经方五苓散异病同治在肛肠科的应用

范宜堂 胡海华 丁照亮

（日照市中医医院肛肠科，山东 日照 276800）

胡海华教授为日照市中医医院主任医师、山东中医药大学教授、省级名中医药专家，从事中医肛肠外科工作30余年，擅长运用六经辨证诊治疑难杂症，在经典方药使用方面积累了大量临床经验。胡海华教授认为中医治病讲究同病异治、异病同治，注重把握疾病的核心病机，才能洞见经方制方之神韵，临床实践之中方可游刃有余。

五苓散是《伤寒杂病论》中治疗太阳蓄水证的代表方，由猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝五味药组成，有“化气行水、通达内外”之功，历来被诸医家誉为“治水第一方”。胡海华教授结合该方善治“湿停下焦”的组方特点，根据中医“异病同治”法则，在治疗多种肛肠疾病中，以病机为核心，灵活应用，常收到很好的效果，现举例如下。

1 用于防治痔术后水肿、疼痛与尿潴留

1.1 防治痔术后水肿、疼痛有文献［1］报道，痔病术后肛缘水肿的发生率为10%～40%，加重患者创口疼痛、影响伤口愈合，甚至会引发血栓和感染，严重影响治疗效果。中医将手术创伤归为金刃所伤，手术会导致肛周脉络受损、气血循行不畅，血瘀而水停，故术后患者常出现水肿、疼痛等症状。胡海华教授认为创伤性水肿疼痛有“水停”和“血瘀”并存的病理特点，治疗当化气利水、活血祛瘀，故以五苓散为基础方，加活血通络之品，如当归、赤芍、大黄、虎杖、川芎等，用于混合痔术后水肿、疼痛的防治，常有佳效。

案1 患者李某，女，36 岁。环状混合痔外剥内扎术后3 d，出现创缘水肿、表皮光亮，伴疼痛明显；大便每日1 次，质黏腻，排出不爽；小便频，每次量少，欠畅；舌淡红、舌胖有齿痕、苔薄白而滑，脉弦涩。以化气行水、活血止痛为治。处方：泽泻18 g，茯苓12 g，猪苓12 g，白术12 g，桂枝9 g，大黄5 g，虎杖9 g。每日1 剂，水煎400 mL，早晚饭后分服，每次200 mL。服药1 剂后，患者二便即畅，疼痛缓解，肛门水肿出现萎缩皱褶；原方继续服用5 剂，配合肛门温水坐浴，诸症消除。

按语：对水肿病，《黄帝内经》提出有“开鬼（魄）门、洁净府、去苑陈莝”，即发汗、通大便、利小便、活血化瘀等治法。对疼痛的病机，《黄帝内经》归为“气不通”和“血少”两端，即后世所说“不通则痛，不荣则痛”。《血证论》亦曰：“凡是疼痛，皆瘀血凝滞之故也”。所以痔术后水肿、疼痛与脉络不通、筋肉失养有关。术中金刃损伤可致脉络循行受阻、血瘀气滞，疼痛加剧；血行受阻可致筋肉、肌肤失于濡养，使局部疼痛加剧。五苓散方中之泽泻、茯苓、猪苓、白术均具有良好的利水渗湿消肿作用，且白术质润，有润肠通便之功；而桂枝可发汗解表、温阳化气，气行则水行；加少量大黄不仅能通便，且能活血化瘀、消肿止痛；虎杖利湿散瘀止痛。诸药合用，化气利水、活血化瘀，切合痔术后局部“水停”“血瘀”之病机，故取得佳效。胡海华教授认为，临床上凡是水肿类疾病，只要辨证准确，皆有使用五苓散治疗之机会。作者查阅文献，确有类似报道，如林彬［2］通过临床试验证实五苓散联合补阳还五汤可明显降低创伤性脑水肿患者的脑血流阻力，从而减轻脑部的水肿。王秋静［3］还报道配合使用五苓散加味治疗白内障黄斑水肿，较单纯西药组，更可有效减轻黄斑水肿，改善视力。

1.2 防治术后尿潴留肛肠术后尿潴留为常见临床并发症，属于中医学“癃闭”范畴，其基本病机为各种因素导致的膀胱气化功能失调。胡海华教授认为，肛肠疾病术后，一方面手术金刃所伤，易造成气血瘀滞，从而导致气机升降出入功能失调，进一步影响肾和膀胱的蒸腾气化功能；另一方面，患者围手术期常有恐惧情绪，惊恐伤肾，肾主水，与膀胱相表里，共司小便，体内水液之布散主要依赖肾的气化，膀胱之气化功能也由肾气所主。另外，麻醉及手术创伤损伤人体元气易致气虚。气虚主要影响肺、脾、肾三脏，肺为水之上源主通调水道，脾为水液升降之枢纽，肾为水之下源。此三脏气虚则水液代谢失常，易出现小便不利。在临床诊治方面，须考虑“气滞血瘀”“情志所伤”和“气虚”三方面的病理变化。因此，胡海华教授临证处方多以五苓散化气利水为基础，根据具体辨证进行加减。气虚甚者，加黄芪、党参；疼痛甚者，加大黄、延胡索、乳香、没药；惊恐焦虑甚者，酌加茯神、酸枣仁、沉香、煅龙骨、煅牡蛎等。

案2 患者王某，男，56 岁。痔术后1 d，出现小便不畅，伴下腹胀痛不适。患者诉术后6 h 左右小便1 次，量少，从此约10 h 未再小便，伴肛门坠胀疼痛、乏力、汗出、口渴，水入即吐。大便未排，舌淡红、舌胖有齿痕、苔薄白而滑，脉弦细涩。处方：猪苓9 g，茯苓9 g，茯神9 g，泽泻15 g，桂枝 12g，白术9 g，黄芪30 g，大黄5 g，延胡索20 g，车前子15 g。以上药物浓煎取汁200 mL顿服。患者用药后约0.5 h，小便自行解出，下腹胀痛感亦即刻消失，其他症状减轻。

按语：《素问·灵兰秘典论》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”。因膀胱气化失职、水不下输，不仅下焦膀胱蓄水，胃中亦停水，正如《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也”；津不上承而口渴，饮水则拒而不纳，故口渴与水入则吐并肩。肛肠术后常见食入即吐，故用五苓散化气利小便，使水去则诸症自消。五苓散按照张仲景原有剂量比例用药，其利水效果是最好的。方中五苓散之泽泻、茯苓、猪苓、白术，加用茯神、车前子具有良好的利水渗湿作用；且茯苓更加茯神，增加宁心安神利水之功；而桂枝可发汗解表、温阳化气，气行则水行；加少量大黄不仅能通便，防诸利水渗湿药“利小便而实大便”，且能配合延胡索活血化瘀、消肿止痛；加黄芪补益肺脾之气，能固表止汗、利水消肿。诸药合用，化气利水、补气健脾、活血化瘀、宁心安神，切对肛肠术后病机，故取得佳效。

现代医学认为术后尿潴留发生多与患者自身体质差、膀胱括约肌收缩无力、过度紧张、麻醉刺激、手术刺激、术后疼痛、心理不良状况等因素有关［4］。从药理学上看，五苓散具有较好利尿效果，能抑制肾小管对钠的重吸收，增加尿中钠、钾、氯的排出，调节水电解质代谢［5］。另外，黄芪具有显著利尿作用，且有动物实验［6］表明，黄芪水煎液对豚鼠膀胱逼尿肌有兴奋作用。

2 用于治疗肛周湿疹

肛周湿疹是肛肠科常见皮肤病，以局部瘙痒、分泌物增多、多形性皮疹、易复发为临床特点。肛周湿疹属于现代医学非传染性变态反应性皮肤病范畴，临床上以抗过敏、抗炎治疗为主，常用药物为抗组胺制剂、类固醇激素等，存在药物依赖和免疫抑制带来的诸多风险。在中医古籍中，肛周湿疹归属于“浸淫疮”“肛门湿疮”等范畴，《医宗金鉴》描述肛周湿疹为“此证由风湿客于谷道而成，形如风癣作痒，破流黄水，浸淫遍体”，《疡科心得集》中认为“在下部者，俱属湿火湿热，水性下趋故也”，表明肛周湿疹的发病与“风湿热”联系紧密。

胡海华教授认为，肛周湿疹应根据其发病时间和局部皮损表现分期论治。急性期肛周湿疹多表现为局部剧烈瘙痒，红斑丘疹，渗出糜烂、疱疹等，甚至由于搔抓出现脓疱，还可并发毛囊炎、局部小疖肿等，伴有大便秘结、小便短黄、苔黄腻、脉滑数；病机以风湿热实证为主，而以“湿”为病机之先；临证常以经方五苓散化湿利水。伴热胜者，加四妙丸清热利湿；伴风气胜者，加消风散疏风除湿；伴肝胆经湿热者，加龙胆泻肝汤等。慢性者则多与患者素体脾气虚、运化失常、湿邪内阻、肌肤失养等有关，病久则伤及阴血，阴虚血虚皆可生燥生风，肌肤有失润养，故瘙痒难耐、缠绵不愈；病机特点为本虚标实；治宜养血祛风兼清湿热，处方常以四物消风饮与五苓散加减治疗。胡海华教授认为，湿邪作为一个主要病机，贯穿于湿疹的整个病程当中，而五苓散作为历代“治水第一方”，在湿疹的治疗当中发挥重要作用，临床辨证使用，往往取得佳效。

案3 辛某，男，47 岁。2021 年4 月18 日诊。诉肛门瘙痒已半年余，伴肛周及阴囊周围潮湿不爽，曾口服祛风止痒之中药治疗，症状几乎无缓解。近日肛门瘙痒症状加剧，伴身微恶寒、汗出、口干而渴，小便不利，大便黏腻不爽。专科检查：肛周潮红，粟粒样小丘疹密布，渗液较多。舌淡红、苔薄白，脉浮缓。诊为肛门湿疹。处方：茯苓20 g，泽泻、白术、猪苓、桂枝各12 g。上药水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。1 剂后，患者自觉肛周渗水明显减少，汗出亦减，恶寒消失，口干减轻。复进6 剂而诸症皆消，肛周皮损处干燥脱屑，随访半年未复发。

按语：患者肛周湿疹，曾口服祛风止痒之品而不能取效，说明病机不是风邪为患。结合伴随症状及舌脉分析，患者微恶寒，而“有一分恶寒便有一分表证”，说明伴有表证未解。汗出，为桂枝证；口干而渴、小便不利，考虑表证未解，循经入腑，影响膀胱气化功能，水蓄下焦，气化失司则小便不利；水湿困脾，运化失常，则大便黏腻不爽；水停下焦，津液不能上承，故口干而渴。本病当属外有太阳表邪不解，内有膀胱蓄水，人体阳虚不能化气行水，津液外泛，郁于肌表而发病。治以温阳化气行水，两解表里，投以五苓散原方，效如桴鼓。

3 用于治疗腹泻型肠易激综合征

腹泻型肠易激综合征是临床上常见的一种肠道功能性疾病，临床以慢性反复发作性腹痛、腹胀、腹泻为主要表现，发病人群以20～40岁的青壮年居多。该病属于中医学“泄泻”范畴，其病因主要是情志失调、饮食不节、外邪入侵、体质虚弱等；肝郁脾虚导致的肝脾不和是其基本病机，病理因素主要是湿。湿为阴邪，易困脾阳，故《黄帝内经》有“湿胜则濡泄”、《医宗必读》有“无湿不成泻”之说，因而张景岳提出治泄“以利水为上策”。基于此，胡海华教授认为，“除湿利小便法”是中医治疗腹泻型肠易激综合征的有效法则，亦即后世所说“利小便以实大便”理论，又称为“开支河”。而经方五苓散具有温阳化气、利水渗湿之功，是利小便的经典方剂，故在辨治腹泻型肠易激综合征时，常有应用五苓散的机会。如对脾肾阳虚证，胡海华教授常常健运利湿与固涩并行，不论新病久病，均用五苓散合四神丸，或赤石脂禹余粮汤，或四逆辈；对泄泻寒热错杂证伴心下痞者，应用五苓散配合半夏泻心汤，常有捷效；对脾虚肝郁证者，多应用五苓散合四逆散以利湿止泻、疏肝理脾。

案4 王某，男，28 岁。2020 年7 月11 日诊，主诉“腹痛腹泻反复发作2 年”。患者自诉2 年前因工作压力大、精神紧张出现阵发性腹痛腹泻，曾先后3 次于不同三甲医院行胃肠镜检查未见异常。曾口服黄连素、盐酸洛哌丁胺、马来酸曲美布汀片等治疗，诉效果一般，症状时轻时重。近来因情绪抑郁，再次出现腹胀痛即泻，泻后腹胀痛可减轻甚至缓解，每日4～6 次，矢气频作，纳差食少，体胖，舌淡红、边有齿痕、苔薄白，脉弦。西医诊断：腹泻型肠易激综合征；中医诊断：泄泻（肝脾不调证）。处方：茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻20 g，麸炒白术15 g，桂枝9 g，柴胡9 g，炙甘草6 g，炒白芍10 g，枳实9 g。日1 剂，上药水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL，共5 剂。患者诉进1 剂后，痛泻次数即减少，大便较前成型，腹痛大减；尽剂后，恢复正常。嘱患者调节情志，避免紧张劳累。

按语：该病例溏泄，因生白术味甘而质润，有滑肠之虞，故用麸炒白术，取其温燥之性，燥湿健脾之力更胜。四逆散方中柴胡有疏肝解郁之功，有显著的镇静镇痛作用；白芍与甘草，即芍药甘草汤，是解痉止痛的名方。枳实主治胸腹胀满，《金匮要略》中用枳实、白芍相合，专治“产后腹痛，烦满，不得卧”。四药合用，有透邪解郁、疏肝理脾之功。《伤寒论》曰：“少阴病，四逆……或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之”，故腹痛、泄利下重均是四逆散的适应证。五苓散与四逆散合用，利湿止泻、疏肝理脾，切对该患者肝气乘脾之病机，故取效甚捷。

4 用于治疗便秘

便秘为肛肠科常见病，其病因归纳起来有饮食失宜、情志失调、感受外邪、禀赋不足等，病机为各种原因导致的大肠传导失司，治疗应以通下为主，但绝不可单纯使用泻下药。中医讲究辨证论治，即要根据具体病机论治。前述大便溏泻者可用利小便以实大便之法，而便秘者亦可以“利小便”而“通大便”，只要有相同病机，便可用相同的治法，这就是中医讲的“异病同治”。胡海华教授在临床中发现，不少便秘患者通过中医辨证归属于“湿阻”，为机体水津布散异常，导致大肠乏津而燥。此类便秘患者往往表现为腹胀、肠鸣、大便干或不干而排出困难或大便初硬后溏，或尿频，服泻下药后则泄泻不止，口干而喜热饮，脉弦或缓，舌胖大、舌质淡、苔薄白。临床常通过利湿浊由小便出而使大便得以通利，方取五苓散利水渗湿、通阳化气、健脾布津。津液得以布散、肠道得润，大便自然畅通。

案5 厉某，女，65岁。2020年4月17日来诊。患者大便干结排出不畅约6 年，大便2～3 日一行。近半年来较前加重，大便燥结呈颗粒状，4～5日一行；腹部隐痛，有下坠感；阵发性肠鸣；小便清长；口舌干，喜热饮。如服泻下药，则下利不止，每日数十次。外院行肠镜检查，诊断为慢性结肠炎，来诊前曾自行口服含有“芦荟”成分的药物，诉徒增腹痛，无明显通便效果。舌质淡胖、苔薄白，脉弦。处方：茯苓15 g，猪苓10 g，泽泻6 g，麸炒白术10 g，桂枝10 g，枳实12 g，槟榔10 g。5 剂，每日1 剂，上药水煎400 mL，早晚分服，每次200 mL。患者5 d后二诊，诉口服上方2 剂后，排大便1 次，色黄质软，后每日排便1 次。效不更方，继续服药10 剂，停药。2 个月后随访未复发。

按语：五苓散能治疗泄泻，也能治疗便秘，看似症候截然相反，然二者实为在疾病过程中出现了共同之病机，即水湿内阻、气机不畅、津液不化，如此便可以异病同治。该病例使用五苓散加行气导滞利水之枳实和槟榔，诸药合用有健脾布津、利水导滞的作用，使津液升降输布正常，大肠得津液濡养，则肠润而便通。胡海华教授认为，五苓散既能利水渗湿，又能布散津液，具有双相作用，主要依赖于本方之温阳化气的功能，津液得到蒸腾气化，全身水液布散如常，则“湿阻便秘”“水泻”症状自然而消。

5 小结

经方五苓散，一般认为用于治疗太阳蓄水证，是利水渗湿兼解表的代表方。胡海华教授认为，若单把此方定位为利水渗湿剂用于膀胱蓄水证恐有失偏颇，该经方能外通腠理、下达膀胱、通行三焦、化气行湿，可治疗因水液代谢失常导致的多种疾病。文章为该方在肛肠科常见疾病中的应用举隅，用以说明中医“异病同治”的原则，临证时不要只着眼于病的异同，而要着重于辨识不同疾病有无共同的病机，只要病机相同，就可采用相同的治法。