阴道上皮内瘤变的治疗现状

王晓连 郑 冰

阴道上皮内瘤变属于局限于女性阴道上皮内的癌前病变，与人乳头瘤病毒（HPV）感染密切相关。由于发病隐匿，且阴道有较多的皱襞影响病变观察，同时在进行阴道镜检查时，医生更容易关注到宫颈癌变而忽视阴道壁的病变，导致既往报告的发病率可能被低估了。近年来，随着宫颈细胞学、HPV 检测的发展以及阴道镜检查医生技术水平的提高，阴道上皮内瘤变的检出率逐年增加。本文将对现有的治疗方案进行综述，评估各治疗方案的疗效，旨在为疾病的最佳管理提出建议。

1 不同人群的分层管理

阴道上皮内瘤变的多灶性增加了治疗难度以及复发风险。目前阴道上皮内瘤变的治疗应充分评估患者的病变部位、程度及范围，结合患者年龄、既往病史、HPV感染情况、患者对治疗方法的接受程度、复发风险等进行个体化治疗[1]。

1.1 阴道低级别鳞状上皮内病变

阴道低级别鳞状上皮内病变属于良性病变，多自行消退，因此优先选择保守观察。但部分病变可进一步发展，特别是合并高危型HPV 感染，因此仍需密切随访[2]。既往因宫颈上皮内瘤变行子宫切除术后的阴道低级别鳞状上皮内病变反复发作、病变范围较广、合并高危型HPV 持续感染，致使患阴道浸润癌的风险增高，且易复发，因此更倾向于积极治疗[3]。

1.2 阴道高级别鳞状上皮内病变

阴道高级别鳞状上皮内病变进展为浸润癌的风险和复发率均较高[4]，因此应积极治疗。个体化治疗方案及管理策略应根据患者的病变情况、既往病史等综合评估后制定，对于治疗前存在可疑浸润癌或无法排除浸润癌的患者为进一步明确诊断应首选手术治疗[5]。

2 治疗方法

目前针对阴道上皮内瘤变主要的治疗方法包括药物、物理、手术以及放射治疗，不同治疗方法各有利弊，且有效率不同。临床上根据不同患者的异质性行单一治疗或联合治疗。

2.1 药物治疗

该方法简单易行、疗效肯定，费用相对较低，但治疗周期较长，主要适用于年轻或多发病灶的阴道上皮内瘤变患者。患者用药过程中可能出现阴道烧灼、疼痛、慢性溃疡等局部不良反应，应密切观察。

2.1.1 5%氟尿嘧啶软膏

5%氟尿嘧啶软膏通过干扰细胞DNA 的合成抑制HPV感染细胞的增殖，病变缓解率较高[6]，但药物治疗过程中可能会出现严重的并发症，如阴道广泛溃疡、病变愈合困难、阴道腺病及罕见的继发于阴道腺病的透明细胞癌，且复发率高，影响了该药物的广泛使用[3]。此外，育龄期女性使用该药物时应做好避孕措施。

2.1.2 三氯醋酸

三氯醋酸治疗阴道低级别鳞状上皮内病变的成功率高，因此目前主要用于阴道低级别鳞状上皮内病变的治疗。该药物最好在阴道镜指导下使用，用大棉签木棒端蘸取50%～58%的三氯醋酸涂于病变部位，可减少药物的使用剂量，从而减少副作用。

2.1.3 咪喹莫特

咪喹莫特通过调节Toll 样受体发挥免疫作用，同时具有抗病毒与抗肿瘤作用，对HPV 持续感染者具有较高的病毒清除率[1]。患者用药耐受性较好，且疗效肯定，因对阴道上皮内瘤变2、3 级也具有肯定疗效[7]，所以应用前景良好。建议每周1 ～3 次，连续使用12周，用药过程中可出现阴道疼痛、溃疡等不良反应，因此不建议绝经后女性使用。

2.1.4 雌激素乳膏

年龄是阴道上皮内瘤变的重要发病因素之一。我国阴道上皮内瘤变患者的平均发病年龄为46 岁，且绝经女性的发病率高于非绝经女性[8]。这可能与绝经女性卵巢功能、雌激素水平、阴道局部抵抗力下降相关。而绝经期激素治疗或阴道内局部应用雌激素，可通过改善患者阴道局部微环境达到治疗效果。但绝经期激素治疗具有严格的禁忌证，因此用药前应慎重。

2.1.5 干扰素及其他药物治疗

干扰素可以影响阴道微环境免疫炎性因子的表达，以促进高危型HPV 转阴[9]。此外，保妇康栓、聚甲酚磺醛等也有一定的治疗作用。

2.2 物理治疗

物理治疗具有创伤小、操作简便、可重复实施的优点。目前主要的物理治疗方法有激光、电灼、冷冻、光动力、超声汽化吸引。主要用于年轻女性、病灶多发但清晰暴露者。由于物理治疗无法取得病理组织，因此治疗前应明确排除浸润癌。

2.2.1 激光治疗

激光治疗定位准确、操作简便、可重复性强，有效率高达98%以上[10-12]。对于高级别鳞状上皮内病变患者，激光治疗与手术治疗相比，术后复发率无显著差异[13]。若患者病变广泛，采用间隔1 ～2 个月的分次治疗可以避免术后阴道粘连。此外，激光治疗还可重复应用于反复发作的患者[1]。

2.2.2 光动力治疗

光动力治疗利用光敏剂接触病变部位，再以对应于光敏剂吸收带的波长照射，诱导局部炎症反应、微血管损失、导致异常细胞直接死亡。该治疗方法安全性高、不良反应少且不存在耐药机制，因此成为临床上较为认可的治疗方法[14]。但对于合并高危型HPV 病毒感染、患者年龄较大或已行子宫切除术的疗效相对较差[15]。

2.2.3 超声汽化治疗

超声汽化治疗对阴道上段、阴道穹窿、阴道残端等部位有特殊优势。超声波的快速机械运动可破坏病变部位，再抽吸移除异常组织，治疗过程患者基本感受不到疼痛，且出血少、对周围组织损伤少、安全性高。

2.3 手术治疗

通过手术取病变组织行病理检查，及时发现隐匿性浸润癌，适用于无法按时随访、保守治疗失败、病灶局限、无法排除浸润癌、有宫颈癌前病变或宫颈浸润癌的患者[16]。手术方式的选择应综合考虑患者的病变范围、病变程度、年龄、复发情况、癌变风险、患者生活质量的要求等因素，尽可能切除病灶同时不影响阴道功能，实现手术个体化、精准化及保守化。对于病灶局限的阴道上皮内瘤变，环型电圈切除术不仅能完整切除病灶、手术时间较短、出血量少，还能保留患者的阴道功能、降低复发风险，因此是首选的治疗方式[17]。对于已切除子宫的阴道上段高级别鳞状上皮内病变患者，则可以选择阴道上段的局部切除术，保留阴道结构及功能。对于病变广泛、高度可疑阴道癌或难治性阴道上皮内瘤变必要时行全阴道切除术，但由于手术并发症较多、对患者的创伤大、手术难度大，因此应慎重选择[18]。即便手术切除病灶，患者仍存在复发或病变进展的可能，因此仍需要长期做好随访及复查。

2.4 放射治疗

放射治疗疗效确切，是安全有效的治疗方法，适用于其他治疗方法失败或无法手术的患者[19]。根据放射剂量的不同，分高剂量和低剂量的腔内近距离放疗。其中前者主要针对整个阴道，而后者主要是阴道上段。放疗的副反应主要有阴道狭窄和周围脏器的放疗损伤，如膀胱炎、直肠炎等。当放射总剂量超过70 Gy 时，将造成严重损伤[19]，因此应注意控制剂量。

综上所述，不同的治疗方法具有不同的优缺点，且适宜人群不同。由于该疾病有复发和恶变的风险，且发病率逐年增加，所以临床中应重视，为患者选择最适合的个体化治疗，并做好随访管理。