基于智慧教室的病例讨论教学在防化医学任职培训中的应用

孔德钦 刘江正 李文丽 于卫华

化学武器属于大规模杀伤性武器，在两次世界大战及后续战争中被大量使用。在二战期间，日本军队在侵华战争中公然违反国际法，对中国军民频繁使用化学武器，造成中国军民巨大伤亡[1]。目前我国仍面临严峻的化学安全问题，除了传统化学武器的安全威胁外，还存在突发化学事故和化学恐怖等非传统安全隐患。可见，加强防化医学建设，筑牢化学安全之盾，对于国防和经济建设具有至关重要意义。防化医学是军医大学开设的一门重要任职培训课程，重点讲述化学战争、突发化学泄漏、化学恐怖事件等灾害事件的防治措施。通过本课程学习可使学生掌握化学毒剂中毒机制和临床症状等理论知识、“防护、洗消、诊断和救治”等基本技能，熟悉化学灾害事件救援的流程和预案。因此，只有不断推进实战化教学改革，切实提高课程质量，培养优秀的专业人才，才能提升我军防化医学实力，为保障国家化学安全提供有力支撑[2-3]。文章主要介绍病例讨论在防化医学课程应用中的教学经验，以期为相关课程改革提供借鉴。

1 防化医学教学中病例讨论的必要性分析

防化医学是一门交叉融合课程，内容涉及化学、毒理学、生理学、病理学、药理学和临床医学等多学科内容。其中，化学战剂的中毒救治既是课程重点，也是难点内容。毒剂的分子结构和理化性质涉及大量化学基础知识，中毒机制学习需具备毒理学、生理学和病理学的课程，而临床表现、诊断鉴别、医疗救治等内容则以药理学和临床医学内容为基础。我国卫生专业技术人员传统的任职培训教学模式以教师理论讲授和学生被动接受为主，学生在短时间内难以将复杂知识体系化为己有，而单调的课堂教学形式导致学生兴趣不高，因此，教学效果不理想[4]。此外，由于化学毒剂种类繁多，学生在学习过程中容易发生混淆，如何解决上述问题是教学中面临的难题。增加教学方法的灵活性和对话性、增强培训的深层次互动是军医院校任职教育学员的普遍诉求[5]。近年来，笔者所在教研室积极贯彻现代教育理念，经过不断探索提出了防化医学“五位一体”实战化教学模式，病例讨论教学即是其中的关键一环[6]。作为临床教学中常用的技术手段，病例讨论可将课堂知识和临床实际进行有机结合，通过教师引导和启发方式，促使学生主动思考和学习，有效提升综合知识素养和解决问题的能力[7-8]。然而，这种模式在防化医学任职培训中应用较少，缺乏成熟的课程设计和实施方案。笔者所在教研室在长期教学工作中，从课前准备、课堂实施和课后总结等方面进行研究，形成了具有防化医学特色的病例讨论教学方法，提升了课程教学和人才培养的质量。

2 防化医学课程病例讨论的课前教学准备

2.1 资料收集整理

缺少高质量的案例是影响军队医学院校任职培训中案例教学法使用的主要因素之一，收集紧贴部队一线的案例素材是关键环节[9]。为使学生能够全面掌握防化医学核心知识，笔者所在教学组查阅了大量中英文文献，收集了神经性毒剂、糜烂性毒剂、窒息性毒剂、氰类毒剂、失能剂和刺激剂等化学战剂的病例资料，对其理化性质、中毒途径、中毒机制、临床表现、诊断防治等方面信息进行详细梳理。就理化性质而言，重点收集毒剂的分子结构、气味、溶解性、挥发度和化学反应等知识点。就临床症状而言，结合毒剂特点收集中毒后主要生命体征变化，如沙林中毒后患者神经系统损伤，氰类毒剂中毒后的全身器官能量缺乏表现，糜烂性毒剂中毒后皮肤损伤进程。就诊断防治而言，重点收集不同毒剂的关键诊断指标、常用解毒药物和对症支持治疗等信息。同时，以实战化教学理念为指导，结合最新的防化医学救治理念，利用网络资源收集了大量紧贴基层实际的化学战争、化学泄露和化学事故的案例背景资料。其中，化学战资料涉及化学地雷、化学炮弹、化学航弹、毒烟筒和飞机布撒等常见方式，比较不同释放途径的适用场景、杀伤特点和救治难点。此外，围绕防化医学救援的不同环节，立足卫生员、担架员、洗消员、军医和护士等身份区别，收集不同岗位的主要职责、防护等级、携带装备、技术要点等资料。围绕防化医学救援中“防护、侦检、洗消和救治”装备，收集其适用对象和操作流程等信息。收集防化医学救援中不同要素的资料，并对其进行分门别类的管理，为后续病例库的建设打下了坚实的基础。

2.2 病例库的建设

病例讨论教学法的特点是将教学目标与具体案例结合，培养学生分析和解决实际问题的能力。因此，案例库是案例教学法实施的载体，在教学培训中应用优质的案例可以有效提升学生的岗位胜任力[10]。一般认为，选取的案例必须具备典型性、针对性、趣味性和科学性等特点[11]。围绕这一理念，利用前期收集的资料建立了一套防化医学实战化教学案例库，每个病例都包含简要伤史、抢救经过、症状体征、诊断鉴别和医疗救治五个方面。其中，前三个部分属于病例讨论中已知的信息，也是病例库建设的关键部分。伤史资料要以真实的历史事件或科学的战争假想为依托，并通过巧妙设计将化学战剂的典型理化性质、特殊中毒途径和毒性作用机制等重点内容有机融于病例中。例如，许多化学战剂具有典型气味，可用于辅助鉴别诊断，如水果香味提示沙林中毒，大蒜味提示芥子气中毒，苦杏仁味提示氢氰酸中毒。抢救经过主要描述战现场发现伤员后给予的防护、洗消和抢救措施，不仅可增加病例的真实感，还能凸显防化救援中不同岗位人员的职责分工，有助于学生全面了解救援流程。症状体征设计要考虑人员暴露的毒剂类型、毒剂剂量和有无防护等因素，根据不同情形设置轻度、中度和重度的中毒伤情。一方面要突出典型中毒症状，如神经性毒剂中毒的“三流”“四缩”症状、糜烂性毒剂中毒典型的皮损改变等；另一方面生命体征变化要具备迷惑性，增加教学的难度和深度，如同样是发生惊厥和抽搐，人员可能是氰类毒剂中毒，也可能是神经毒剂中毒。后两个部分主要基于已知病例信息，引导学生自由讨论化学伤员的诊断鉴别和救治策略，既可促进学生对课程内容理解，又能锻炼学生分析实际问题的能力。尽管本部分是以学生灵活发挥为主，但为保证教学流程的科学性和规范化，需要罗列出知识要点。例如，当诊断为神经性毒剂中毒时，要迅速给予特效急救针，或者给予氯解磷定和阿托品替代；诊断出路易氏剂中毒时要迅速对染毒皮肤进行洗消，并涂抹二巯基软膏。最终，根据不同的事件背景、毒剂类型和人员伤情，设计了30 个标准化病例，并将前三部分信息制成卡片，用于学生讨论；而后两部分信息制成参考答案，用于教师课堂参考。病例库建设按照章节内容进行分工，由最熟悉的教师完成初稿设计，教研室集体讨论确定终稿，确保病例编写的科学性、合理性与全面性。

3 防化医学课程病例讨论的课堂教学实施

标准化病例库为课程教学奠定基础，教师的理论功底和组织能力是决定教学成败的关键。为保障教学过程顺利高效地开展，首先由教师引领学生解读病例，然后组织学生分组讨论和集中汇报，最后由教师针对每组学生的表现进行点评和总结。

3.1 病例信息解读

在课程开始之前，教师要提前将病例卡分发给学生，使其利用课下时间通过查阅笔记、杂志、书籍和网络等形式完成资料收集。为确保学生保质保量地完成任务，必须要求学生以书面形式初步整理病例分析要点，并在课前进行检查。同时，教师还要根据病例信息中化学灾害情景制作多媒体幻灯，通过动画等形式将伤史简介、抢救经过和症状体征等信息交代清楚。例如，氯气中毒案例可选取一战中伊普雷战争为背景，以影视剧中德军释放氯气致英法联军中毒片段为切入点，激发学生兴趣，进而在伤史中强调氯气的消毒水味以及人员中毒后的呼吸道损伤症状。讲述氰化物中毒时，可选用人员误服淘金水的病例，通过动画方式交代患者中毒经过，详细阐述中毒后口腔内金属味和麻木感，以及呕吐、麻痹和晕厥等症状。同时，教师在引导学生解读病例信息时要注意方法，在容易混淆的地方进行着重强调，并注意隐藏病例中设计的陷阱。这种病例解读方式可有效调动课堂氛围，激发学生兴趣和积极性，使学生快速了解每个病例要点，为后续展开毒剂诊断和救治的教学讨论奠定基础。

3.2 学生分组讨论

病例讨论教学适合小班教学，每班20～30 名，可根据实际情况分为5～6 组，每组2 个病例。当出现人数较多的情况时，应分多轮次进行，确保每个病例能有6～8 min 的讨论时间。由于智慧化教室充分体现了科技化、信息化和个性化的设计理念，在大学教学中得到了广泛的关注[12]。病例讨论教学非常适合在智慧化教室内开展，可以满足小组内部方便交流的需求。智慧教室可以自由移动活动式桌椅组成讨论小组，各小组配备1 块触摸式显示屏，屏幕显示的内容可以是各小组的，也可以是某个小组的，可根据教学需要由教师通过智慧系统客户端控制。讨论开始之前，教师要先对课程教学目的和组织形式进行简要介绍，明确课堂纪律和时间要求，并将所有的显示屏切换为各小组模式。随后，要求学生根据课前准备的资料开展小组内部的讨论，结合伤史、症状体征和中毒特点对毒剂类型进行鉴别诊断，区分人员化学中毒程度，并给出诊断依据。伤员救治主要围绕抗毒治疗和对照支持治疗展开，并注意对伤员进行洗消和分类。每个小组根据最终讨论结果，筛选和提炼课前收集的文献、图片和短视频等资料以及笔记标注、标记呈现到各组的显示屏，为后续的现场汇报做好准备。例如，硫芥中毒导致皮肤损伤的鉴别诊断是重点和难点，学生通过展示晒伤、刺激剂中毒等其他类型的皮肤损伤的照片，并在触摸屏上对不同因素导致的水泡、红斑等具体症状进行标记，从而可以直观地进行对比分析，进而加深学生的记忆，使学生较容易地做出鉴别诊断。在学生开展讨论时，教师可在旁边引导学生讨论方向，为学生提供最新文献观点，确保学生能将病例中隐藏的知识重点和难点梳理清楚。此外，教师要注意把控课堂的时间安排，切记出现超时情况。

3.3 现场汇报答辩

汇报答辩环节是病例讨论中师生互动的主体部分，其目的在于检验学生的前期准备和讨论成果，并促使学生通过分享和讨论不断巩固所学理论知识，是培养学生语言表达、思辨分析和解决问题能力的关键环节，符合新时代素质教育的人才培养理念[13]。在学生讨论结束，每个小组要按照病例安排顺序或者学生分组顺序逐一进行，教师根据现场汇报顺序将教室内的所有显示屏切换为第一个小组的屏幕，使所有小组均可看到第一个汇报小组的汇报内容。教师宣布汇报开始后，由第一个小组的成员按照病例介绍、病例分析、诊断、鉴别诊断和救治的思路逐步汇报，要求体现分析讨论过程以及图片、短视频、文献等依据。在汇报过程中其他小组和教师可随时提问和质疑，由汇报人员或者小组内其他成员进行解答，答辩时涉及的知识面可能较广，可以展示各小组课前收集的资料加以佐证。例如，糜烂性毒剂中毒救治时，对于大的皮肤水疱要不要穿破引流的这一常见问题，虽在教科书中尚未涉及，但已经有相关的实验报道，这就需要在课前收集文献，在答辩时加以展示从而增加说服力。需要注意的是，病例讨论教学中，虽然学生是课堂主体，但教师仍然发挥关键作用。教师既要善于对于汇报表现较好的小组进行表扬，激发后续学生的积极主动性，还要对偏离主题的汇报进行及时纠正，引导学生回归正确思路。教师还要对课堂进度统一把握，不仅要考虑学生汇报的广度和深度，还要兼顾课程总体时间安排。最后，教师还要根据小组汇报的准确度、全面性和扩展性进行综合评分，作为平时成绩计入学生总分。

4 防化医学课程病例讨论的课后讲评总结

课后讲评总结主要包括授课内容概括和学生表现反馈，对提升课程教学质量起到画龙点睛的作用。在学生完成所有典型病例的讨论分析后，教师要对各组讨论的结果做出总体评估，根据课程的重点和难点、学生对专业知识的掌握情况以及理解不到位的内容，有针对性地对病例涉及的防化医学知识进行概括总结，从而帮助学生查漏补缺，进一步建立较为完善的防化医学知识体系。对于存在争议又不能用现有知识去明确的，可以保持问题的开放状态，让学生课后继续查询文献和资料，然后再与教师进行讨论。不仅如此，还可鼓励学生对于具有研究价值的争议问题开展课外科研，从而满足了学生个性化和泛在学习需求，体现了现代化开放教育理念[14]。

5 防化医学课程病例讨论教学的应用体会

5.1 基于智慧教室的病例讨论教学丰富了课堂形式，能够提升学生兴趣

传统防化医学任职培训教学主要以理论讲授为主，教学形式单一，学生积极性不高，强化实践教学是深化任职教育课程改革的重心[15]。病例讨论作为一种实践教学模式，可使课堂教学形式多样化，让学生直观体会到知识的价值和运用知识的乐趣，从而提高学生的能动性和学习热情。智慧教室具有灵活性、高效性和智能性特点，非常适合开展“以学生为中心”的小组讨论式教学，可以进一步提升病例讨论教学的效果，提高学生的兴趣和满意度[16]。

5.2 病例讨论教学可促进理论知识掌握，能够锻炼学生解决问题能力

传统理论教学一般按照化学战剂的理化性质、毒性、中毒途径、中毒机制、临床表现和诊断防治等顺序依次展开，这种设计方式虽然有利于系统性教学，但不利于培养学生分析问题和解决问题的能力。突发化学事件具有突然性、复杂性和高致命性等特点，这要求学生具备协同合作、快速反应和应急处置的综合素质[17]。病例讨论教学以任职岗位面临的实际问题为导向，通过小组讨论、汇报答辩和总结提高，能够真正提升学生解决防化医学问题的能力。

5.3 课程成败的前提是病例库编写质量，关键是课堂的精心组织实施

高质量的病例库是病例讨论教学法的灵魂，其直接决定着病例讨论教学的实施效果[18]。为了编写高质量的病例库，笔者所在教研室基于人才培养计划和教学目标，按照真实性、典型性和系统性等标准，经过反复修订和遴选，最终制定了30 个标准化教学病例。在教学实践中发现，这些病例能够满足教学实际需要，为课堂顺利实施打下良好的基础。值得注意的是，教师在课程中地位并没有改变，甚至对教师的专业素质和应变能力提出了更高的要求。只有教师成功转换了相匹配的角色，做到课堂精心组织实施，才能使病例讨论教学顺利开展，最终达到预期教学效果[19]。

综上所述，在防化医学任职培训中开展基于智慧教室的病例讨论教学可以丰富教学形式、提高学生的学习兴趣、培养应用知识的能力，充分体现学生的教学主体地位，有利于学生综合素质的养成。因此，该教学方法符合现代化教育理念，体现了信息化教学的优势。