肾移植围术期用血情况及预后分析

李瑞平，蒋波笛，孟祥红

（中国人民解放军总医院第八医学中心输血医学科，北京 100091）

肾移植术是人体器官移植中开展最多且成功率较高的手术，占实体器官移植的60%［1-2］。一般认为，围术期输血、凝血障碍、免疫排斥反应以及术后感染等因素影响肾移植患者的存活和预后。本文对中国人民解放军总医院第八医学中心2016 —2022 年行肾移植术患者围术期的用血情况及预后状况进行回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选取2016 — 2022 年本院泌尿外科收治的肾移植患者330 例，年龄为18 ～68 岁，女性99 例，男性231 例，其中有237 例患者围术期未用血，年龄为18 ～67 岁，女性65 例，男性172 例。93 例患者围术期用血，年龄20 ～ 68 岁，女性34 例，男性59 例。330 例肾移植患者均为首次移植且单一器官移植，供受者均进行严格的人类白细胞抗原（human leukocyte antigen，HLA）或氨基酸残基错配，HLA 配型相对较好。所有病例供受者ABO 血型相同，均为器官捐献供肾。移植术前的淋巴细胞毒性试验均为阴性，受者群体反应性抗体均为阴性。患者手术前血液常规指标：血小板（platelet，PLT）、红细胞比容（hematocrit，HCT）、血红蛋白（hemoglobin，Hb）；传统凝血检测指标：国际标准化比值（international normalized ratio，INR）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、凝血酶原活动度（prothrombin time activity，PA）；生化指标：Na+、尿素氮（blood urea nitrogen，BUN）、K+、肌酐（creatinine，Cr）、Cl-、尿酸（uric acid，UA）。围术期定义为术前6 h 至术后2 周。

1.2 输血量的计算：红细胞悬液1U 计为100 ml，冰冻血浆以ml 计算，机采血小板1U 计为200 ml。肾移植患者所输注的血液制品均为进行滤除白细胞处理后的成分血。

1.3 统计学方法：采用SPSS 25.0 进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）〔M（QL，QU）〕表示，比较分析围术期用血患者组与未用血患者组术前相关实验室检测指标的差异性，正态分布的数据采用独立样本t 检验，非正态分布的数据采用Mann-Whitney 检验，计数资料以例数及百分比（%）表示，患者手术后发生免疫排斥和医院感染与患者用血的关联均采用χ2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 肾移植患者围术期用血情况：本院2016 —2022 年330 例肾移植患者中93 例患者围术期用血，占28.18%，其中仅术中用血44 例，仅术后用血18 例，术中及术后均用血31 例。93 例患者术中均未输注机采血小板，共输注红细胞悬液200 U（20000 ml），冰冻血浆4000 ml，两者比例为1 ∶0.20；术后共输注红细胞悬液225 U（22500 ml），冰冻血浆22400 ml，机采血小板16 U（3200 ml），红细胞悬液、冰冻血浆与机采血小板比例为1 ∶0.996 ∶0.142（图1）。

图1 肾移植患者术中及术后输注血液成分品种及数量

2.2 肾移植围术期用血患者与未用血患者术前各实验室指标分析：肾移植围术期用血组术中失血量及手术时间大于未用血组（P ＜0.05）。围术期用血组术前Hb、HCT、PLT 和PA 数值明显低于未用血组（P ＜0.05），其他指标未见明显统计学差异（表1）。

表1 肾移植围术期用血与未用血患者术前实验室检测指标及手术情况比较

2.3 肾移植患者术后发生感染及治疗与转归情况：330 例肾移植患者术后15 例发生院内感染，感染率为4.55%。其中用血组中9 例发生感染，其中6 例为肺部感染，1 例为泌尿系感染，2 例为肺部合并泌尿系感染。未用血组中6 例发生感染，其中3 例为肺部感染，2 例为泌尿系感染，1 例为肺部合并泌尿系感染。用血组术后感染率（9.68%）明显高于未用血组（2.53%，P ＜0.05），见表2。肾移植发生感染的种类主要是细菌感染、真菌感染和巨细胞病毒感染，细菌感染主要是大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌和尿肠球菌，真菌感染主要是假丝酵母菌、白色念珠菌和隐球菌。针对发生的院内感染临床医生进行以下治疗：应用抗菌药物来治疗单纯细菌感染的患者，并根据药敏试验结果调整抗菌药物种类，应用伏立康唑、氟康唑来治疗单纯真菌感染的患者，应用更昔洛韦来治疗巨细胞病毒感染患者，对于混合感染患者给予抗细菌、真菌、病毒综合治疗。经过治疗后患者均好转出院。

表2 肾移植患者术后发生院内感染情况〔例（%）〕

2.4 肾移植患者术后发生免疫排斥反应情况：330 例患者中有31 例发生了免疫排斥反应，发生率为9.39%，其中用血组有12 例术后发生了免疫排斥反应，其中1 例为抗体介导的排斥反应，8 例为急性排斥反应，3 例慢性排斥反应。未用血组有19 例术后发生了免疫排斥反应，其中1 例为抗体介导的排斥反应，14 例为急性排斥反应，4 例慢性排斥反应。用血组免疫排斥反应发生率（12.90%）高于未用血组（8.02%），差异不具有统计学意义（P ＞0.05），见表3。

表3 肾移植患者术后发生免疫排斥反应情况〔例（%）〕

3 讨 论

同种异体肾移植术是目前治疗慢性肾功能不全尿毒症期患者较为理想的手段［3-4］。随着科技的发展，医疗技术的进步，我国的肾移植水平得到很大提高，同种异体肾移植技术已经相当成熟，大多数肾移植术后无并发症发生，主要原因是肾移植手术相较于其他器官移植手术来说比较简单，术中出血量不大，且大部分患者术前长期进行血液透析来维持病情稳定，同时使用促红细胞生成素进行贫血治疗，使患者术前血红蛋白亦趋于正常水平，多数不需要输血。临床对肾移植与输血的认识也在发展之中，1974 年，Opelz 等［5-6］研究表明，若肾移植患者手术之前进行多次输血可以大大提高患者的存活时间，这或许与患者输血免疫有关，输血后会产生免疫耐受或免疫抑制，但也有报道反复输血会增加机体产生HLA 抗体、进而导致肾脏出现超急性排斥反应［7］。近些年，人们对由输血导致的各种输血不良反应越来越关注，譬如过敏反应、输血相关性传染病的传播、溶血反应等，加之免疫抑制剂的广泛应用，输血对肾移植受者的益处受到质疑，临床医生在能保证手术顺利进行的情况下，一般遵循的原则是严格把握输血指征，坚持限制性输血的原则，减少不必要的输血。

本研究中肾移植患者围术期的输血率为28.18%（93/330），术中以输注红细胞悬液为主，输注红细胞悬液、冰冻血浆的比例为1 ∶0.20，术后患者输注冰冻血浆和血小板的比例增加，输注红细胞悬液、冰冻血浆、机采血小板的比例为1 ∶0.996 ∶0.142。肾移植患者术中以输注红细胞悬液为主，可能是由于机体在手术过程中受到有创操作及手术麻醉方式等因素的影响，致使血管内皮细胞损伤，凝血因子应激性增多，血小板处于被激活状态，术中机体处于高凝状态，一般情况下，无需补充凝血因子和血小板。术后患者输注冰冻血浆和血小板的比例明显升高，这可能是由于肾移植术后早期机体内的组织纤溶酶原激活物活性增高，机体处于纤溶亢进阶段，肾移植术后早期易出血［8］，因此，临床为改善凝血水平，术后患者输注冰冻血浆及血小板的比例明显升高。

本研究结果显示，肾移植围术期用血患者术中失血量及手术时长均高于未用血患者（P ＜0.05），肾移植患者围术期是否用血与术中失血量及手术时长具有相关性，结果提示临床医生应采取措施减少术中失血量并缩短手术时长，来减少围术期的用血。本研究中肾移植围术期用血患者术前PLT、Hb 及HCT 低于未用血患者（P ＜0.05），Hb 及HCT 是临床医生用于判断患者贫血情况的常用指标，且围术期用血组肾移植受者的术前Hb 及HCT 低于正常参考值，因此，患者术前是否贫血是直接影响围术期用血的重要指标。PLT 是人体外周血中的一种重要的细胞成分，其来源于骨髓中分化成熟的巨核细胞，是维持血管壁完整性的重要细胞，也是早期止血的主要功能细胞。虽然围术期用血组与未用血组术前PLT 计数均在正常参考范围，但结果显示用血组术前PLT 计数低于未用血组（P ＜0.05），PLT 是影响围术期用血的因素。因此，术前积极纠正患者贫血状况，并加强对术前PLT 的监测，对减少围术期用血有很大价值。

目前临床上常用凝血四项来监测凝血功能［9］，本研究中术前肾移植患者的凝血四项结果基本上均处于正常范围内，但用血组的PA 低于未用血组的PA（P ＜0.05），说明肾移植患者围术期是否用血与术前凝血水平有关，因此临床医生围术期应对患者的凝血功能进行全面、正确评估，及时发现凝血异常，及早干预，降低围术期相关并发症的发生，以减少围术期的用血，改善患者预后。

肾移植患者术后常见的并发症之一是感染，主要包括肺部感染和泌尿系感染等。发生感染的主要原因是术后患者服用免疫抑制剂会使患者自身的免疫力和抵抗力降低。研究结果表明，反复多次输血不利于受者术后伤口的愈合，肿瘤的复发率及术后感染的发生率也增加［10］。谈宜斌等［11］、刘彦妤等［12］、伏媛等［13］的研究结果中肾移植术后医院感染发生率为9.9%～17.1%。本实验结果显示，肾移植患者术后医院感染发生率为4.55%，其中围术期用血患者医院感染发生率为9.68%，明显高于未用血患者（2.53%，P ＜0.05）。据报道，肾移植受者围术期感染的独立危险因素之一是术中用血［14-15］，本研究结果也提示，围术期用血可能是肾移植患者术后发生医院感染的原因之一，临床在肾移植围术期应坚持限制性输血的原则，积极进行抗感染治疗。

近年来，免疫抑制剂在临床上的应用越来越普遍，从而降低了肾移植手术之后免疫排斥反应发生率，但排斥反应仍是肾移植中同种异体移植功能障碍和损失的主要原因［16-17］。本研究中，术后排斥反应总发生率为9.39%，用血组排斥反应发生率（12.90%）与未用血组（8.02%）无统计学差异（P ＞0.05）。本次研究结果显示术后免疫排斥反应与输血无显著相关性，因此，输血是否会引起肾移植患者术后发生dnDSA 及影响移植物存活率的论点有待进一步研究。但有研究报道，当使用大量激素治疗免疫排斥反应时，患者出现消化道出血的风险也随之增加［18］，因此，临床应合理使用激素与免疫抑制剂治疗，并加强围术期的凝血功能监测，减少不必要的输血。

总之，应加强对围术期肾移植患者的贫血状态及凝血功能监测，及时干预治疗，科学合理输血，改善患者预后，同时为临床合理用血提供科学依据。