养老机构老年人用药安全管理的研究进展

殷 颖,张 娴

我国≥60岁老年人的慢性病患病率为69.13%[1],42%的老年人同时患有2种及以上疾病,其中最常见的是高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中和慢性呼吸系统疾病,并且这些疾病的患病率逐年增高[2]。多病共存导致多重用药和药品不良反应的高风险,年龄越大多重用药比例越高[3]。2020年我国药品不良反应监测年度报告中,65岁及以上老年人所占比例为30.3%,老年人占比持续增高,提示应加大对老年人用药安全的管理[4]。随着人口结构的变化,需要护理的老年人数量正在稳步增加,越来越多的老年人选择入住养老机构。因此,养老机构已成为高龄弱势老年人的聚集地,各种特殊情况使得用药安全问题日益凸显。目前,我国对老年人用药安全管理的调查研究主要集中在医疗机构和社区,较少涉及养老机构。本文综述近年来有关养老机构用药安全管理的研究进展,旨在为制订养老机构用药安全管理相关措施提供参考,切实保障老年人用药安全。

1 养老机构老年人用药安全管理的必要性

从确定老年人药物的适应证开始,到使用药物以及用药监护结束,养老机构的药物管理是一个复杂的过程,通常需要一个相对隐形的、多学科的、跨部门的医疗专业人员、护理提供者以及其亲属团队,在药品使用、交接多个环节中存在着巨大的潜在风险。多数老年人存在服用多种药物治疗的情况,明显增加了药物不良反应的发生风险[5]。一项对我国30所养老机构的横断面调查发现,44.9%的老年人存在认知障碍[6];国外文献报道美国养老机构入住的老年人70%有认知障碍,1/3患有严重的肠和膀胱失禁[7],患有认知障碍的老年人服药时易误服、拒服、呛咳及停药,导致老年人的用药安全管理高度依赖工作人员。药物管理问题、多重用药、不适当用药、缺乏安全用药知识、用药依从性较差是养老机构老年人用药安全所面临的主要威胁[8-13]。综上所述,养老机构临床环境复杂,使居住在内的老年人面临可预防的药物相关伤害的风险,因此亟须实施必要的干预措施。

2 养老机构老年人用药安全管理的风险因素

养老机构老年人用药安全管理是一个复杂的系统,从系统论角度出发可将风险因素划分为管理因素、人员因素、药物因素、任务和环境因素、工具和技术因素,各部分相互作用、相互影响,对任何一个部分进行改进都可以提升整个系统的性能。

2.1 管理因素

药物管理是指对药物进行管理、监控、评估和记录,是复杂的药物使用过程的一部分,药物管理涵盖护士转抄/核对医嘱、配药和给药等全过程,在这个过程中,护士扮演着执行者、监督者和教育者等关键角色[13-14]。美国护士协会编制的《护士和助理护士药物管理指南》中明确了养老机构护士进行药物管理时的9项职责,包括确保正确的病人、正确的药物、正确的途径、正确的时间、正确的剂量、正确的文件记录、正确的行动、正确的形式和正确的反应[15]。我国在养老机构药物管理方面研究较少,在政策上,国家发布了多项养老机构服务质量标准和评价体系。《养老机构服务安全基本规范:GB 38600-2019》要求养老机构必须制定药品管理制度并加以落实[16]。《养老机构等级划分与评定》国家标准实施指南(2023版),要求养老机构内须设有分药室,可供存放机构的公共常用药品和老年人委托机构管理的个人药品;提供药物管理服务;建立自备药品管理制度;建立查对管理制度,落实老年人身份查对、医嘱查对、药品查对等,在药物管理及医疗护理操作中执行“三查八对”,包括备药时与备药后查,发药、注射、处置前查,发药、注射、处置后查;核对姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药品有效期[17]。国内相关文件尚未明确医疗专业人员在养老机构药物管理中的具体职责。近年来,尽管我国努力推动医养结合养老机构的建设,但目前仍有大量养老机构缺乏专业医疗人员,尤其是专业医生和药剂师的缺失,明显增加了老年人在机构内的用药风险[18]。综上所述,护士在药物管理中扮演多种关键角色。同时,国内政策和标准对养老机构的药物管理提出了基本要求,但一些养老机构仍面临医疗人员不足的问题,需要引起重视,以确保老年人用药安全。

2.2 人员因素

2.2.1 医疗专业人员

用药过程中的每个环节都离不开医疗专业人员的操作,用药错误可能发生在任意环节,包括处方环节和给药环节等。用药安全管理无疑是一项跨学科的任务,所有参与的医疗专业人员必须定义各自的角色和职责[19]。研究指出,养老机构医疗专业人员的年龄、工作职位、主动性、团队合作氛围、工作满意度、人员流动率等影响着养老机构用药安全管理的质量[20-21]。因此,用药过程中应加强多学科团队合作,提高用药安全。

2.2.2 老年人及家属

老年人的生理特点、健康素养、用药情况和特殊状态都可能影响用药安全,老年人常有肝、肾功能减退和肌少症,这会改变药物在体内的分布、代谢和排泄,影响药物的疗效。由于老年人通常患有多种疾病,多重用药的情况难以避免,这增加了药物不良反应和药物间不良相互作用的风险,可能导致严重的临床后果,甚至残疾和死亡[5]。处在某些特殊病理状态下的老年人在用药过程中更容易发生药物不良反应,如肝肾功能损伤病人、吞咽障碍病人、认知障碍病人等。研究显示,吞咽障碍病人发生用药错误的概率是无吞咽障碍病人的3倍以上[22-23]。此外,与没有认知障碍的病人相比,认知障碍病人对其药物治疗方案的混淆风险更高,他们无法成为发现用药错误的参与者[24]。家属在监督和支持老年人用药安全方面也扮演着关键角色,不同研究显示家属对病人服药的监督、指导以及情感等方面的支持与用药安全水平呈正相关[25-26]。因此,需要采取有效措施来提高老年人及家属对自身疾病相关信息的理解,确保药物治疗的有效性和安全性。

2.3 药物因素

2.3.1 高警示药品

高警示药品是指一旦使用不当发生用药错误,会对病人造成严重伤害,甚至会危及生命的药品,此概念由美国医疗安全协会(Institute for Safe Medication Practices,ISMP)正式提出[27]。我国目前广泛沿用ISMP建立的高警示药品目录,并在此基础上建立了一套更符合我国国情的高警示药品目录。蒋银芬等[28]研究认为,用药错误Ⅱ级以上的结局主要与高警示药品有关。老年人使用高警示药品时,用药风险主要体现在跌倒、消化道溃疡和出血、严重心律失常、便秘、低血糖等,需医务人员特别关注[27]。养老机构高警示药品的使用和风险控制是一个重要的研究领域,国内目前尚缺乏相关研究报道,因此需要加大研究力度,加强实践探索和理论研究。

2.3.2 潜在不适当药品(potentially inappropriate medications,PIM)

美国老年医学专家Beers[29]将PIM定义为:药物有效性尚未确定和/或药物不良事件的风险超过预期的临床获益,同时缺少较安全的可替代药物。据国外文献报道,护理机构老年人PIM的发生率(82.0%～85.1%)明显高于社区老年人[30-31]。向老年人开具潜在不适当的药物可能会导致药物不良反应,对病人安全构成严重威胁。目前养老机构老年人PIM的研究关注度不足,如何实现系统化、规范化、智能化的管理是未来的研究方向。

2.3.3 多重用药

老年人多病共存,联合用药比例高,据文献报道,美国老年人平均用药10种,65岁以上病人中有28%的病人用药超过5种,12%的病人超过10种[32];我国65岁以上社区老年人多重用药率为37%[3]。据世界卫生组织(WHO)估计38.1%～91.2%的长期照护机构采用多种药物治疗[33]。药物治疗方案中每增加一种新药,药物不良反应的风险就会增加,因此必须以人为中心,确保用药个体化,从合理性、依从性和药物相互作用风险方面评估老年人的药物治疗方案,以获得最大效益。

2.3.4 自备药

是指病人从各级医疗机构或社区药店获得,带入当前住院就诊医院准备继续使用的药品[34]。养老机构的药物来源一部分为内设医疗机构或医养结合机构药房发放的处方药,这部分药品的质量、失效期由专业药剂师把关,可放心使用。另外一部分由老年人或家属带入的自备药,不一定符合老年人的用药适应证和配伍禁忌。国内对养老机构自备药管理的文献报道较少,我国一项纳入3 896例病人的临床研究发现,病人住院期间口服自备药4 298例次,发生错误402例次[35]。如果没有充分的评估和监督,老年人自行使用自备药物可能会带来风险。

2.4 任务和环境因素

Odberg等[36]研究发现,养老机构护士在药物管理期间的中断很普遍,可分为被动(警报和背景噪声)、主动(讨论)或技术中断(使用移动应用程序),大多数中断都有负面的结果。Schroers等[37]认为养老机构护士药物管理错误的主要原因有缺乏知识、人员配备水平和工作量不相匹配、工作中断、医疗专业人员之间沟通不畅、缺乏支持和监督、身体不适疲劳等。目前国内尚缺乏养老机构护士给药中断、人员配备水平等现状的相关研究,研究多集中在对医疗机构内部护士药物管理知识和行为的现状调查中,国内有待开展这一方向的相关研究。

2.5 工具和技术因素

医疗卫生领域有许多工具和技术,包括信息技术、医疗设备以及物理工具和设备,协助医务人员完成工作。我国大部分养老机构信息化水平较低,药物管理使用纸质化方法,无电子处方管理系统,在处方、配药、发药、管理和储存等方面使用人工手写转抄的方法,这也是导致养老机构出现药物管理错误的重要原因[8-13]。在瑞典南部长期护理机构导致受伤或严重伤害风险的用药错误报告中有10%是由于纸质管理记录[38]。Van Den Bemt等[39]报道荷兰大部分养老机构的药物由社区药房提供,医生开具电子处方,护士在线提交订单后,社区药房自动配药系统在药剂师的监督下操作,自动配药系统处理固体口服剂型(片剂),并将这些剂型包装在塑料袋中,1个塑料袋装满了每次必须给予病人的药物,每个塑料袋都有一个标签,上面印有病人的姓名、身份证号码、药物名称以及给药日期和时间,从而减少了用药错误的可能性。我国养老机构配药由药剂师或护士手动重新包装,从每例病人独立药柜中取出带原包装的药品,单人单剂按床号摆放在药杯或药袋中,尚未有研究报道其错误率。Gerber等[40]研究报道德国8家长期护理机构手动重新包装药物错误率为1.3%,错误原因归结为片剂错误减半、遗漏药物、额外剂量、错误的给药时间、药物损坏等。采用现代化的工具和技术,如电子化处方系统和自动配药系统,以规范的包装和标签标准,提高养老机构药物管理的质量和安全性。同时,对参与药物管理人员进行培训和监督也是确保药物安全的重要途径。

3 养老机构老年人用药安全管理的应对策略

3.1 建立有效的监管培训体系

美国医疗保险和补助服务中心(CMS)和各州负责监督全美养老机构,规定各机构应配置合格的医疗专业人员,人员数量与工作量相匹配,定期对其人员配备进行监督与检查[41]。中国各级卫生健康、民政、中医药管理部门负责监督管理各地养老机构,近年来采取如上门巡诊、“互联网+护理服务”、家庭病床等措施健全医养康养相结合的养老服务体系和健康支撑体系,来满足老年人健康养老需求。建议养老机构应多方面、多层次定期对工作人员进行老年人高警示药品、潜在不适当药品、多重用药相关教育培训;对养老机构内老年人、照护人员、家属进行药物知识普及,包含阅读药物标签、理解给药说明、药物依从性以及识别错误剂量等;建立药物不良事件上报制度,培训工作人员上报流程,鼓励工作人员公开或匿名报告药物不良事件,从中吸取经验教训,提高养老机构药物管理水平,保障老年人用药安全。

3.2 跨学科合作保持良好的沟通

Ali等[42]研究提示澳大利亚养老机构让药剂师参与医疗团队合作,可减少老年人药物相关伤害的发生风险。彭一航等[8-10]研究建议养老机构应积极响应国家号召,向“医养结合”方向转型发展,增加医疗专业人员工作岗位,提高工作人员对老年人服药情况的重视度和关注度,做好老年人服药监督和管理工作,从而提高老年人服药依从性,保障服药安全。此外,建议设有医疗护理相关岗位的养老机构,明确各自在药物管理中的职责,利用医疗信息技术如远程医疗实现医、药、护之间的信息共享,促进跨专业合作,避免信息沟通不畅导致用药错误。

3.3 预防药物不良事件

药物不良事件(adverse drug events,ADEs)是药物治疗过程中出现的不良临床事件,养老机构老年人使用高警示药物、潜在不适当的药物、多重用药可能会导致药物不良事件,对老年人安全构成严重威胁,全世界许多国家开发出不少有效减少老年人药物不良事件的评价工具,例如美国首先于1991年制定出Beers标准并定期更新,在欧洲国家有较大适用性的是老年人不适当处方筛查工具(Screening Tool of Older Persons′ Prescriptions,STOPP)和老年人处方遗漏筛查工具(Screening Tool to Alert to Right Treatment,START)等,为医务人员提供更科学的用药决策[27,43-44]。建议养老机构选择合适的药物评价工具,制订一整套老年人用药筛查、评估、管理和个体化综合干预的药物管理程序,在入院、出院时进行用药重整;定期进行全面的药物审查,如遗漏、重复、禁忌证、不明确的信息等;制订医、药、护的标准化药物交接流程;规范管理自备药;规定给药时间;规范记录所有医嘱及用药过程;规范化管理护理文书书写等,通过一系列措施保证养老机构老年人用药安全,减少药物不良事件发生。

3.4 应用信息化管理技术

Al-Jumaili等[45]研究建议养老机构可应用现代化信息技术,将高风险、潜在不适当用药标准置入计算机处方系统,利用自动审核软件对药物的适应证、禁忌证、用法用量、药物-药物/疾病相互作用以及药物不良反应进行风险评分,及时反馈给处方者相关信息,提高处方质量。Zheng等[46]使用自动配药柜、条形码药物管理和闭环电子药物管理系统等信息化技术,可减少用药错误、提高用药流程的效率。建议养老机构应建立老年人电子健康档案并确保在相关医疗机构间有效共享,使用电子处方/医嘱和药物管理系统;实施药品信息化管理系统和条形码技术,保证老年人、药物治疗执行者与药物之间一一对应;有条件的大型养老机构可引进自动配药系统,减少手动重新包装药物的错误率。

3.5 鼓励病人和家属参与用药安全

根据相关文献将“病人参与用药安全”定义为:具有独立决策能力的病人在接受正规药物治疗前、治疗中、治疗后参与促进自身用药安全合理有效的行为[47]。医疗专业人员应鼓励与支持病人及家属参与促进用药安全管理,护士积极的态度、鼓励、支持和教育被认为是病人及家属参与用药安全的核心[48]。Manias等[49]认为老年护理机构在做出重要的药物决定时,如果病人和家属不参与,可能会发生与药物相关的危害,应鼓励病人和家属积极参与以病人为中心的护理干预措施。目前国内针对养老机构老年人参与用药安全的研究较少,主要集中在医疗机构和社区,冯强等[10-13]研究报道养老机构老年人用药依从性较差,用药安全存在一定的风险和隐患,应鼓励老年人及家属参与用药安全,主要内容为倾听医务人员对于药物的介绍;如实告知工作人员用药史、过敏史、自身健康状况;主动询问药物的作用疗效、用药的方法及时间、不良反应及应对方法、药物的配伍禁忌、饮食活动等注意事项;医患沟通;家属参与用药安全,如药物交接核对、药物保存方法、用药记录、关爱老年人、给予支持。

4 不足与展望

用药安全管理是养老机构面临的重要挑战,在药物的使用过程中存在多方面的风险因素,尤其是发达国家在政策、人员、用药安全标准、用药流程评估和改进、多学科团队交流合作以及用药安全培训与教育等方面取得了较多的研究成果,推进了养老机构用药安全管理的发展。国内养老机构用药安全相关研究起步较晚,多为现况调查及回顾性分析,研究内容和方式较为单一。目前国内养老机构用药安全管理缺乏统一的标准,可借鉴国外经验结合我国国情尽早修订完善我国标准,使用药安全管理更规范化、标准化、精细化。

5 小结

养老机构用药过程复杂,环节众多需多方配合,面对人口老龄化以及日益复杂的临床和社会护理需求,用药安全管理问题凸显,需要从资源投入、信息化建设、药物管理标准、人员配备和结构、用药安全文化、监管培训、信息共享等方面完善用药安全管理体系,切实保障老年人特殊群体用药安全。