经导管主动脉瓣置换术治疗单纯主动脉瓣反流的临床疗效分析及经验

张龙岩 华正东 宋丹 郭卉 徐承义 夏峰 刘波 黄维勤 李菁 钟志林 张月 王英 苏晞

2020年一项关于中国老年瓣膜性心脏病的横断面研究中，研究者在国内30个省市、自治区调查了8 929例老年瓣膜性心脏病患者后发现，单纯主动脉瓣反流（pure aortic regurgitation，PAR）的发生率是单纯主动脉瓣狭窄（aortic stenosis，AS）的2倍（10.6%比5.1%）［1］。主动脉瓣反流（ao rtic regu rgitation，AR）在我国瓣膜性心脏病中更为常见。研究还显示PA R的外科主动脉瓣置换术（surgical aortic valve rep lacem ent，SAVR）治疗率随着年龄增加显著降低，60～70岁患者治疗率为69.44%，70～80岁患者为37.1%，80岁以上患者为0。年龄和多种并发症是限制外科手术而采取保守治疗的常见原因，从而导致该患者群体每年10%～20%的病死率。无法接受外科手术干预的患者，往往只能选择保守药物治疗，但死亡风险并未降低。研究表明有症状的慢性重度AR患者在无法行SAVR、接受保守药物治疗后，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅲ/Ⅳ级的患者5年死亡率仍高达72%，NYHA心功能分级Ⅱ级的患者也达到27%［2］。因此临床医师在一部分外科高危AR患者，尤其是老年人，其合并症多、体质虚弱、多器官功能不全、拒绝手术或者不能耐受手术者，尝试经导管主动脉瓣置换术（transcatheter aortic valve rep lacem ent，TAVR）并有较大获益。然而国内获批治疗AR患者的产品仅有经心尖TAVR系统（J-Valve），缺乏明确适应证的经股TAVR系统，国内AR患者的TAVR治疗仍存在巨大缺口［2］。

2020年，美国的一项大样本倾向评分匹配研究表明，TAVR与SAVR相比，治疗PAR的住院死亡率相似（2.7%比3.2%，P=0.49）［3］。与SAVR相比，TAVR治疗AS显示出了良好的中远期结果［4-9］，较好的临床结果促使不少学者及医疗中心已尝试将现有自膨胀式瓣膜系统应用于AR患者，这些临床实践都是治疗AS器械的“超适应证”（off-label）使用［10-11］。因AR患者解剖的特殊性，使得自膨胀式瓣膜系统应用于AR患者相比AS患者更具挑战性，国内外指南并未将经股TAVR作为AR患者的优先推荐，仅建议用于部分外科高危或者禁忌并经过有经验心脏中心严格挑选过的病例。目前关于自膨胀式瓣膜行TAVR用于AR治疗的研究总体数量不大，对于应用自膨胀式瓣膜系统行TAVR治疗AR患者中病例筛选、选瓣策略、操作技巧、术后管理等关键步骤，缺少术式的经验总结及推荐策略。

本研究所在的武汉亚心总医院及武汉亚洲心脏病医院近年来积累了一定数量的PAR患者行TAVR治疗的病例，且手术成功率、器械成功率及整体患者预后良好，现将应用TaurusElite经导管主动脉瓣系统［沛嘉医疗科技（苏州）有限公司］用于PAR患者的数据进行回顾性总结分析，分析适宜TAVR治疗PAR患者的解剖特点、手术策略以及围术期管理经验，为拟开展相关临床实践的中心提供参考。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2022年4月至2023年5月在武汉亚心总医院和武汉亚洲心脏病医院行TAVR的20例PAR患者。纳入标准：（1）PAR患者；（2）年龄≥60岁；（3）符合手术干预指征，症状性中-重度或者重度AR；无症状中-重度或者重度AR但［符合左心室射血分数（left ventricular ejection faction，LVEF）≤55%或左心室舒张末期内径（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDd）＞65 mm或左心室收缩末期内径（lef t ventricu lar end-systolic diameter，LVESD）＞50 mm］；（4）

合适的解剖结构（瓣环周长径＜28 mm）；（5）患者存在不适合传统外科的因素；（6）患者签署知情同意书，并能接受整个随访过程。排除标准：（1）合并AS；（2）主动脉瓣瓣叶及交界钙化；（3）心脏CT测量瓣叶厚度超过2 mm；（4）二叶瓣患者。经武汉亚心总医院及武汉亚洲心脏病医院伦理委员会批准。

1.2 手术过程

术前多学科心脏瓣膜团队充分评估患者病情、制定手术策略，并在杂交手术室进行TAVR。采取全身麻醉气管插管，放置临时起搏器，选取左侧或右侧股动脉作为主路径，6 F猪尾导管沿辅助路径送至无冠窦底进行主动脉根部造影。J形导丝连合猪尾导管跨瓣进入左心室，并进行左心室造影观察左心室流出道及主动脉根部结构。交换超硬导丝，置入已装载Tau rusElite经导管主动脉瓣系统［沛嘉医疗科技（苏州）有限公司］，根据数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）及术中经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）精准定位并置入瓣膜。瓣膜完全释放后，造影结合TEE充分评估瓣膜位置、瓣膜功能及术后AR情况。确定手术成功，撤出系统，闭合入路血管，密切监测患者循环状态。

1.3 基线指标及随访指标

（1）患者基线指标：年龄、性别、既往史、NYHA心功能分级、美国胸外科医师协会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分、基线心脏CT指标；（2）筛选期、术后即刻、出院前及术后1个月的超声心动图指标；（3）TAVR术中情况及术后并发症。

1.4 统计学方法

所有数据基于SAS®9.4及R Studio软件进行分析。统计方法以描述性分析方法为主。符合正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较使用t检验，组内比较使用配对t检验；计数资料以［例（比）］表示，组间比较使用Fisher精确概率法检验。双侧检验水准α设为0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线特征

纳入20例PA R患者，以男性患者为主13例（13/20），平均年龄为（73.5±5.5）岁，平均STS评分为（8.7±3.6）%。NYHA心功能分级Ⅲ级及以上11例（11/20）。CT显示所有AR患者均为三叶瓣，病因均为主动脉退行性变导致的AR。AR程度中-重度及以上20例（20/20），其中重度反流16例（16/20），平均反流分数（53.0±3.4）%。既往史以高血压病10例（10/20）、吸烟史5例（5/20）、心绞痛4例（4/20）为主。术前CT评估显示，20例患者平均瓣环周长径为（24.7±2.2）mm，平均窦管交界处（sinutubu lar junction，STJ）周长径为（33.3±4.5）mm，平均升主动脉周长径为（36.6±4.9）mm（表1）。

2.2 术前评估解剖结构

本研究20例患者主动脉瓣根部各平面的收缩期周长径见图1。从图1中可以看出，绝大多数患者均呈现出“类直筒”的解剖结构（测量瓣环下4 mm到瓣环上4 mm区间），该桶状结构包含一部分瓣环上瓣膜根部和瓣环下流出道结构，这种“类直筒”结构长度越长，有效接触面积越大，瓣膜稳定性越好。本研究20例患者解剖结构的动态稳定性见图2。从图2中可以看出，所有患者在所有平面上的变化率均值均在-10%～10%，这有利于人工瓣膜置入后的稳定性。

图2 20 例患者主动脉瓣根部各平面周长径变化率Figure 2 Rate of change in circum ference diameter of aortic valve root in 20 patients in various planes

2.3 患者TAVR手术情况及术后即刻评价

麻醉方式为全身麻醉，均采用了股动脉手术路径，使用20 F股动脉鞘。所有患者未进行球囊预扩张和（或）后扩张，未借助抓捕器辅助跨瓣。置入的瓣膜包含4个规格型号（AV 23、A 26、AV 29和AV 31），以大型号瓣膜为主要置入类型（AV 29和AV31）17例（17/20），其中16例使用了回收功能重新定位释放。术后残余AR程度微量以上0例，瓣中瓣1例，3例因出现传导阻滞植入起搏器。手术成功20例（20/20），单一瓣膜器械成功19例（19/20，表2）。

表2 20 例患者TAVR 手术情况及术后即刻评价［例（比）］Table2 Patient's TAVR procedure and immediate postoperative evaluation［cases（ratio）］

2.4 超声心动图及临床随访结果

随访结果显示,术后30 d LV E F值较术前有所增加，但是差异无统计学意义（P＞0.05）；但LVEDd、LVESD较术前显著降低，差异均有统计学意义（均P＜0.001），心室腔大小改善明显（表3）。TAVR术后患者AR量明显减少，中-重度AR患者比例明显降低，NYHA心功能分级Ⅲ/Ⅳ级患者比例明显降低，差异均有统计学意义（均P＜0.05，图3）。

图3 患者术后NYHA 心功能分级与反流程度变化Figure 3 Changes in NYHA functional classif ication and degree of regurgitation in patients after surgery

表3 20例TAVR术后30d超声心动图指标随访结果（）Table3 Follow-up results of ultrasound indicators30 days afterTAVR（）

表3 20例TAVR术后30d超声心动图指标随访结果（）Table3 Follow-up results of ultrasound indicators30 days afterTAVR（）

注：a，筛选期与术后30 d 的对比，统计方法使用配对t 检验或W ilcoxon 符号秩和检验；TAVR，经导管主动脉瓣置换术。

超声指标 筛选期 术后即刻 出院前 术后30 d P 值a左心室射血分数（%） 48.3±8.7 45.0±5.9 48.3±5.8 50.5±4.7 0.188左心室舒张末期内径（mm） 58.6±5.4 55.7±5.2 54.5±5.3 52.9±5.4 ＜0.001左心室收缩末期内径（mm） 44.5±6.3 42.2±6.5 40.5±5.6 38.8±5.1 ＜0.001

2.5 术后30 d重要临床指标

20例患者术后30 d随访率100%，无患者死亡、致残性脑卒中、新发心肌梗死发生。术后30 d内永久性起搏器植入3例（3/20）；2例（2/20）轻度瓣周漏，未出现轻度以上瓣周漏；瓣中瓣1例（1/20）。术后30 d随访，无需要外科手术或者再次手术干预的并发症。

3 讨论

在目前国内外将自膨胀式瓣膜应用于PAR患者治疗较少的背景下，本中心应用TaurusElite经导管主动脉瓣系统实施了20例PAR患者的经股TAVR，且术后即刻及早期疗效较好。在国内外研究的基础上，对PAR患者的经股TAVR总结了一定的经验，以期为其他临床中心提供参考。

3.1 术前评估

术前评估是进行TAVR非常重要的一环，是整个瓣膜介入治疗过程的基础，而对于PAR患者的评估和选择会更加严格。较AS患者，PAR患者TAVR的难点在于缺少钙化，多数结构偏大，意味着有效锚定力的不足。所以在没有专用器械大规模应用于临床之前，严格的病例筛选、术前评估极为重要。对于PAR患者，总结了以下可以提高人工瓣膜置入成功率的解剖特点。

（1）基准平面要求：瓣环周长径尽量不超过28 mm，周长不超过88 mm。瓣环是评价锚定是否稳定的基准平面，需要对这个区域的大小做相对严格的要求。基于目前自膨胀式瓣膜最大设计尺寸和Oversize率（无统一标准，本中心倾向＞20%）要求以及疾病病理生理学考量，同时考虑到测量误差，瓣环周长径不超过28 mm是一个比较好的截断值［12］。主动脉根部的解剖结构见图4。

图4 主动脉根部三维结构Figure 4 Three-dimensional structure of the aortic root

（2）主要锚定区：瓣环、瓣上及瓣下的整体直筒结构。瓣环结构应该是主要锚定区的一部分；流出道形状尽量保证直筒型或稍收口型；临近瓣环的瓣间三角区域、主动脉瓣环纤维骨架结构、主动脉壁和心室肌多层组织重叠区，上述区域结构较坚实，随心动周期变化较小，因此可提供较稳定的力学依靠。本中心定义瓣上及流出道周长径与瓣环周长径之比应在95%～105%为直筒结构［13］。主动脉瓣间三角解剖及影像见图5。

图5 主动脉瓣间三角解剖及影像Figure 5 Anatomy and imaging of the interleaf let triangle

（3）次要锚定区：S T J 和升主动脉是重要的辅助锚定区域，尺寸小无扩张的解剖结构更合适，内收型ST J（ST J＜33 m m，高度＞12 mm）、升主动脉不宽，如果升主动脉直径超过STJ一定数量（如＞4 mm），对于提供辅助锚定更有帮助［14］。主动脉根部解剖及测量见图6。

图6 主动脉根部解剖及测量Figure 6 Anatomy and measurement schematic diagram of the aortic root

3.2 选瓣策略

基于PAR患者的解剖特点，相比于AS患者，PAR患者通常需要更大的Oversize率（＞20%）来适应PAR患者无钙化、限制结构少且解剖变异性大、通常合并有升主动脉扩张等特点。考虑PAR患者及TaurusElite经导管主动脉瓣系统的设计特点，本中心20例患者的选瓣策略见表4。

表4 瓣膜型号推荐表Table4 Table of recommended valve sizes

3.3 术中操作

相较于AS患者，PAR患者的术中操作既有同其类似的操作步骤，也有不同于AS患者的一些原则和技巧，可显著提高手术成功率。（1）术中造影识别：左心室造影确定真实窦底位置，流出道台阶样结构等，可予以DSA下深度识别；（2）术中TEE监测：确定瓣环位置、瓣架底边位置、瓣膜置入深度、瓣膜锚定状态；（3）同轴性调整：配合导丝或输送器操作优化系统同轴性；（4）起搏策略：1∶1起搏和逐级起搏保证血压的平稳升降和血压达标；（5）工作位评估着陆区：遵循CALM原则（TaurusElite瓣膜可回收位评估原则包括2个正交体位评估置入深度、确认瓣膜形态、同轴性、冠状动脉灌注情况等），确保瓣膜置入的可靠性；（6）最终释放：可在起搏下进行无张力缓慢释放。需特别强调在输送系统撤出时避免对已释放瓣膜的牵拉。

3.4 术后治疗

PAR患者的术后管理同样是TAVR重要一环，对于患者平稳度过围术期、减少并发症的发生有重要作用。比如麻醉方面早期苏醒和拔除气管插管，术后监测做好容量管理和监护，早期识别并发症的发生并及时处理。

3.5 瓣膜稳定性

瓣膜稳定性对于PAR患者的TAVR治疗非常重要。瓣膜稳定性的内涵既包括了瓣膜产品设计特点对稳定性的影响，也包含了患者解剖结构对稳定性的影响。列出了一些在PAR患者行TAVR术前应考虑的关键点。

（1）瓣膜产品设计特点对稳定性的影响。①人工瓣膜外裙边设计：可增加人工瓣膜与解剖结构的接触面积，增大摩擦力；②人工瓣膜释放过程中及释放后应形成具有“类直筒”结构（简单理解为瓣膜底部具有一定压缩比）：可将瓣架形变压力尽可能多地转变为增加稳定性的摩擦力，减少长轴方向向上或向下的有害分力。

（2）解剖结构对稳定性的影响。①解剖结构的静态稳定性：患者的解剖结构应尽量满足术前评估中对基准平面、主要锚定区、次要锚定区及辅助锚定区的要求。特别强调的是，“类直筒”的解剖结构可避免人工瓣膜非常规形态的出现，增加金属支架稳定性。本研究结果也初步验证了这一观点。②解剖结构的动态稳定性：应在术前仔细评估解剖结构的动态稳定性。本研究中用患者主动脉瓣根部各平面周长径随心动周期而改变的变化率［变化率=（舒张期周长径-收缩期周长径）/收缩期周长径］来代表患者解剖结构的动态稳定性。

随着TAVR治疗AS患者良好疗效的不断证实，指南已将TAVR的适应证从外科禁忌和外科高危AS患者向外科中低危AS患者扩展。但对于经股TAVR治疗AR患者，国内外指南对此相当谨慎，AR患者特殊的病理生理特点和特殊解剖及专用器械的缺乏限制了经股TAVR这一术式在AR患者中的应用与推广，指南也仅建议在手术经验丰富的医疗中心可行经股TAVR手术治疗AR患者。近年来，除了一些专用于AR患者的新型器械出现外（例如经心尖路径的J-valve瓣膜，经股路径的JenaValve瓣膜），国内外研究者也致力于现有TAVR器械“超适应证”治疗AR患者的横向拓宽，但对于患者筛选、术中操作、术后治疗等关键步骤，国内外还未达成共识。

本研究为回顾性临床研究，目的在于探究经股TAVR治疗PAR患者的安全性与有效性，总结患者评估及手术经验。在本研究中，20例患者术后30 d的初步结果良好，手术成功20例（20/20），单一瓣膜器械成功19例（19/20），瓣中瓣仅1例，永久性起搏器植入3例（3/20），术后无轻度以上残余反流，无术后30 d死亡、致残性脑卒中、心肌梗死、再手术，超声心动图随访结果显示LVEDd和NYHA心功能分级明显改善，相比其他同类研究疗效明显。

本研究中心在开展TAV R 治疗PA R患者术式后，使用不同器械积累了数十例PAR患者经股TAVR治疗的经验，总结出从患者选择到手术操作、术后管理的标准化流程。在患者术前评估时，考虑到PAR患者缺乏钙化，解剖结构一般较大，往往缺乏足够有效的锚定区域和锚定力，通过“基准平面+主要锚定区+次要锚定区”的评估策略可以明显提高手术成功率；在选瓣策略上，本研究中瓣膜尺寸选择遵循了一致性的瓣膜型号推荐表，以供其他人员参考；在术中操作及术后治疗方面，也总结了本中心的经验。

本研究发现，瓣膜稳定性不光由瓣膜产品的实际设计决定，也与患者解剖结构息息相关。除了“基准平面+主要锚定区+次要锚定区”这种呈现瓣膜结构静态稳定的因素外，瓣膜结构的动态稳定性也不容忽视。以主动脉瓣根部各平面周长径随心动周期的变化幅度来衡量患者主动脉瓣根部解剖结构的动态稳定，并在本研究中初步验证了这一观点，后期将增加样本量进一步验证。

另外，除本研究中纳入的20例PAR患者外，从实际临床工作研究中发现：非PAR患者在合并特殊解剖结构（瓣叶增厚、融合或钙化、左心室流出道台阶结构）时，可以增加整体瓣架锚定力，提高瓣膜置入成功率，国内外的一些文献和报道也发表了类似的观点［15］。

本研究为回顾性研究，纳入的患者只有20例，样本量较小，随访时间较短，得到的临床经验和结果在进行推广使用时具有一定的局限性，还需要多中心大样本的长期随访临床研究进一步验证。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突