min。

26 例急性阑尾炎患儿的多参数MRI 主要影像表现有：阑尾肿大增粗≥7 mm(23 例)、阑尾腔内积脓DWI(b=800)呈高信号(26 例), 在ADC 上为低信号, 周围脂肪间隙水肿(18 例), 部分肿大阑尾腔内见T2WI 低信号粪石(6 例), 邻近可见肿大淋巴结(11 例), 甚至可合并腹腔积液(7 例)、小肠梗阻(5 例)。见图1, 图2。

3 讨论

MRI 无X 线电离辐射, 且具有较高的软组织分辨率, 随着近年来磁共振快速成像技术的进步, MRI 在腹部的应用越来越广泛。磁共振任意方位成像的优势有助于显示阑尾, 不压脂的单次激发T2WI 能清晰显示肠管的走行, 结合冠状位以及轴位T2WI 图像能清晰显示阑尾的形态、直径以及尖端解剖朝向等情况, 可以为小儿外科手术方案的确定、手术入路, 切口位置提供重要依据［5-9］。

既往儿童急性阑尾炎的影像学检查主要依靠超声,但超声检查极易受到阑尾解剖位置以及邻近肠管气体的干扰, 影响阑尾炎的检出和诊断［7-11］。CT 检查因存在X 线辐射, 不合适作为儿童的常规检查［12,13］。本研究显示多参数MRI 对于儿童急性阑尾炎具有显著的诊断敏感性、特异性和准确性, 与刘文等［7］的研究结果相符。研究显示平衡式快速场回波(BTFE)冠状位有助于阑尾的显示和定位, 快速自旋回波TSE-T2WI 软组织分辨率较高, TSE-T2WI 轴位对肿大增粗(≥7 mm)阑尾、阑尾壁的水肿增厚、阑尾腔内积液及肿大淋巴结的显示优势显著［2,5-7］。本研究显示阑尾腔内粪石因含有适量蛋白和纤维成分, 在T1WI 呈等、稍低或稍高信号, 在T2WI 呈稍低信号, 影像学表现较具特征［6］。频率选择反转恢复衰减(SPAIR)脂肪抑制序列有助于炎性渗出所致周围脂肪间隙水肿以及邻近腹腔积液的显示［14,15］。DWI(b=800)上阑尾增粗积液因含有大量脓液大分子蛋白, 致水分子扩散受限, 故在DWI 序列上阑尾积液呈明显高信号, 提示腔内充盈脓液［16］。本组26 例急性阑尾炎阑尾腔内积液DWI(b=800)均呈显著高信号, 提示阑尾腔内为扩散受限的脓液, 而且此征象具有100%的诊断敏感性。本研究有1 例临床证实的相对少见的右侧结肠炎, 因炎症邻近阑尾, 影像表现较为相似, 影像分析被误诊, 因此对于右下腹阑尾周围炎症的鉴别诊断尚需要深入。

国外研究者对急性阑尾炎的MRI 扫描方案进行了规范, 包括各种不同序列的扫描参数等［17］。但国外一项荟萃分析了58 项研究, 结果显示无论MRI 扫描方案如何, 该检查能准确诊断或排除急性阑尾炎, 无论是儿童还是成人［18］。另有一项研究表明, 小儿急性阑尾炎的MRI 表现包括阑尾周围脂肪水肿、阑尾直径>7.5 mm 及阑尾腔无法显示等［19］, 而且这些征象对急性阑尾炎的诊断特异性非常高。另外一项研究显示, 对于急性右下腹疼痛的患儿, 即使未进行增强扫描, MRI 检查对阑尾炎诊断的敏感度和特异度也非常高［20］。本研究中, 多参数MRI 对急性阑尾炎的诊断敏感性为100%(26/26), 特异性为97.6%(41/42), 这进一步验证了上述国外同行的研究结论。

本研究不足之处：①作为回顾性分析, 有可能存在选择性偏倚；②MRI 检查未进行增强扫描, 仅限于常规平扫及扩散成像；③病例样本量不大, 得出的结果尚需在更大样本群体上进一步验证。

总之, 对于可疑的儿童急性阑尾炎患儿, 无需肠道准备、无需静脉注射对比剂, 采用多参数MRI 对儿童急性阑尾炎诊断具有较高的敏感性、特异性和准确性, 尤其是DWI(b=800)具有极高的检出和诊断敏感性,可以为儿童外科手术方式提供准确的信息, 从而更好地指导临床治疗和手术方案的制定。