真武汤合四逆汤治疗少阴抑郁症的临床体会 *

王晨阳 张 业

（1.河南中医药大学硕士研究生2021级，河南 郑州 450046；2.河南中医药大学中医学院方剂学教研室，河南 郑州450046）

抑郁症是一种常见的心境障碍，以持续性情绪低落、进行性精力下降、间歇性意志活动减退为临床特点。随着社会压力的增加，该病发病率逐年增高，已经成为危害人们身心健康的常见疾病。目前抑郁症的发病机制尚不清楚，现代治疗以抗抑郁药物为主，如三环类抗抑郁药（TCAs）和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）等，存在不良作用较大、依赖性强、用药单一化的缺点［1］。中医药以不良作用小、配伍协同性强和整体论治为特点，在治疗和预防中具有独特的优势。

抑郁症属于中医学“郁证”“脏燥”“百合病”等范畴，病因病机多为情志失调，导致气机郁滞而使肝失疏泄、脾失健运、心失所养，进而导致脏腑阴阳气血失调；病位主要在肝，涉及心、脾、肾。该病早期以实证为主，日久可出现心、脾、肝、肾及气血阴阳的亏损。《伤寒杂病论》将抑郁症归属为少阴病，文章剖析四逆汤、真武汤在少阴病中治疗抑郁症的机制，以飨同道［2］。

1 中医对抑郁症的认识

中医学对抑郁症的认识，最早可追溯到东周时期。《素问·六元正纪大论》就有关于五气之郁的论述，如“木郁达之，火郁发之，土郁夺之，金郁泄之，水郁折之”。朱震亨《丹溪心法·六郁》曰：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉，故人身诸病，多生于郁”。可见情绪波动，失其调畅，则气机郁阻；气郁日久不愈，可引起郁证的诸多临床症状。朱震亨首倡“六郁之说”，创制六郁汤、越鞠丸等治疗方剂。明代之后，逐渐把情志之郁作为郁证的主要内容，强调精神调养在郁证治疗中的重要意义，叶天士《临证指南医案·郁》中提出“郁症全在病者能移情易性”［2］。

阳气是生命活动的原动力。《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”“阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰”，说明阳气如同太阳一般重要。午后气温升高，人体温也稍为上升，同上午相比，心情更为轻松，说明阳气对人体的重要性。

心为阳脏而主通明，在五行之中属火，为阳中之阳，故又称“火脏”。心以阳气为用，心之阳气有推动心脏搏动、温通全身血脉、兴奋精神，以使生机不息的作用；心主通明，是指心脉以通畅为本，心神以清明为要。如清代高士宗《医学真传·头痛》说：“盖人与天地相合，天有日，人亦有日，君火之阳，日也”。唐宗海《血证论》也说：“心为火脏，烛照万物”。实际是强调心以阳气为用，以及心阳温通血脉和兴奋精神的作用。肾为五脏六腑之本，为水火之宅，寓真阴而涵真阳；肾阴肾阳为脏腑阴阳之本、生命活动的原动力。《景岳全书·传忠录·命门余义》曰：“命门为元气之根，为水火之宅。五脏之阴气，非此不能滋；五脏之阳气，非此不能发”，阐明肾为阳气之本，肾阳虚衰，其温煦、推动等功能减退，则表现为机体的新陈代谢减缓、产热不足、精神不振等全身阳气不足之证。肾主志，主藏精；肾阳充沛，可载精上行于脑；脑髓充盈，则精力旺盛、思维灵敏、心情畅快［3］。心阳旺盛，精神充沛；肾阳充足，精神满足。

综上所述，抑郁症多是阳虚引起的兴奋性、代谢性低下，少阴心肾阳虚应是此类病症的基本病机。

2 少阴病的认识和抑郁症的联系

少阴有多种含义。在经络方面，少阴经包括手少阴心经和足少阴肾经两条经脉；手少阴经络属于心，心主火、主血脉，又主神；足少阴经络属于肾，肾主水、主藏精，真阴真阳寓居肾中。在脏腑方面，心肾为人身水火、阴阳之本。经络气化的动力来源于五脏，场所在经络，二者联系密切，相互影响、相互转化。穆杰等［4］认为少阴是太阴、厥阴的中心，少阴枢机是调和心与肾、太阴与厥阴的关键所在。

少阴病的基本含义主要包括少阴心病或肾病。《伤寒杂病论》中论述少阴病病变的部位在心或肾，病变证机是以少阴统摄，阴中含阳、阳中含阴，真阴真阳之气与邪气相斗争的演变过程。辨少阴病本证就是辨少阴本身病变而导致的疾病，《伤寒杂病论》中论述少阴病本证的基本辨证核心内容主要包括辨少阴心或少阴肾。少阴寒证、少阴气郁证与当今人们神经系统疾病等的病症表现相符合［5］。

抑郁症患者最初身体呈现亚健康状态，多表现为食欲不振、失眠；严重者会有自杀的想法。《伤寒杂病论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐”，作者认为此处描写的是休克的早期症状。休克早期的临床表现为面色苍白，四肢厥冷，出冷汗、脉搏细数、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠；收缩压可略降低，甚至正常，舒张压升高，脉压减小。休克中期为患者烦躁，意识不清，呼吸表浅，四肢温度下降，心音低钝，脉细数而弱。血压进行性降低，可低于50 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa）或测不到，脉压小于20 mm Hg，皮肤湿冷，尿少或无尿。这些临床表现很符合少阴病的提纲。脉微细说明四肢供血不足，那么手脚必定冰凉。当气血能量供应不足时，身体会抽调血液到内部去，以优先保证重要脏器的能量供应。在休克早期，外周血管收缩，减少了对四肢、肌肉的血液供应，就会造成四肢厥冷、脉搏细数、尿量减少、烦躁不安、神志淡漠。而抑郁症的常见表现中就有神志淡漠嗜睡。这样看来就是大脑缺氧，机体进入到嗜睡的状态，再往后发展为昏睡，最终出现昏迷。

总之，少阴病就是新陈代谢非常低的状态。少阴心肾之阳是全身阳气的根本来源，少阴心肾阳衰，精神失养则精神萎靡不振，故少阴心肾阳衰是抑郁症基本病机［6］。

3 四逆汤合真武汤治疗抑郁症的机制

四逆汤是《伤寒杂病论》中治疗少阴病阳虚寒盛之基本方，适用于阳虚初起或阳虚阴盛的阶段。陈修园《伤寒论浅注》中言：“少阴先天之气发原于下而达于上。少阴阴寒之病，脉沉者，生气衰微不能上达也。急温之，以启下焦之生阳，宜四逆汤。此言少阴之气，不能由下而上也。脉沉而四逆、吐利、烦躁等证，已伏其机，脉沉即宜急温。所谓见微知著者，消患于未形也”［7］。四逆汤方中生附子辛甘大热，上助心阳、中温脾阳、下补肾阳，为“回阳救逆第一品药”。干姜辛热，走而不守，专散里寒，助附子温经散寒，有回阳之力，故“附子无干姜不热”，且干姜长于温脾阳，以壮后天之本。炙甘草健脾益气，以资化源，温中养阳。三药合用，回阳救逆、温补心肾之阳气。

真武汤是《伤寒杂病论》中治疗阳虚水泛之基本方，由附子、白术、茯苓、生姜、芍药五味药组成。本方以大辛大热之附子为君，上助心阳、中温脾阳、下壮肾阳，补命门之火，使水有所主。白术甘苦而温，健脾燥湿；茯苓甘淡而平，利水渗湿；佐以辛温之生姜，既助附子温阳祛寒，又合术、苓温散水湿，兼能和胃降逆止呕。少阴病四五日已出现“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利”，一派阳虚水泛之象；“四肢沉重疼痛”是肾阳虚不能运化水湿，导致水液泛滥而起。现代研究［8］认为，真武汤具有强心、利尿、抗氧化、调节下丘脑-垂体-甲状腺轴，兴奋下丘脑-垂体-肾上腺皮质轴等诸多功效，为真武汤防治抑郁症提供了一定的现代药理学支持。

阳气是人体物质代谢和生理功能的原动力，是人体生殖、生长、发育、衰老和死亡的决定因素。人的正常生存需要阳气支持，所谓“得阳者生，失阳者亡”。“阳气”越充足，人体越强壮。万物之生由乎阳，万物之死亦由乎阳。人之生长壮老，皆由阳气为之主；精血津液之生成，皆由阳气为之化。所以，“阳强则寿，阳衰则夭”。阳气具有温煦、兴奋等功能，在人体活动中起着主导作用，阳气充足则精力旺盛、神清气爽，阳气不足则情绪低落、精神疲倦。《伤寒杂病论》中说，心、肾属少阴二经，心阳旺盛则精神振奋。肾阳肾精充足、心阳肾精互补则精神满足。综上所述，四逆汤合真武汤有温阳驱寒之功效，以补少阴心肾之阳，防止阳气进一步消耗导致抑郁症的发生。

4 验案举隅

案1 某男，26 岁，因“情绪低落，心情郁闷”就诊。患者平素性格内敛，手淫5年，怕冷。2年前因失恋出现情绪低落，少言寡语，伴有胸胁胀满、善太息、心悸、夜寐差、耳鸣、纳呆、便溏。在某医院诊断为抑郁症，口服氟伏沙明、盐酸舍曲林等抗抑郁药后稍有缓解，但恐惧该药不良作用，遂来寻求中医治疗。刻下见：情绪低落，表情默默，哈欠连天，眼圈深黑，心悸，昏昏欲睡，四肢发凉，纳呆，便溏，每晚夜尿3～5次。舌淡、苔白厚腻、有齿痕，寸脉细，尺脉微弱细。西医诊断：抑郁症。中医诊断：郁证。辨证：寒湿内滞、心肾阳虚衰、阳虚水泛证。治则：温心补肾、健脾温阳。方药：真武汤合四逆汤。组方：茯苓30 g，炮附片30 g，白术20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g。5剂，每天1剂，水煎取汁200 mL，早晚饭后服用，每次100 mL。

复诊，患者大为好转，心慌心悸症状已除，睡眠好转，夜尿次数减少至每晚2～3 次，舌淡苔白，脉细好转。效不更方，守方10剂，服法同前，停掉西药。

三诊，诸症好转，嘱用淫羊藿泡茶喝，口服逍遥丸合归脾丸善后。

按语：“心藏神”“肾藏志”，临床上与精神活动相关的疾病，必与心肾关系密切。此案本在心肾阳虚。患者有手淫史，年纪轻轻不注意节欲惜精，导致精气外泄，阳气不足，所以怕冷精神萎靡，伴心烦心悸、四末发凉、纳呆、便溏、夜尿多等，结合患者“脉微细弱，但欲寐”，考虑其病机为寒湿内滞、心肾阳虚。故用四逆汤温心阳，真武汤温肾阳、筑肾水。诸药共用，使心肾阳气重新振奋，故治愈。

案2 某男，65 岁，因“幻想幻听，沉默寡言，心情低落，癔症”就诊。患者10 余年来胸闷，偶有胀痛，情绪不稳定，焦虑抑郁交替发作，思维混乱。曾诊断为“精神抑郁症”，口服氢溴酸西酞普兰、氯丙嗪等抗精神类药物控制。刻下见：情绪低落，沉默寡言，幻听（耳朵里有说话声），偶有胸闷胀痛，胃纳一般，睡眠欠佳，怕冷，四肢凉，大便溏，小便调，双下肢水肿。患者左手脉沉，右手脉沉缓。舌苔白腻、舌体有微小裂痕。偶尔梦魇，意识清楚，对答不模糊。西医诊断：双向情感障碍。中医诊断：郁证。辨证：肝气郁结、心肾阳衰。治则：温补心肾、疏肝解郁。处方：四逆汤合真武汤加减。组方：茯苓30 g，炮附片30 g，白术20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g，北柴胡40 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，郁金15 g。5 剂，每天1 剂，水煎取汁200 mL，早晚饭后服用，每次100 mL。

复诊，患者精神可，情绪稳定，幻听次数减少，胸闷胀痛症状减轻，睡眠好转；左手脉比初次浮起一半，右手缓；舌苔正常；患者自述大便通畅，每天1 次，偶尔2 次；梦魇增多；患者家属诉服药期间一次晚上见患者手舞足蹈，大呼小叫。组方：炮附片30 g，白术20 g，生姜30 g，白芍30 g，炙甘草20 g，筠姜15 g，北柴胡40 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，郁金15 g，党参30 g，滑石10 g，寒水石30 g，磁石30 g。5剂，服法同前。

三诊，患者自述耳朵里的声音消失，口泛酸水；左手脉正常，右手脉弦沉；舌苔微黄；梦魇无。故继用前方5剂，服法同前。

四诊，上药尽服，患者舌苔正常，淡红舌薄白苔；左手脉可，右手脉虚大弹手，右关按之芤；自述口中酸水明显减少；无梦魇；大便每天1 次；吃饭可；收缩压140 mm Hg，舒张压100 mm Hg；继续守方治疗1 月余，西药全停，中药口服逍遥丸合归脾丸善后。

按语：心主神志，魂不守舍则幻想幻听，梦魇，即癔症。肾主元阴元阳，肾阳虚衰，全身阳气不足，无力推动阴精的输布，气机郁结于肝，故胸闷胀痛；全身阳气不足无法温煦心神，故情绪不宁、思维混乱。结合患者怕冷、四肢凉、大便溏等症及其舌脉象，故辨证属肝气郁结、心肾阳衰之证，方用四逆汤合真武汤加减。其中郁金、白芍养肝阴，柴胡解肝郁，四逆汤合真武汤以温少阴心肾之阳，加用龙骨、牡蛎、寒水石重镇潜阳。诸药合用，共奏温阳补肾、镇静安神之功。

5 结语

《素问·阴阳应象大论》曰：“天地者，万物之上下也；阴阳者，血气之男女也；左右者，阴阳之道路也；水火者，阴阳之征兆也；阴阳者，万物之能始也。故曰：阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”。气有多少，形有盛衰，上下相召而损益彰矣。要对阴阳之道了然于胸，同时要坚守整体观念和坚持辨证论治，还要更加准确深入地理解真武汤合四逆汤的功效和机制，不拘泥于现有的临床功效思路，这将会拓展经方的临床主治范围并提高效果。希望通过文章抛砖引玉，为防治抑郁症提供一些新思路。