闭孔疝的临床特征与诊治分析：附10例报告

邢竞晓，高磊，顾岩，李绍春，唐健雄

（1.郑州大学附属郑州中心医院 胃肠、疝和腹壁外科，河南 郑州 450000；2.复旦大学附属华东医院 疝和腹壁外科，上海200040）

闭孔疝是由于局部闭孔管薄弱，疝内容物经髋骨闭孔及闭孔管向股三角区突出的一种腹外疝，多见于消瘦的老年女性，发病率约占所有腹外疝0.05%～1.4%[1]。闭孔管解剖位置深在，位于耻骨肌的深层。疝内容物多为小肠、膀胱、卵巢等，发生闭孔疝时体表不易触及典型包块。由于疝环狭小缺乏弹性，易合并嵌顿、绞窄。患者常因急腹症就诊，一般在肠梗阻手术时发现[2]，术前通过螺旋CT 检查一般可明确诊断[3]。闭孔疝的疝环质地坚硬缺乏弹性，彻底封闭有一定困难，导致疝易复发，再手术率高。加之患病群体呈现出年老体衰，一般情况较差的特点，手术耐受欠佳，二次手术面临巨大的风险。选用修补材料可降低疝复发率，为现阶段疝修补的首选方法[4-5]。目前，提高对闭孔疝的认识，恰当的外科诊治，降低复发率，让患者获益最大化，是疝外科同道所期待的。本文通过回顾分析收治的10 例闭孔疝临床资料及诊治过程，总结闭孔疝的疾病特点及团队在临床诊治方面经验体会，以期为该病的临床诊治提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2019年6月—2021年6月间复旦大学附属华东医院和郑州大学附属郑州中心医院胃肠、疝和腹壁外科收治的10 例闭孔疝患者临床资料。10 例均为女性患者，1 例为复发疝，排除绞窄后择期手术，其余9 例均急诊手术；年龄48～86 岁，中位年龄（70.7±11.8）岁；BMI（16.8～25.3）kg/m2，中位值为（19.7±2.6） kg/m2；10 例女性患者均有生育史，生育2 胎3 例，生育3 胎及以上7 例；合并有慢性阻塞性肺疾病3 例，有长期便秘史3 例。闭孔疝患者术前腹盆腔CT 扫描疝内容物突出特征见图1。

图1 腹盆腔CT 扫描闭孔疝影像结果（箭头所示闭孔外肌与耻骨肌之间的疝内容物）Figure 1 Abdominal-pelvic CT scan image of obturator hernia(indicated by the arrow,showing herniated contents between the external obturator muscle and the pubococcygeal muscle)

1.2 手术方法

本组10 例患者均实施腹腔镜或开放外科手术治疗。手术操作要点：⑴ 还纳疝内容物（必要时疝环侧切，辅助还纳），采用腹膜前无张力修补。⑵ 回纳成功后，观察疝内容物色泽、活力，结合术中情况处理。⑶ 闭孔疝虽已超出大腹股沟区（groin）[6]的概念，但解剖的毗邻及相同的手术入路。为完成对缺损区域覆盖，疝修补手术步骤参照《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017 版）》[7]腹腔镜下经腹腹膜前无张力修补术（transabdominal pre-peritoneal，TAPP）。根据具体情况处理子宫圆韧带，为方便补片与肌耻骨孔更好贴合，必要时可Homelock 夹闭离断。⑷ 与TAPP 不同的是：在Retzius 间隙继续向下分离直至闭孔（图2A），探及疝入闭孔管内的疝囊，将其回纳，注意保护闭孔神经和血管。完全显露闭孔后进一步向下方分离，越过闭孔约2～3 cm，避免损伤耻骨后静脉丛。⑸ 选择15 cm×10 cm 补片（结合术中情况可选择生物补片或聚丙烯轻量大网孔补片）并作适当剪裁，使之与肌耻骨孔紧密贴合。在内侧覆盖至超过闭孔下方2 cm。为避免补片移位，钉合或缝合固定补片于耻骨束韧带（图2B）。确切缝闭腹膜。结合术中情况，对腹腔污染及肠管存疑的，放置腹腔引流，使用生物补片，留置腹膜前引流管。术毕。

图2 腹腔镜闭孔疝手术术中相关要点 A：分离Retzius间隙至低位；B：钉枪将补片与耻骨束韧带固定Figure 2 Essential points during laparoscopic obturator hernia surgery A:Dissecting the Retzius space downward;B:Fixing the mesh to the pubic symphysis ligament using tacker

2 结果

结合术中情况证实本组患者均为闭孔疝，左侧闭孔疝2 例，右侧闭孔疝8 例；嵌顿疝内容物中肠管8 例，大网膜1 例，腹膜外脂肪1 例。实施腔镜下疝修补6 例，1 例在腔镜下疝修补完成后观察肠管活力恢复欠佳中转开腹行肠切除，1 例腔镜探查后中转开腹行肠切除及疝修补；2 例患者腔镜不耐受直接行开腹探查并无张力修补术。结合腹腔污染情况，2 例使用COOK 生物补片（1 例患者还纳嵌顿肠管后出现消化液外漏，充分腹腔灌洗后，实施生物补片修补，另1 例患者嵌顿肠管为乙状结肠，还纳后肠管活力欠佳，考虑到结肠的特殊性，同样选择抵抗感染能力较强的生物补片），其余8 例患者使用聚丙烯轻量大网孔补片。手术时间50～120 min，平均75.5 min。1 例患者术后第14 天因脑卒中内科合并症死亡，其余患者痊愈出院，住院时间3～28 d。术后6、12、18 个月随访，均无复发及补片相关感染。10 例患者的基本临床资料归纳于表1。

表1 10例闭孔疝的临床资料Table 1 Clinical data of 10 cases of obturator hernia

3 讨论

闭孔由耻骨上下支与坐骨围成，被坚韧的闭孔肌及腱膜屏障所封闭，闭孔神经和动静脉穿越时留下的纤维性管道称闭孔管，向下斜行止于大腿闭孔区，长约2～3 cm。闭孔管内有腹横筋膜衬覆，内口有腹膜及腹膜外组织掩盖，外口有闭孔外肌和耻骨肌[8]。腹腔内脏器经闭孔管向外突出可形成疝，即闭孔疝。疝囊常位于闭孔外肌和耻骨肌之间，亦可位于闭孔外肌上、中束之间或闭孔外肌与闭孔膜之间[9]。闭孔神经在闭孔管内受疝囊压迫时，表现为同侧大腿内侧和膝部放射痛，外旋外展或咳嗽用力时疼痛加重，屈曲内收时症状可缓解，即Howship-Romberg 征[10]。

闭孔疝好发于经产、高龄的瘦弱老年女性。女性骨盆较男性宽大，闭孔横切面也更大，更易受腹内压升高因素的影响，本组患者合并慢性阻塞性肺疾病3 例，有长期便秘史3 例。加之多次妊娠等因素，使女性更易罹患此病，其男女发病率比可达1:9[11]。本组患者均为女性，除样本量小外，其原因可能与上文描述的女性特有的骨盆结构相关。消瘦患者闭孔管内缺乏脂肪组织，导致闭孔管间隙相对增大，增加了闭孔疝的发病风险，这也与本组患者BMI 偏低相一致。由于左侧有乙状结肠遮挡，闭孔疝以右侧多见。

闭孔疝发病率低，临床医师对此病了解甚少，经验不足，加之解剖位置深在，体表包块有时不甚明显，甚至难以扪及，易被其他症状掩盖，临床特异性缺乏，极易漏诊或误诊[12]。本组患者中的复发病例，因患侧下肢反复疼痛就诊，可能是闭孔管内周期性嵌顿所致，体现了闭孔疝临床表现的多样化。钱礼教授[13]在其著作中闭孔疝章节描述仅依靠临床表现诊断闭孔疝的准确率为22%。在出现肠梗阻之前诊断闭孔疝相对少见，患者多因嵌顿造成的急腹症就诊，相关文献报道其病死率可高达70%[14]。对诊断存在疑惑者，建议螺旋CT 检查。确诊后建议尽早实施外科手术。患病群体多年老体衰，基础疾病多，一般情况较差，家属及医师对手术风险畏惧，可能更希望通过保守治疗解决问题，影响手术决心，错失手术时机，无形中增加了病死率。在一项关于腹股沟疝研究中，Fitzgibbons 等[15]阶段性观察腹股沟疝患者，结果显示成人患者手术转化率为68%，其中≥65 岁患者手术转化率高达79%。相比腹股沟疝，闭孔疝更易嵌顿，其手术转化率将更高，观察等待（watchful waiting）策略应被摒弃。早期诊断，及时手术，避免引起严重后果。

闭孔疝修补术，根据有无绞窄分为急诊手术或择期手术。针对无绞窄的嵌顿性闭孔疝，可行择期手术。随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜下疝修补术被许多疝外科专家认为是最合适选择[16]，尤其对嵌顿疝，其优势在于直视下探查腹腔，不易遗漏，伤口并发症少、恢复快[17]。国际腔镜疝协会（International Endo-Hernia Society，IEHS） 在《腹股沟疝TAPP 和TEP 治疗指南》[18]中指出：腹腔镜在治疗嵌顿疝时，由于有足够的时间观察肠管的活力，肠切除的比例低于开腹修补术。本组病例对上述优势有着充分体现：2 例患者在腔镜下疝修补完成后观察肠管活力恢复欠佳中转开腹行肠切除，在整个手术过程中观察肠管的活力且疝修补的时间恰好可用于观察肠管活力是否恢复，如需行肠切除，可在疝修补术后进行，发挥了腹腔镜手术的优势。腹腔镜手术需要全身麻醉，CO2气腹对循环的稳定也有较大影响，对心肺功能有一定要求，老年患者术前应接受全面的风险评估[19]。关于麻醉及手术方式应遵循个体化治疗原则，结合患者自身情况而定，最大程度地降低围手术期和术后并发症的发生率[20]。对于合并症较多、全身麻醉及腔镜不耐受的患者，应该选择开放手术[21]；本组剖腹探查的2 例患者情况即是如此。因此，腹腔镜手术似乎是开放手术的补充而不是代替。

修补方式方面，笔者所在中心通过手术积累并查阅相关文献，对闭孔疝诊治有了一定的认识：闭孔被强韧的闭孔肌腱膜屏障所封闭，是半坚硬的，彻底缝闭疝环有一定困难，这也是闭孔疝易复发的原因，本组病例中的复发病例，4 个月余前诊断嵌顿性闭孔疝并肠坏死，当地医院对疝的处理是“8”字缝合关闭，术前盆腔CT 提示疝复发，疝内容物呈脂肪密度影（图3）。手术时嵌顿的肠袢被回纳，嵌顿的腹膜外脂肪依然存在于闭孔内，周期性压迫闭孔神经，术后患者的部分相关症状依然存在[22]。而经腹膜外修补则可以解决这个问题。腹膜前无张力修补术的在降低复发率等方面的优势在腹股沟疝修补中已得到展现[23]。闭孔疝的易复发、易嵌顿，复发嵌顿甚至可能出现二次急诊手术的局面，令疝外科同道忌惮。因此在病情允许的情况下，笔者建议一期实施无张力修补术。

图3 闭孔疝的疝内容物腹盆腔CT 扫描影像结果（箭头所示呈脂肪密度影）Figure 3 Abdominal-pelvic CT scan image of the herniated contents of obturator hernia(indicated by the arrow,appearing as a fat-density shadow)

《腹腔镜腹股沟疝手术操作指南（2017版）》[7]要求腹腔镜腹股沟疝手术放置补片下缘低于耻骨梳韧带2 cm，该位置往往不能完全覆盖闭孔，因此修补闭孔疝的补片放置须低于闭孔下缘位置，腹腔镜下分离Retzius 间隙至低位，间隙消失无法再向下分离为止，此时已暴露下缘超过2～3 cm，并处理闭孔血管分支利于补片贴合。腹腔镜腹股沟疝修补术后复发的病例并不少见，主要原因是补片移位和挛缩，上述指南建议＞3 cm 的缺损可采用疝钉、缝合等机械性固定。闭孔疝与直疝斜疝的位置不同，其位于补片下缘的边缘，一旦发生移位，极易复发。因此，我们建议对闭孔疝的补片常规固定。医用胶固定的牢靠性欠佳，且易诱发炎症反应，增加血清肿等风险[24]，不建议大范围喷涂，如有需要可行少量点涂。建议选择在耻骨梳韧带上缝合固定或钉枪钉合。本组无张力修补患者的术后随访均无复发。

补片材料选择方面，由于嵌顿疝的绞窄、菌群移位，手术区域可能被污染或感染，术后补片继发感染，故被认为是补片修补的相对禁忌证[25]。近年来，疝外科技术及修补材料不断更迭发展，该观点备受争议，越来越多的文献报道，在污染可控的情况下使用补片一期修补具有可行性。腹膜前补片紧贴腹膜，只要术后不再存在继发感染因素，所有的炎症渗出均可以被腹膜吸收，不会渗入到腹膜前引起补片感染[26]。Elsebae 等[27]报道了Lichtenstein 术式和Bassini 术式治疗腹股沟嵌顿疝的对比研究，结果表明：二者在术区感染、补片感染的发生率差异无统计学意义，且补片修补术具有复发率低的优势。欧洲内镜外科协会（European Association Endoscopic Surgeiy，EAES） 制定的《腔镜腹股沟疝手术共识（2013）》[28]也曾提出：腹股沟嵌顿疝可以用腹腔镜补片修补术治疗，即使伴有肠管切除术。因腹股沟嵌顿疝手术区域存在炎性反应，唐健雄教授指导笔者团队选择轻量大网孔聚丙烯补片（light-weight mesh，LWM），以利于炎性细胞通过及组织长入，或选择耐受感染方面更具优势的生物补片。合成聚丙烯补片的之所以是目前疝外科的主流修补材料，和其自身的生物学特性是密不可分的。膨化聚四氟乙烯（e-PTFE）网孔小，耐受感染能力差，聚酯材料因异物反应过大，感染率较高，目前临床已较少应用。多股、微孔、重量型补片感染发生率高，而轻量大网孔补片可减轻异物反应，有利于清除细菌与组织长入，可显著降低感染发生率[29]。

随着对各种材料生物学特性的不断深入研究，疝和腹壁外科方向的指南和专家共识不断更新意见建议。《腹壁缺损修复与重建中国专家共识（2019 版）》[30]指出：合成材料在伴有严重污染或感染的情况下并不适合使用，而具有支持血管生成和宿主细胞长入的生物材料则成为一种重要的选择。生物补片胶原基质逐渐降解，被人体的纤维组织及胶原所取代，较适合于伴污染的组织缺损的修复。手术区域严重感染，应放弃使用补片修补[31]。生物补片虽有较强耐受感染的能力，但并不抗感染，污染较重的创面，血管化及组织再生会受到影响，补片甚至可能成为新的感染源。结合术中情况，本组患者2 例使用COOK 生物补片（1 例患者还纳嵌顿肠管后出现消化液外溢，充分腹腔灌洗后，实施生物补片修补，另1 例患者嵌顿肠管为乙状结肠，还纳后肠管活力欠佳，虽无肠内容物外溢，考虑到结肠的特殊性，同样选择抵抗感染能力较强的生物补片）。其余8 例患者选用聚丙烯补片，术后均未出现术区严重不良事件。

术中情况各有不同，在个体化手术治疗中笔者团队总结了一些经验：对于肠管嵌顿，即使是坏死失去活力，在解除嵌顿或切除坏死组织，腹腔充分灌洗清洁后，可在腹膜前间隙放置补片进行修补。对于肠液外溢，腹腔污染重，但未发生侵及周围组织感染的绞窄疝，使用生物补片可能更有优势。但对于病程较长，肠管坏死后波及缺损区域感染的情况，则不建议使用补片修补，并且此类患者往往伴随严重的感染征象，甚至休克，抢救生命是首位的，应争取快速结束手术，在嵌顿疝解除后二期行补片修补。生物补片周围容易形成血清肿，使生物补片与周围组织脱离接触，影响补片的细胞长入和再血管化过程，不但削弱了生物补片耐受感染的能力，而且影响组织再生增加复发率，因此笔者团队对2 例使用生物补片的患者放置了腹膜前引流管，取得了良好的效果。生物补片价格较昂贵，进行缺损修复的高复发率在一定程度上限制了其临床应用[32]。合成补片用于腹壁疝修补的术后复发率显著低于生物补片，在符合条件下，合成补片是主要的选择[33]。随着医疗体系的不断完善，大多数的嵌顿疝或绞窄疝能够在初期得到及时有效的治疗，出现严重腹腔感染的情况已经明显减少，这也从一方面增加了补片修补的安全性和可行性。对行肠切除及腹腔污染的情况，应常规放置腹腔引流管。

综上，闭孔疝临床较少见，临床表现无特异性，易嵌顿致肠梗阻，腹部CT 对此病诊断有较高价值。同其他腹外疝，该病无自愈可能，特别是嵌顿性闭孔疝，积极的外科手术为其首选治疗方案，盲目保守可能失去最佳手术时机，后果严重。提高对本病的认识，早诊断，早治疗，对降低病死率具有重要的临床意义。手术方式视患者病情选择，腹腔镜手术治疗更有优势。若无禁忌证，使用补片修补最为恰当。腹腔污染的情况下使用合成补片一期修补具有可行性。污染较重时生物补片更具优势。修补区域严重感染，应放弃使用补片修补。为防止复发，建议对闭孔疝的补片常规固定。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明：所有作者均参与入组病例的诊治与资料收集分析，贡献排名不分先后。