药学门诊高血压患者药物治疗管理服务体会

司继刚,赵 群,段 磊,杨立莉

0 引言

药学门诊又称药物治疗管理(Medication therapy management,MTM)门诊,是由药师主导,通过为患者提供用药教育和咨询等服务,并借助现代化的药学监护技术,促进患者安全、有效地执行药物治疗方案和监测计划,提高药物治疗效果的一种医疗服务模式,是医院药学服务的重要组成部分[1]。高血压是城乡居民因心血管疾病死亡最重要的危险因素,发病率高、致残率高、致死率高,同时,高血压患者具有知晓率低、治疗率低和控制率低的特点。高血压患者的合理用药管理对控制血压尤为重要[2]。现结合我院药学门诊接诊的高血压患者,探讨药师开展慢病药学门诊的工作模式和思路,评价开展药学门诊的意义,为医院规范开设慢病药学门诊提供参考。

1 药学门诊的设立

淄博市中心医院药学门诊开诊于2020年6月1日,以高血压和糖尿病患者为主要服务人群。药学部制定了慢病患者接诊服务流程(图1),药师通过药学问诊、用药评估、方案调整、用药宣教和药学随访等一系列专业化药学服务,为高血压和糖尿病等慢病患者提供MTM服务,建立患者MTM档案,实现慢病患者的综合管理。

图1 慢病患者接诊服务流程

2 高血压患者药物治疗管理基本情况

统计分析我院自药学门诊开诊以来提供持续MTM服务的73例患者资料,合计服务487次,人均服务6.67次。服务次数最少的患者4次,最多的15次。MTM服务以药学门诊现场服务为主,共362次(74.33%),其次为电话、微信随访服务,共125次(25.67%)。随访时间最长为68周,最短为7周,平均为17周。其中,男41例(56.16%),平均年龄54.16岁;女32例(43.84%),平均年龄61.08岁。

高血压患者常见并发症包括冠心病、心力衰竭、糖尿病、肾脏疾病、脑卒中、外周血管病变等。依据《中国高血压防治指南(2018年修订版)》[3]、《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》[4]、《中国血脂管理指南(2023)》[5]和《中国慢性肾脏病患者高血压管理指南(2023年版)》[6]等文献资料,统计接诊高血压患者的心血管危险因素、靶器官损害及临床并发症等具体情况。73例患者中,无并发症的单纯高血压患者21例,合并有1种并发症的患者30例,合并有2种并发症的患者17例,合并3种及以上并发症的患者5例。其中,合并糖尿病的患者最多,共24例(32.88%)。药师对每例患者进行动脉粥样硬化性心血管疾病(Atherosclerotic cardiovascular disease,ASCVD)风险分层,分为低危、中危、高危和极高危4个层次。73例高血压患者ASCVD风险分层为高危的最多,占41.10%,其次为极高危的患者,占30.14%,低危患者最少,占6.85%。见表1。

表1 73例高血压患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)风险分层

根据患者的ASCVD风险分层和具体病情,药师为每例患者提供个体化的MTM服务,药师定期对每例患者的ASCVD危险指标改善情况进行统计分析,以高血压患者的血压(Blood pressure,BP)、心率(Heart rate,HR)(本文所指心率为静息心率)、低密度脂蛋白胆固醇(Low-density lipoprotein cholestrol,LDL-C)、尿酸(Uric acid,UA)和同型半胱氨酸水平(Homocysteine,HCY)等5项ASCVD危险指标作为MTM服务质量的干预指标进行统计,设定高血压患者ASCVD危险因素管理目标值(见表2)。结合患者具体的疾病状态,设定相应个体化的干预目标值,高血压合并糖尿病患者,HR目标值<70次/min;高血压合并冠心病患者,HR目标值为55～60次/min;高血压合并肾病的患者,24 h尿白蛋白≥30 mg时,BP目标值<130/80 mmHg。高血压合并痛风患者,UA目标值<300 μmol/L。对于年龄超过80岁的老年患者,血压目标值原则上<140/90 mmHg,如患者耐受,BP目标值<130/80 mmHg,尤其是高血压合并糖尿病的患者,严格的血压控制可有效延缓并发症的发生发展。

表2 高血压患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险因素管理目标值

BP和HR评估周期一般为2～4周,LDL-C、UA和HCY评估周期为4～6周。73例高血压患者经过药学门诊MTM服务,与服务前相比,服务后患者的ASCVD危险指标控制达标率明显提升,其中血压达标率由38.36%上升至90.41%。见表3。

表3 73例患者药物治疗管理(MTM)服务前后动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险指标控制达标率

3 药物治疗管理病例

3.1 病例1:高血压综合管理病例

3.1.1 病例基本情况 患者,男,59岁,体重指数(Body mass index,BMI)29.4 kg/m2,原发性高血压病史8年,3年来一直服用硝苯地平控释片,每次30 mg,1次/d,血压控制可。2022年9月26日,患者血压难以控制,于心血管科就诊。24 h动态血压监测显示,清晨服用硝苯地平控释片后,白天血压基本控制在140/90 mmHg,心率约为90次/min;夜间血压下降幅度较小(<10%);次日晨起血压明显升高,血压约为160/100 mmHg,表现为典型的清晨高血压。患者夜间睡眠欠佳,晨起伴有头痛、头胀等不适症状。血生化指标:LDL-C 4.17 mmol/L,空腹血糖(Fasting plasma glucose,FPG)5.59 mmol/L,UA 522 μmol/L,HCY 21.7 μmol/L。患者心功能和肝肾功能正常。医师推荐患者到药学门诊。

在药学门诊,药师分析该高血压患者的心率、血脂、尿酸和同型半胱氨酸等指标异常,且体重超重(BMI>28 kg/m2)。药师针对患者的ASCVD危险因素,与心血管医师协商讨论后调整患者用药方案,嘱患者在继续服用硝苯地平控释片的基础上,先后加用厄贝沙坦、比索洛尔、瑞舒伐他汀、非布司他、叶酸和依折麦布等药物(见表4),药师定期随访患者,评价药物治疗效果。在MTM服务的同时,药师加强患者的生活管理,嘱其低盐低脂饮食,适当运动,减轻体重。2个月后随访,患者清晨高血压得以控制,全天血压基本控制在130/80 mmHg以内,HR 67次/min,生化指标:LDL-C 1.68 mmol/L,UA 342 μmol/L,HCY 8.97 μmol/L。

表4 高血压患者药物治疗方案

3.1.2 MTM分析 我国高血压人群中,80%～90%患者伴有1种或多种ASCVD危险因素,单纯降压治疗对降低ASCVD的致残率及致死率作用较为有限[7]。高血压患者往往存在治疗误区,认为高血压只要将过高的血压水平降至正常即可,即普遍不了解高血压需要进行ASCVD危险因素的综合管理,即在降压治疗的同时,需要加强心率、血脂、血糖、血尿酸、血同型半胱氨酸、生活习惯、体重等管理。该患者清晨高血压,合并有心率过快、高脂血症、高尿酸血症和高同型半胱氨酸血症,且体重超重,其ASCVD风险分层为高危,需要进行综合管理。药师嘱患者每晚睡前加用厄贝沙坦片,以控制清晨高血压,进而降低靶器官损害[8]。

循证医学证据显示,心率升高是冠心病患者心血管事件和死亡的独立危险因素,心率每增加10 次/min,导致主要心血管事件增加8%。控制冠心病患者的心率,可以明显降低患者心血管事件的发生率[9-10]。β1受体阻滞剂通过抑制心脏β1受体,减慢心率、减弱心肌收缩力、降低血压以减少心肌耗氧量,还可通过延长舒张期以增加缺血心肌灌注,是冠心病患者常用的治疗药物。该患者加用比索洛尔片控制心率和血压,静息心率目标值为80次/min以下,以有效降低ASCVD风险[11]。

高血压患者动脉内膜容易受到损伤,血液中脂质成分(主要是LDL-C)易在动脉内膜损伤处形成动脉粥样硬化斑块,促进ASCVD的发生发展。因此,高血压患者需要严格控制LDL-C水平。药师建议该患者加用调脂药物瑞舒伐他汀片,降低胆固醇水平。LDL-C目标值为1.8 mmol/L以下,才能有效降低其动脉粥样硬化风险[12]。患者服用瑞舒伐他汀5周后,血脂未达标。药师加用肠道胆固醇吸收抑制剂依折麦布[13],联合用药5周后,患者LDL-C值降至1.68 mmol/L。

近年来,高尿酸血症作为独立的心血管危险因素受到关注。高尿酸可激活RAS系统,降低内皮型一氧化氮(eNO)水平,促进动脉粥样硬化的发生发展。2018年欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲高血压学会(ESH)联合制定的高血压管理指南首次将高尿酸血症作为独立的ASCVD危险因素列入指南中[14]。非布司他为高选择性的黄嘌呤氧化酶抑制剂,通过抑制尿酸合成而降低血清尿酸浓度,合并有高血压等ASCVD危险因素的高尿酸血症患者,血尿酸水平应长期控制在360 μmol/L以下,ASCVD风险才能降低[15-16]。

高同型半胱氨酸血症患者更易发生动脉粥样硬化,是引发脑卒中的独立危险因素。伴有高同型半胱氨酸血症的高血压患者,ASCVD风险明显增高。患者每日早餐后服用叶酸片,以降低血HCY目标值至10 μmol/L以下,进而降低心梗和脑卒中风险[17](表5)。

表5 药物治疗管理(MTM)服务前后患者动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)危险指标改善情况

药师为患者详细介绍了用药方案调整的原因和理由,介绍每一种药物的特点和使用注意事项,认真解答患者的问题和困惑,直到患者满意为止,患者严格按照药师的意见服用药物,取得了良好的治疗效果。

3.2 病例2 高血压合并左心室肥厚降压药选择

3.2.1 病例基本情况 患者,女,66岁,高血压病史约15年,近6年来一直服用吲达帕胺片控制血压,每次2.5 mg,1次/d。2023年1月9日,因血压控制不佳来药学门诊咨询,查体:血压超过150/100 mmHg。药师查阅患者的查体报告单,肝肾功能正常,患者心脏彩超显示:左心室质量指数(Left ventricular mass index,LVMI)为129 g/m2,临床诊断为高血压合并左心室肥厚(Left ventricular hypertrophy,LVH)。一般认为,LVH为长期高血压引起心脏损害所致,药师嘱患者停用吲达帕胺片,改服缬沙坦片,每次80 mg,1次/d,定期测量血压。2周后随访,患者血压仍控制不佳,血压仍然超过150/100 mmHg。药师调整用药为缬沙坦氨氯地平片(80 mg/5 mg/片),每日1片,4周后患者血压控制在130/80 mmHg左右。在之后的随访中,患者血压稳定。

3.2.2 MTM分析 LVH主要表现为心室壁增厚、心肌重量增加和心肌重塑。高血压是导致LVH的最重要原因。研究显示,42.7%的高血压患者伴有LVH。高血压和LVH都是ASCVD的独立危险因素,LVH显著增加高血压患者的冠状动脉粥样硬化性心脏病、心力衰竭、卒中和死亡风险[18]。在临床常用的一线降压药物中,血管紧张素受体阻滞剂(ARB)逆转LVH的作用最强,其次为钙通道阻滞剂(CCB)和血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)。因此,高血压合并LVH患者优先推荐ARB,必要时联合使用CCB,仍控制不佳者可加用β受体阻滞剂和利尿剂[19]。高血压合并LVH患者的降压目标为血压<140/90 mmHg,能耐受者血压<130/80 mmHg。药师向患者详细介绍了换药的原因以及血压控制目标,患者按时规律用药,依从性好,血压控制良好。

3.3 病例3 药物相互作用致低血压

3.3.1 病例基本情况 患者,男,52岁,患有原发性高血压,2年前开始服用贝尼地平片,每次4 mg,1次/d,血压约130/95 mmHg,心率约70次/min。2022年3月14日,患者因灰指甲到本院皮肤科就诊,医师开具处方:抗真菌药物伊曲康唑胶囊每次服用0.2 g,2次/d。伊曲康唑胶囊用药至第4天,患者开始出现头晕、心慌不适等症状,再次到皮肤科就诊,测血压85/55 mmHg,心率106次/min,皮肤科医师推测患者低血压可能与同时服用贝尼地平有关,建议患者到药学门诊就诊。

药师详细了解患者的用药情况,告知伊曲康唑可增强贝尼地平的降压效应,导致患者出现低血压反应。由于患者在服用贝尼地平期间血压控制未完全达标,嘱患者停用贝尼地平片,继续服用伊曲康唑胶囊治疗灰指甲,待血压恢复至正常后,换用厄贝沙坦片治疗,每次150 mg,1次/d。药师及时随访该患者的病情和用药情况,患者换用厄贝沙坦4周后,血压稳定在130/80 mmHg左右,并且顺利完成抗真菌疗程。

3.3.2 MTM分析 贝尼地平经肝脏CYP3A4酶代谢,伊曲康唑为强效的CYP3A4酶抑制剂,可抑制贝尼地平代谢,升高贝尼地平血药浓度,从而增强其降压效果,导致患者出现低血压反应[20]。药师换用了与伊曲康唑无不良相互作用的血管紧张素受体阻滞剂厄贝沙坦,换药后患者血压控制更为稳定,灰指甲得到了有效治疗。临床上应关注因药物相互作用而导致的疗效下降或不良反应增加。对于贝尼地平,除了避免与强效肝药酶抑制剂合用外,还应避免与肝药酶诱导剂(如利福平等)联合使用。有研究表明,利福平可大幅度降低贝尼地平血药浓度,进而导致贝尼地平降压效应减弱[21]。

4 讨论

高血压专科药学门诊对于出诊药师有一定的专业要求,本院要求由高级职称药师和心血管专业临床药师坐诊。药师不但需要掌握各种降压药物的药动学特点、适应人群、注意事项以及不良反应等,还需要具有一定的临床医学专业知识,熟知高血压及相关疾病的诊疗规范、临床指南、专家共识,及时学习最新的诊疗进展和文献资料。药师需要具有良好的药患沟通能力和责任心,在药物治疗管理实践中不断学习,持续提升药物治疗管理服务能力。

在药学门诊就诊的患者中,一部分患者是由医师或者其他患者推荐至药学门诊的。很多高血压患者ASCVD危险因素控制不理想,其重要的原因是患者缺乏药物治疗学知识、用药监护意识不强、治疗依从性差、随意更换药物等。

2021年10月,国家卫生健康委发布了《药学门诊服务规范》[22],这是医院药学门诊为患者提供MTM服务的指导性规范,有望推动药学部门合理用药服务工作质量的提升。药师通过为患者提供MTM服务,可以在提高患者用药安全性、有效性、经济性和依从性方面发挥重要作用[23]。

MTM服务是药师服务患者的工作新模式。开设药学门诊后,药师与临床医师建立良好的沟通合作机制。对于高血压等慢性病患者的门诊管理,临床医师的工作重点为临床诊断和初始方案制定;药师重点加强高血压患者的用药宣教、用药疗效评估和依从性管理;对于患者治疗方案的调整,药师与临床医师进行讨论协商。在MTM服务过程中,药师向患者说明药物的药理作用特点、用法、用量、注意事项以及可能的不良反应,细致地回答患者的问题,赢得了患者的信任。药师定期做好患者随访,让患者成为“自我治疗的管理者”,有效保证了用药依从性和临床治疗效果。