从《杂病源流犀烛》探析沈金鳌治疗咳嗽的学术特色

张继文 郭兆迪 马建岭 史利卿 李雅兰 罗景舒 刘松

咳嗽是因邪犯肺系,肺失宣肃,肺气上逆所致的以咳嗽为主要症状的一组病证[1]。沈金鳌为清代著名医家,其所处年代儒学地位空前高涨,医学被称为“仁术”受到社会各阶层的高度重视,同时由于儒学以尊经崇古为宗旨,考据之风盛行[2]。其早年攻儒学,颇通经史,中年投身医学,经世致用,务求实效,继承拓展,习医过程中感悟到医学虽历经千年传承发展分百家之言,然审其源流莫不源于《黄帝内经》《伤寒杂病论》等著作,于是汇列诸家之精华,再结合己见,揭示其辨证论治规律。《杂病源流犀烛》于《卷一·脏腑门》设咳嗽专篇,对咳嗽论述精详,从源流、变迁,到病因、方药、转归预后都一一推极而详言之,对其进行归纳总结可为今咳嗽临床治疗、传承创新产生积极影响。

1 审病求因,以烛至幽

张景岳有言:“咳嗽之要,止惟二证……一曰外感,一曰内伤,而尽之矣。”[3]沈金鳌延续其观点,亦将咳嗽病因总分为两大类:内伤、外感,并对于发与不发有自己的认识。若有因外感风寒暑湿之邪未见咳者,是因为感邪太重不留于肺直接伤及其他脏腑,或外邪先袭皮毛次传五脏未伤及肺脏。若有因七情饥饱所伤而未见嗽者,是因为病情尚轻,尚未上干于肺。此外,对于咳嗽之病因病机又有其独特认识。

1.1 外感咳嗽,六淫为主,强调湿邪

外感咳嗽是因六淫邪气及时行之气伤肺所致,其中以风、寒、暑热、湿邪为主。沈金鳌特别引刘河间《素问病机气宜保命集》强调了湿邪致嗽的特殊性与湿邪致痰的分类:“风寒燥湿火,皆能令人咳,惟湿病痰饮入胃,留之而不行,上入于肺则为嗽。假令湿在心经谓热痰;湿在肝经谓风痰;湿在肺经谓气痰;湿在肾经谓寒痰。”[4]刘河间认为咳嗽为伤于肺气,动于脾湿所致,故“咳嗽者,治痰为先。治痰者,下气为上”,用药多以半夏、南星祛痰燥湿而使痰自愈,枳壳、青皮、陈皮等利气使痰自消。而沈金鳌认为“湿则除之”,湿胜则伤脾,故用药多以白术、茯苓健脾祛湿,半夏、橘红燥湿化痰使痰自消。

1.2 内伤咳嗽多因七情郁结,饮食劳欲

内伤咳嗽主因七情郁结及饮食不当所致。若五志过极,易化火而致阴伤,木火挟心而刑金,伤及肺系可致咳。若七情郁结,痰气交阻,肺气不利可致咳逆上气。若嗜酒无度,或冷热兼饮,日久伤胃,胃气不利,水液代谢失常,致成湿痰,上干肺系可致咳。若饮食不节,食积不化,化热生痰,胃火上炎,冲逼肺气可致咳喘。若酒色过度,津液亏耗,心肾不交,虚火上炎,遂使燥热乘肺而嗽不止。若过劳气耗,伤及脾肺可致咳。若跌打损伤,伤及肺脏,损伤肺气可作咳。若咳嗽迁延不愈,肺阴亏耗,积痰留聚于肺,粘滞如胶,以致肺气不利,亦可致咳喘上气。

1.3 联系脏腑,重肺脾肾

沈金鳌以《内经》“五脏六腑皆令人咳,非独肺也”的思想为旨,又提出“肺不伤不咳,脾不伤不久咳,肾不伤火不炽”[4],强调咳嗽与肺脾肾关系最为密切。沈金鳌认为咳病位在肺,嗽病位在脾,但总因心火太过或不及导致困土克金所致。沈金鳌在《肺病源流篇》提到:“肾家水火两病,肺俱能受其害,故有时肾水上泛为痰,肺受之,则喘壅而嗽。有时肾火上凌其母,肺受之,则喘息而鸣。皆肾气上逆而为病也。”[4]“喘咳由肾家虚”,肺脏为气之主,肾脏为气之根,若肾虚不能纳气归元,则气逆而亦可发为咳嗽。

2 分类辨治,随证变法

沈金鳌对于咳嗽的分类详尽,选方丰富,有助于明确治疗方向,但又并未将治法局限化,还考虑到疾病的发生发展以及病机的变化而随证变法。如因肺家积热而致火嗽,宜清肺饮清之,但咳嗽日久,肺肾津液两亏,则化生乏源,痰火益盛,宜转用滋阴清化丸润之。

2.1 以咳则顺气,嗽则消痰为法

“有声无痰曰咳,非无痰,痰不易出也”[4],病在肺,咳后痰出。庞安常言:“善治痰者,不治痰而治气,气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”[5]故当务之急为顺气,肺忌投温燥,以橘红、知母、麦冬、贝母、桔梗、桑白皮、紫菀为要药,此类药皆归肺经,性偏苦泄,能清肺热,能利肺气,又不伤肺津。

“有痰无声曰嗽,非无声,痰随嗽出,声不甚响也”[4],病在脾,脾为生痰之源,脾失健运,不能制水,水泛为痰,上逆乘金,因痰致嗽,当务之急为消痰,脾忌投寒润,以白术、南星、苍术、半夏为要药,必要时兼以清火。此类药以辛温为主,归脾经,或燥湿化痰或燥湿健脾,使痰清则气顺,气顺则病趋于愈。王纶于《明医杂着》总结朱丹溪治痰以二陈汤为要[6],沈金鳌治咳嗽亦重视二陈汤的应用,以二陈汤为基础加减治疗各种类型的咳嗽。如用加味二陈汤治疗湿痰内郁化热之痰嗽;用二陈汤加紫苏、葛根、杏仁、桔梗以发散风寒治疗寒嗽;二陈汤加川芎以清气治疗春嗽;用二陈汤加桑白皮、天冬以泻肺润燥治疗秋嗽。用二陈汤加柴胡、葛根以解表治疗秋季发病夏季方愈之寒包热嗽;二陈汤加麻黄、羌活、杏仁、防风以发散风寒治疗冬嗽;二陈汤加竹茹、贝母、石膏治疗上半日咳见痰黄者;二陈汤多加当归治疗血少之日轻夜重咳。多种现代研究表明二陈汤加减治疗以咳嗽为主诉多种呼吸系统疾病疾病疗效确切[7]。

2.2 辛温散表,甘润养内

沈金鳌认为外感之邪自表而入,病在阳,若用寒凉收敛之药,药力难以直达病所且易敛邪留寇,必连绵不解甚则变生他症,故宜运用具有发散之性的辛温药,辛以宣散,温以祛寒,祛邪外出而嗽自愈。如宣肺化痰之宁嗽汤,或燥湿化痰之二陈汤加防风紫苏之属。内生之邪易伤阴,阴虚则阳亢,故肺金失养,化热生燥,咳嗽伴喉痒。燥热已成,最忌辛香助阳,故用药宜甘润,甘润之性能养肺阴,使水旺气顺,而咳自愈,如养阴止咳之保和汤和润肺补中之滋阴清化丸。

但应根据实际情况灵活用药,主要有两点需注意,其一,病气形气俱虚,多见于久咳久嗽,正虚难以抗邪,宜培土生金,补益以温解,土为金母,脾旺则肺金得养,使“前邪易出,后邪难入”。其二,若命门火衰,肾蒸腾气化作用失常,虽治内生之邪宜滋润,不应一味坚持滋阴之说,宜酌情使用人参、羌活、附子、肉桂之类助阳药,使金水相生。

2.3 补虚泻实,兼顾主次

王纶《明医杂着·咳嗽》言:“(咳嗽)治法须分新久虚实”“新病风寒则散之,火热则清之,湿热则泻之”[6]。新咳为外邪侵袭所致,沈金鳌不以病程长短划分新久,若有久病因风邪侵袭或饮食不节突然咳嗽暴作,以邪实为主,也属新咳,并进一步丰富选方。例如,新感风邪而咳则散之,宜祛风解表之参苏饮;久病忽感风邪而咳则疏之,治宜疏风化痰,宣肺止咳之消风宁嗽汤。

久咳者,属虚属郁。以虚为主者主要从气、血论治。由气虚而致者,宜益气升阳之补中益气汤,由血虚而致诸症,宜四物汤加减。王纶于《明医杂着》总结朱丹溪治血以四物汤为要[6],沈金鳌治咳嗽亦重视四物汤的应用。血虚则用补血和血,滋阴润燥之阿胶四物汤;血虚火盛,咳喘伴声音嘶哑者,宜清热补血之芩连四物汤;气血两虚者,宜益气养阴,清肺止咳之宁肺汤(四物汤去川芎加桑白皮、阿胶、麦冬、茯苓、白术、炙甘草、五味子、人参)。久咳不愈,痰瘀互结而致肺胀者,沈金鳌引《丹溪心法·咳嗽》言:“肺胀而嗽,或左或右,不得眠,此痰挟瘀血碍气而病。”[4]因此,治疗宜养血益气、降火疏肝以清痰。宜四物汤加青皮、诃子、竹沥、桃仁之类。

以郁为主,虚实夹杂者多从火从痰论治,并重视桔梗的使用。火郁于肺,咳则有声无痰者,宜桔梗汤。湿痰内郁,痰出则咳止片刻,后又咳者,宜加味二陈汤。若有痰郁火邪在中,则成干咳,症见多咳亦无痰,极难治。沈金鳌于《要药分剂》引朱丹溪言:“干咳嗽,乃痰火之邪郁在肺中,宜桔梗开之。”[8]又引张元素对桔梗的描述:“欲引至胸中至高之分,须用辛甘升之,譬如铁石入江,非舟楫不载。”[8]桔梗性散上行,能利肺气,故用桔梗升散之性祛邪外出,以开郁结,且多种现代研究表明桔梗具有良好的镇咳、祛痰、抗炎作用[9]。沈金鳌治疗干咳先用开剂,如逍遥散并重用桔梗开宣肺气,后用补阴之品,如本事鳖甲丸加茯苓、麦冬、阿胶、熟地黄、当归之属以滋阴清热,敛肺止咳。

2.4 擅用归经,升降相应

沈金鳌以《素问·咳论篇》为旨,认为咳嗽为肺之主病,但发于五脏,咳嗽日久则移于六腑。《内经》用针刺治疗五脏六腑咳,后世逐渐有医家提出对此理论的选方用药,例如清代程国彭《医学心悟》中论述五脏六腑咳以止嗽散为主方加减[10]。

沈金鳌亦有自己的用药观点,治疗五脏咳选用相应脏的归经药,如“肺咳之状,喘息有音;甚则唾血,宜以肺经药治之,如桔梗、贝母、瓜蒌、桑皮、苏子、花粉等”[4]。归经的定义为:“药物对于机体某部分的选择性作用,即某药对某些脏腑经络有特殊的亲和作用,因而对这些部位的病变起着主要或特殊的治疗作用”[11],且现代研究证实药物归经与药物特定部位的选择作用和中药有效成分在脏器的分布密切相关[12],沈金鳌选用归经药治咳的用意大抵在此。

六腑咳从症状看在皆为气机不利所致,在病势上看表现出向上或向下的状态,沈金鳌在治疗六腑咳时,在对症选方的基础上加入引上、引下药,如“(肺)咳不已,大肠受之,咳则遗尿,引上加升麻,引下加大黄。主治馀粮汤”[4]。从药物趋向性来看具有或升或降的作用,且六腑在生理上以通为用,降中寓升,这种治法符合六腑的运动特点,气机得顺,六腑得安,咳嗽自止。

2.5 补水培土,为养金善法

沈金鳌认为由内生邪气而伤者,正气虚,肺被伤,必以肾水滋之,使子能助母,肺气不至于耗泄,以脾土培之,使母能生子,使肺气得以涵养。故补水培土,为养金善法。赵献可《医贯·咳嗽论》言:“咳嗽者．必责之肺．而治之之法．不在于肺．而在于脾．不专在脾．而反归重于肾。”[13]沈金鳌观点与此相同,重视脾胃与命门先天水火,不得见咳止咳,见热用寒。如脾胃先虚不能制水,水泛为痰,水来乘金而嗽,宜六君子汤加减以制生痰之源。因心火刑金却过服寒凉,导致脾胃受损,肺益虚而嗽者,若以为此乃痰火难除,用寒凉药,必会使病更难解,故用六君子汤加炮姜,补益肺脾,八味丸以补脾土,而引水归原。又有因火烁肺金而咳者,要忌用黄芩、黄连、黄柏、天冬、麦冬、知母等,不宜清肺降火,而应滋阴降火,应立即用泻南补北法,方选六味丸、桔梗汤加减。补阴后,随即用人参、黄芪救肺,使金土相生,则咳嗽转愈。但因注意若用人参、黄芪于壮水之先,阳火未制而愈旺,肺则愈伤。

2.6 因时制宜,调和阴阳

人与自然具有统一性,从《内经》起,就有强调时间因素与临床各类疾病各个环节存在密切关联的记载[14]。在辨证分析、治疗上应充分考虑疾病表现与发病时间的关联[15]。朱丹溪《金匮钩玄》中治嗽按照时间辨证用药,后世多有参考,明清时期如王纶《名医杂着》、张璐《张氏医通》等许多著作都有关于分时辨证的讨论,尤其在选方用药上的观点各有千秋。沈金鳌引《素问·咳论篇》言:“五脏各以其时受病,非其时各传以与之。人与天地相参,故五脏各以治时。”[4]亦认为咳嗽有四季昼夜之分,在丹溪的理论基础上丰富其证型,用药上法古而创新,选方多以二陈汤加减。

春为万物生发之时,春气上升,故咳嗽发于春季,宜清气,方用二陈汤加川芎。若风咳遇春即发,为正气不足,易感外邪,治以健脾止咳为主,培土生金,使“前邪易出,后邪难入”,宜异功散加止嗽药。暑热为夏季主气,夏季火热伤肺,以黄连为要药泻之,宜桔梗加石膏、黄连。不同于朱丹溪等“秋是湿热伤肺”的观点,沈金鳌认为咳嗽发于秋季多为燥邪干肺所致,宜二陈汤加桑皮、天冬。发于秋季的咳嗽直至入夏才止,是因为气温始终未上升到一定高度,咳嗽遇寒则发,称之为寒包热,解表则热自除,宜二陈汤加柴胡、葛根。冬为寒气当令,咳嗽发于冬季,多为风寒外束,寒则发之,宜二陈汤加减治之。

随着昼夜更替,人体阴阳盛衰及脏腑经络活跃度亦出现节律性变化。白日阴消阳长,夜晚阳消阴长,应注意协调阴阳虚实。上半日咳者多为实,午后咳者多属于虚。上半日咳为胃中有火,上半日属阳中之阳,阳气升腾,更助胃火,多伴痰稠黄,宜二陈汤加竹茹、贝母、石膏。清晨咳多为痰饮或食积所致,若只清晨咳几声,日夜不咳,多为痰邪干肺,“火空则发”,宜二陈汤加桑白皮、黄芩、桔梗。若清晨咳嗽加重,日夜亦嗽,为食积不化,郁而化火,胃火上炎,宜泻白散加知母或二母散。午后、黄昏咳嗽加重者多属阴伤,午后虚火灼肺,故多伴痰黑粘滞,宜六味作汤加止嗽药。黄昏为阴阳相交,阳将入阴之时。黄昏咳为肾经阴阳俱衰,虚火上炎所致,不可专投止嗽药,宜六味丸使金水相生,六君子汤以培土生金,两方相间服用。上半夜咳属实,后半夜咳属虚。黄昏熟睡中忽咳两三声,为食积痰饮所致,化痰消食则咳自止,宜二陈汤加山楂、神曲、麦芽。后半夜嗽,为风邪犯肺,宜二陈汤加防风。五更嗽,为脾虚所致,宜六君子汤加炮姜。咳嗽日轻夜重,为血虚不荣,宜二陈汤多加当归。

3 知脉识病,切脉辨证

沈金鳌认为:“欲知病必先知脉,既知脉方可识病。”《灵枢·经水》言:“审切循扪按,视其寒温盛衰而调之。”[16]《杂病源流犀烛》设专篇详载脉诊诊法,且在咳嗽篇中,沈描述16种咳嗽特征时将脉象列在最前,可见其对脉诊的重视。咳嗽篇共归纳脉象13种。浮为风虚眩掉之候,故风嗽者脉浮。弦为经络间为寒所滞之候,微主阴寒在里,故寒邪侵袭脾肺者脉弦微。紧为寒风搏急营卫之候,故寒邪伤肺而咳者脉紧。数为君相二位热盛之候,故伤于暑热而咳者脉数,肾火上凌于肺而咳者亦脉数,饮食不节,痰热久积而咳者脉数硬。滑主痰饮,故痰嗽者脉浮滑。洪为经络大热,血气燔灼之候,故热痰留滞于内,肺家积热而咳者脉洪滑。濡主脾湿,细为气虚之候,故湿伤脾而咳者其脉濡细。细亦为血虚之候,主诸虚劳损,故虚劳少血,而致虚火上炎,燥热乘肺者脉细数。涩主血少精伤,故肺中津亏而咳者脉细涩。芤为失血之候,上焦有热迫血妄行或因跌扑损伤咳唾瘀血者浮芤而数。

4 导引运功,相辅相成

明清时期导引进入新的发展阶段,注重实际应用到特定疾病中[17]。沈金鳌认为导引、运功具有一定特殊治疗意义,“实可佐参药力所不逮”,是治病养生的重要方法,于是引明代曹士珩所着《保生秘要》附于篇末,药物与气功相辅相成,以达更佳疗效。具体为:“伸足坐定双捏儿诀,用力撑起,低头躬身渐下,以两手扳足尖三次,随原诀用力仰起,次咽津下降幽阙。如此躬法二十四回,养静半香效。”[4]《保生秘要》认为咳嗽之因为外感风寒或心火妄动灼肺,在此基础上提出三种运功法:一是用“归元凝神一法”封固,使火不上行,肺窍不伤,咳嗽自止。二是持“守微用闭法”治疗寒嗽。三是“封固取静”,而后“引肾水”浇灌肺火,治疗火嗽,重复数遍,使肺金得润,金水相生,咳嗽自止。

5 小结

咳嗽病因多样,病机变化多端,在辨证施治时,需以秦越人“以烛乎至幽”的精神反复推究,才能使“表里不相蒙,寒热不相混,虚实不相淆,阴阳不相蔽”,抓住要点辨证施治。《杂病源流犀烛》咳嗽篇对诸家经典传承发扬,将咳嗽按表里、新久、脏腑、脏腑余证、发病时间、病因分类,并详述其治法方药。同时重视脉诊,并创造性地使导引运功与药物治疗相辅相成。本文整理归纳其治咳特色,以期为咳嗽临床治疗提供思路,但根据医籍整理总结,难免有理解不透彻之处,且咳嗽篇选方丰富,需要进一步深入精研,并多临证,使得更精准有效地指导咳嗽治疗。