社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意愿及影响因素分析

林陶玉, 闵锐, 白雪, 田翀, 张志霞, 方鹏骞,4

社区医疗资源与社区、老年人家庭养老资源深度融合,为绝大多数居家老年人提供综合照护是我国健康养老服务体系可持续发展的根本。“十四五”规划开元之年,国家提出“构建居家社区机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系”战略目标[1],以高标准、宽视野全面驱动居家-社区医养结合服务创新发展。目前,在国家系统政策的高位推动下我国健康养老服务体系基本搭建。然而,居家-社区医养结合服务的“形式化”和“医” “养”孤立的“原子化”在一定程度上阻碍了健康养老服务发展的脚步[2-4]。基于此,本研究拟对湖北省武汉市社区卫生服务机构卫生技术人员进行调查,旨在探讨社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务的意愿及其影响因素,以期为后期干预策略的拟定提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采取横断面设计的现况调查法,对武汉市社区卫生技术人员居家-社区医养结合服务意愿开展现场流行病学调查。2021年3-5月,采用多阶段分层整群抽样的方法,确定研究对象。具体如下:按照地理位置将武汉市13个行政区分为7个中心城区(江岸区、江汉区、武昌区、硚口区、汉阳区、青山区和洪山区)和6个远城区(江夏区、黄陂区、新洲区、汉南区、蔡甸区及东西湖区);分别在中心城区和远城区按照人均国内生产总值(GDP)和卫生行政部门的配合程度,使用简单随机抽样的方法选取3～4个区作为项目的调研现场;随后,在选取的6～8个区里分别随机选取3～4家社区卫生服务机构。在所选取的社区卫生服务机构中,将所有的卫生技术人员纳入本研究的研究对象,包括:①在岗工作时间半年及以上的医生、护士和医技人员;②调査对象能够独立完成问卷填写且自愿参加本研究。本研究最终纳入26个社区卫生服务机构,共800名卫生技术人员参与问卷调查,回收问卷800份,其中有效问卷781份,问卷有效率为97.6%。

1.2 研究方法

1.2.1 调查工具根据研究目的,在文献研究和专家咨询的基础上自行设计问卷。问卷内容包括4个方面:①基本情况。包括性别、年龄、学历、职称、聘用关系、工作岗位、工作年限等。②工作压力与薪酬待遇。工作压力涉及工作强度、职业风险、人际关系、社会地位4个维度9个条目,采用Likert 2级评分法,每项0～1分,总分0～9分,0～3分为压力较低,4～6分为压力一般,7～9分为压力较高;薪酬待遇反映社区卫生技术人员薪酬待遇与个人付出的匹配性,包括个人收入、工作环境、职业发展3个维度7个条目,采用Likert 2级评分法,每项0～1分,总分0～7分,0分为薪酬待遇与个人付出匹配,否则为不匹配。③医养结合服务角色定位。包括参与者、主导者和合作者三个选项。④居家-社区医养结合服务意愿。采用Likert 4级评分法,将居家-社区医养结合服务意愿分为“不愿意开展”到“愿意积极开展”4个等级,分别赋予1～4分,选项分值越高说明居家-社区医养结合服务意愿越强烈。该问卷调查前从参加咨询的专家中选出7名资深专家,采用Likert 4级评分法,评价问卷各条目与所要评价内容的相关性(从“不相关”到“强相关”依次赋予1～4分),计算条目水平的内容效度指数(I-CVI)和量表水平的内容效度指数(S-CVI)。当I-CVI≥0.78,S-CVI≥0.80,说明问卷的内容效度较好。评价结果显示,I-CVI为0.857～1.000,S-CVI为0.944。

1.2.2 调查方法问卷调查由取得合作的各行政区卫生行政主管部门统一协调实施,各社区卫生服务机构管理者组织符合纳入标准的卫生技术人员以匿名形式自行填写,由经过统一培训的调查员对问卷进行统一核实与整理。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

本研究共调查社区卫生服务机构的卫生技术人员781人,其中,男性141人(18.1%)、女性640人(81.9%);平均年龄(37.6±9.3)岁;文化程度:中专及以下58人(7.4%)、大专292人(37.4%),本科及以上431(55.2%);职称:无职称62人(7.9%)、初级职称422人(54.0%)、中级职称273人(35.0%)、高级职称24人(3.1%);聘用类型:正式在编279人(35.7%)、合同制467人(59.8%)、其他聘用类型35人(4.5%);工作岗位:医生255人(32.7%)、护士278人(35.6%)、公卫医生125人(16.0%)、其他卫生技术人员123人(15.7%);工作年限:<5年136人(17.4%)、5～<10年228人(29.2%)、10～<20年194人(24.8%)、≥20年223人(28.6%)。见表1。

2.2 工作压力、薪酬待遇和医养结合服务角色定位

被调查的社区卫生技术人员中,工作压力处于较低水平49人(6.3%),一般水平517人(66.2%),较高水平215人(27.5%);薪酬待遇情况,薪酬待遇与个人付出匹配328人(42.0%),不匹配453人(58.0%);医养结合服务角色定位,认为社区卫生服务机构在医养结合中应该担任参与者角色者258人(33.0%),合作方角色者328人(42.0%),主导者角色者195人(25.0%)。见表1。

2.3 开展居家-社区医养结合服务意愿

在被调查的社区卫生技术人员中,认为“不愿意开展”居家-社区医养结合服务的社区卫生技术人员35人(4.5%),认为“无所谓”的39人(5.0%),认为“愿意开展”和“愿意积极开展”的社区卫生技术人员分别为308人(39.4%)和399人(51.1%)。

2.4 开展居家-社区医养结合服务意愿的单因素分析

比较不同人口学特征、工作压力、薪酬待遇、医养结合服务角色定位的社区卫生技术人员开展医养结合服务意愿,结果显示,不同聘用类型、薪酬待遇、工作压力、角色定位的社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意愿差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 781名卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意的愿单因素分析

2.5 开展居家-社区医养结合服务意愿的多因素分析

2.5.1 模型检验以开展居家-社区医养结合服务意愿为因变量,以单因素分析中有统计学意义的指标为自变量进行有序多因素Logistic回归分析。似然比检验结果显示,χ2=386.316,P<0.001,说明模型拟合效果较好;平行线检验结果显示,χ2=22.912,P=0.062,模型通过了平行线检验。该模型检验结果说明,本研究构建的多因素有序Logistic回归模型结果具有较强的解释意义。

2.5.2 回归结果分析有序Logisitc回归结果表明,工作压力处于较低水平和一般水平的社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意愿是工作压力较高水平者的3.44倍(P<0.01)和1.56倍(P<0.05);薪酬待遇与个人付出不匹配的社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意愿是匹配者的63.9%(P<0.01);医养结合服务角色定位为参与者和合作者的社区卫生技术人开展居家-社区医养结合服务意愿是角色定位为主导者的1.7%(P<0.001)和22.0%(P<0.001)。见表2。

表2 开展居家-社区医养结合服务意愿的有序多因素Logistic回归分析

3 讨论

3.1 工作压力对开展居家-社区医养结合服务意愿的影响

社区卫生服务机构资源紧缺和工作任务叠加,需要卫生技术人员耗费大量的时间、精力等个体资源。本研究发现,社区卫生技术人员尽管面临压力与挑战,仍有较高的意愿有效推进居家-社区医养结合服务。这应与工作压力的挑战与阻碍双重属性密切相关[5]。当工作人员面临工作量大和工作责任重时,一方面会产生消极怠工、安于现状的负性情绪;另一方面也给工作人员带来工作重塑的机会,产生突破性创造力。我国于2017年和2020年分别推出《关于深化医教协同进一步推进医学教育改革与发展的意见》和《关于加快医学教育创新发展的指导意见》,将社区医疗卫生人才培养纳入重点培育工程,为社区卫生技术人员专业能力的提升创造了机遇。在居家-社区医养结合服务中,医疗服务的专业性和不可替代性可有效激发社区卫生技术人员内在驱动力,充分借助畅通的专业提升路径,积极应对工作带来的挑战,获得更多的职业价值感和赢得社会各界尊重。

本研究发现,压力水平高的社区卫生技术人员开展医养结合服务意愿低于压力水平小和一般的社区卫生技术人员。该结果提示,压力的激励作用是有限度的,当社区卫生技术人员的工作压力超出其能力范围时,会增加阻碍性压力的负性影响,进而抑制医养结合服务的开展。因此,卫生行政主管部门应充分把握工作压力这把“双刃剑”。一方面要为社区卫生技术人员服务能力的提升提供支撑,助其面对强压力与高风险时能持续迸发创造力;另一方面需从人力资源动态调配、工作任务合理优化等方面避免工作超负荷等阻碍性压力的消极作用。

3.2 薪酬待遇对开展居家-社区医养结合服务意愿的影响

随着经济与科技的迅猛发展,经济薪酬已不能满足工作人员多元发展需求,需要同时纳入工作体验、职业发展等非经济薪酬措施,形成综合激励机制方可有效提升工作人员的主观能动性和创新活力[6-7]。本研究发现,近60%的社区卫生技术人员认为现行的薪酬待遇与个人实际付出不符,而薪酬待遇与个人付出的不匹配显著影响着社区卫生技术人员开展居家-社区医养结合服务意愿。该结果说明,现行的薪酬激励机制不能适应社区卫生技术人员的发展需求,并已成为医养结合服务有序推进的阻碍因素。回顾我国“十三五”时期基层医疗卫生机构发展成效,社区卫生技术人员的薪酬待遇有了显著提升,但与其承担的工作压力、风险和劳动付出相比仍存在较大差距[8]。其次,社区卫生服务机构薪酬分配缺乏自主性,内部分配的平均制难以激发社区卫生技术人员主动服务供给行为[9],同时,社区卫生服务机构的学习培训、职业晋升等非经济激励机制还处于探索阶段,尚不能弥补或替代经济薪酬的激励作用。因此,促进居家-社区医养结合服务高质量发展,全面激发社区卫生技术人员的工作内驱力,关键在于建立与社区卫生技术人员个人付出相匹配的全面薪酬激励机制。

3.3 角色定位对开展居家-社区医养结合服务意愿的影响

角色定位是指在特定时期内,多元组织框架的行为主体所拥有的相对不可替代的职能与地位[10]。医疗服务技术的专业性和复杂性以及健康养老需求的多样性决定了社区卫生服务机构已经由居家社区养老服务的参与者转变为医养结合服务重要的提供方和核心决策者。本研究发现,将社区卫生服务机构定位为医养结合服务主导者的社区卫生技术人员仅有25.0%,但其开展居家-社区医养结合服务意愿强烈。该结果说明,相当一部分社区卫生技术人员存在角色弱位,这意味着其会弱化服务供能,将医养结合“医”的重任转移至不具备医疗服务能力的社区和家庭。因此,政府部门应充分引导社区卫生技术人员重塑角色,优化定位,最大限度地发挥其在医养结合服务供给中绝对优势作用,以应对老龄社会发展的需求与挑战。

综上所述,社区卫生技术人员有较高的意愿开展居家-社区医养结合服务,但工作压力大、薪酬激励机制不匹配和角色弱位在一定程度上会降低其服务供给的热情,需要政府及社区卫生机构的管理者有针对性地采取干预措施,以激活其内在动力。